冠心病介入基础知识.ppt

1、冠心病介入治疗冠心病介入治疗黄榕翀黄榕翀常用诊断导管常用诊断导管pci器械选择常规器械选择常规基本器械基本器械导引导管（导引导管（guiding catheter）导引导丝（导引导丝（guiding wire）球囊（球囊（balloon）支架（支架（stent）导引导管导引导管性能参数：支持力、内径大小、扭控性及抗折性（安全性）。性能参数：支持力、内径大小、扭控性及抗折性（安全性）。导引导管按照功能分为四段：超软的导引导管按照功能分为四段：超软的x线可视头端（安全区）、线可视头端（安全区）、柔软的同轴段（柔软区、传送区）、中等硬度的抗折段（支撑区）柔软的同轴段（柔软区、传送区）、中等硬度的抗折

2、段（支撑区）及牢固的扭控段（扭控区、推送区）。及牢固的扭控段（扭控区、推送区）。 导引导管按照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决导引导管按照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是1216根钢丝编制结构，钢丝的编制方式不同，决定了导引导管的支根钢丝编制结构，钢丝的编制方式不同，决定了导引导管的支持力大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙持力大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙ptfe涂层，以减少涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成。导丝、球囊、支架与导引

3、导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成。 导引导管选择导引导管选择导引导管与冠脉开口的同轴性导引导管与冠脉开口的同轴性支持力支持力冠脉内压力（内径大小、侧孔）冠脉内压力（内径大小、侧孔）前降支：对于大多数起源正常的前降支：对于大多数起源正常的lad病变选择病变选择jl4.0导导引导管可满足手术要求；如果左主干开口较高或主动引导管可满足手术要求；如果左主干开口较高或主动脉根部较小，可选择小一号的脉根部较小，可选择小一号的jl导引导管；如果左主导引导管；如果左主干较短，短头的导引导管可提供更好的同轴性选择；干较短，短头的导引导管可提供更好的同轴性选择；对于闭塞病变、扭曲钙化病变等需要强支持力的情况对于闭

4、塞病变、扭曲钙化病变等需要强支持力的情况下，下，amplatz、ebu、xb等导引导管可提供较强的被等导引导管可提供较强的被动支持力。动支持力。回旋支：因回旋支：因lcx血管与左主干的成角关系，往往造成血管与左主干的成角关系，往往造成jl导引导管与导引导管与lcx的同轴性不佳，而一旦进入左主干，的同轴性不佳，而一旦进入左主干，轻柔的顺时针旋转轻柔的顺时针旋转jl导引导管可以获得稳定的同轴向导引导管可以获得稳定的同轴向插入；当主动脉根部扩张或插入；当主动脉根部扩张或jl4.0导引导管头部指向前导引导管头部指向前方时，选择方时，选择jl5.0是可行的；对于成锐角或开口位置较是可行的；对于成锐角或开

5、口位置较靠下的旋支可以考虑使用靠下的旋支可以考虑使用amplatz left导引导管。导引导管。右冠脉：右冠脉：rca解剖变异较大，而且解剖变异较大，而且rca开口病变多见，开口病变多见，如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择导引导管应更加慎重。对于水平方向的择导引导管应更加慎重。对于水平方向的rca及大部及大部分近端病变，分近端病变，jr4.0就能满足；当开口朝上呈牧羊钩就能满足；当开口朝上呈牧羊钩状，状，jr的管尖与的管尖与rca开口不能同轴，导丝和球囊或是开口不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，更换受阻或是根本不能

6、通过钩状近端，更换amplatz或或hockey-stick会更好。会更好。 冠脉起源异常：冠脉起源异常：lca开口起源于开口起源于rca或右冠窦是最常见的冠脉畸或右冠窦是最常见的冠脉畸形，选用形，选用jr、amplatz常常获得成功；常常获得成功；rca起源于左冠窦，可选起源于左冠窦，可选用用amplatz left；如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复；如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影图像，有助于发现冠操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影图像，有助于发现冠脉开口；目前对起源于左窦前壁或无窦的冠脉畸形尚无适当的导脉开口；目前对起源于左窦前壁

7、或无窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管选择；术中遇到这种情况，可将导引导管放到冠脉开口附引导管选择；术中遇到这种情况，可将导引导管放到冠脉开口附近，先尝试将导引导丝放置冠脉内，再进入球囊或直接调整导引近，先尝试将导引导丝放置冠脉内，再进入球囊或直接调整导引导管，可将导引导管放置入冠脉开口，但这种操作对术者的要求导管，可将导引导管放置入冠脉开口，但这种操作对术者的要求较高，因为在进入冠脉开口以前，导丝的尖端可因多次接触主动较高，因为在进入冠脉开口以前，导丝的尖端可因多次接触主动脉壁而损坏。脉壁而损坏。移植血管桥：移植血管桥：rca静脉桥往往起源于主动脉根部上方静脉桥往往起源于主动脉根部上方23cm的

8、前壁，开口多向下，用多用途或的前壁，开口多向下，用多用途或amplatz导引导管可到达；导引导管可到达；lad和和lcx的静脉桥往往起源于的静脉桥往往起源于rca静脉桥的上侧方，可用静脉桥的上侧方，可用jr4.0、left coronary bypass、hockey-stick或或amplatz导引导管；内乳导引导管；内乳动脉开口如无明显成角，可用动脉开口如无明显成角，可用jr4.0导引导管，如开导引导管，如开口明显成角则应用专用的内乳动脉导管。口明显成角则应用专用的内乳动脉导管。需要更大的支持力情况时：一般直径越大的导引导管需要更大的支持力情况时：一般直径越大的导引导管以及头端为特殊形态的

9、导引导管（如以及头端为特殊形态的导引导管（如amplatz、xb、ebu等）可以提供更好的被动支持力；而通过操作者等）可以提供更好的被动支持力；而通过操作者的手法进行深插导引导管可以获得更大的主动支持力，的手法进行深插导引导管可以获得更大的主动支持力，往往选择直径较细的导引导管（如往往选择直径较细的导引导管（如6f），此时应注意），此时应注意血管走行、直径、导引导管的形状（如短头、改良等）血管走行、直径、导引导管的形状（如短头、改良等）和直径。和直径。介入器械外径较大、多套介入器械同时操作时：介入器械外径较大、多套介入器械同时操作时：例如旋磨技术、例如旋磨技术、kissing balloon/

10、stent技术技术等，往往需要内径较大的导引导管，如等，往往需要内径较大的导引导管，如7f、8f等。等。左主干或左主干或rca开口病变：对于狭窄较轻的开口开口病变：对于狭窄较轻的开口病变，病变，6f的导引导管一般不会影响血流，但对的导引导管一般不会影响血流，但对于开口病变较重的情况下，可选择带有侧孔的于开口病变较重的情况下，可选择带有侧孔的导引导管，同时可在导引导管离开冠脉开口的导引导管，同时可在导引导管离开冠脉开口的情况下，情况下，“悬空悬空”进入导引导丝，减少堵塞冠进入导引导丝，减少堵塞冠脉开口的时间。脉开口的时间。导引导导引导丝丝ptca导丝导丝交换导丝交换导丝导引导丝导引导丝 导引导丝

11、的结构决定了其性能参数：调节能力、柔软导引导丝的结构决定了其性能参数：调节能力、柔软性、推送力、支持力。性、推送力、支持力。导引导丝大致可分为三个部分：柔软尖端，根据其设导引导丝大致可分为三个部分：柔软尖端，根据其设计不同可分为计不同可分为soft floppy tip、soft core to tip以及以及polymer tip with ice coating，决定了导丝的调节，决定了导丝的调节能力、通过病变的能力及尖端柔软性；连接尖端与轴能力、通过病变的能力及尖端柔软性；连接尖端与轴心杆的中间段（心杆的中间段（solder joint），此处的结构特点决），此处的结构特点决定了导丝的支

12、持力，同时中间段与两端的连接方式决定了导丝的支持力，同时中间段与两端的连接方式决定了导丝的综合性能；近端推送段的设计决定了导丝定了导丝的综合性能；近端推送段的设计决定了导丝的推送性能。的推送性能。导引导丝的选择导引导丝的选择对于简单病变以及血栓性病变，建议选用对于简单病变以及血栓性病变，建议选用如如bmw、atw、stablizer supersoft等通用型导引导丝，尤等通用型导引导丝，尤其对于血栓性病变（如其对于血栓性病变（如ami）应避免使用带有亲水涂）应避免使用带有亲水涂层的超滑导丝，如层的超滑导丝，如pt系列导引导丝，应选用系列导引导丝，应选用floppy或或soft导丝，因为引起闭

13、塞的血栓病变很软，比较容易导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成，导致手术失败。造成夹层的形成，导致手术失败。对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变，建议选对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变，建议选用用choice pt导引导丝，该导丝尖端为超滑尼导引导丝，该导丝尖端为超滑尼龙头，通过力好，适合钙化、长扭曲病变。龙头，通过力好，适合钙化、长扭曲病变。对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变，对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变， 还可还可以选择以选择runthrough导引导丝导引导丝 对于对于cto病变

14、闭塞段合并扭曲、钙化时，建议病变闭塞段合并扭曲、钙化时，建议选用选用whisper、pt intermediate等导引导丝，等导引导丝，该两种导丝均为亲水涂层导丝，尖端很软，具该两种导丝均为亲水涂层导丝，尖端很软，具有很强的通过病变的能力，而前者的支持力较有很强的通过病变的能力，而前者的支持力较后者为强。后者为强。对于对于cto病变闭塞段前有边支血管、闭塞段较病变闭塞段前有边支血管、闭塞段较短且闭塞段无严重扭曲时，建议选用短且闭塞段无严重扭曲时，建议选用cross it导引导丝，该导丝尖端的独特设计使得其具有导引导丝，该导丝尖端的独特设计使得其具有较强的操纵性，导丝不易进入边支，且进入假较强

15、的操纵性，导丝不易进入边支，且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于whisper、pt intermediate等导引导丝一旦等导引导丝一旦进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低。进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低。对于短、硬的对于短、硬的cto病变，建议选用病变，建议选用shnobi, crosswire nt, pilot 150等导引导丝，此等导引导丝，此类导丝又硬又滑，表面有亲水涂层，通过闭塞类导丝又硬又滑，表面有亲水涂层，通过闭塞病变非常轻松，但很容易刺穿血管壁，因其尖病变非常轻松，但很容易刺穿血管壁，因其尖端硬操纵性差，不宜用于长闭塞及

16、扭曲病变，端硬操纵性差，不宜用于长闭塞及扭曲病变，很难保证其尖端始终走行于真腔内。该导丝推很难保证其尖端始终走行于真腔内。该导丝推送经过闭塞病变时不宜旋转，只需直接推送，送经过闭塞病变时不宜旋转，只需直接推送，如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔，则手术如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔，则手术成功。成功。球囊结构球囊结构整体交换型整体交换型(over the wire):结构结构:导管尖导管尖端端(导管远端导管远端) ,球囊球囊,推送杆推送杆(导管近端导管近端)； 快速交换型快速交换型(monorail):结构结构:导管尖端，导管尖端，球囊，推送杆，球囊与推送杆的连接段。球囊，推送杆，球囊与推送杆

17、的连接段。 球囊尖端球囊尖端尖端通过外径小尖端通过外径小:取决于外形取决于外形(由直头由直头-园弧园弧-锥形的改进锥形的改进),材料材料,长软头利于长软头利于引导球囊通过扭曲血管引导球囊通过扭曲血管,短硬头利于通过短硬头利于通过严重狭窄病变严重狭窄病变. 尖端与球囊的连接方式的改进尖端与球囊的连接方式的改进:即由高性即由高性能胶水能胶水-热焊接热焊接-激光焊接的改进激光焊接的改进,直接改善了球囊力的传导及通过性直接改善了球囊力的传导及通过性.球囊球囊球囊材料决定其柔韧性球囊材料决定其柔韧性、回卷性及通过病变的回卷性及通过病变的性能性能,材料有尼龙材料有尼龙、特殊的聚乙烯特殊的聚乙烯，厚度超薄厚

18、度超薄且顺应性低且顺应性低、耐高压耐高压、低顺应性可防止球囊两低顺应性可防止球囊两端过度膨胀端过度膨胀(dog bone)造成血管撕裂球囊造成血管撕裂球囊,但但低顺应性材料塑型较差低顺应性材料塑型较差,因此目前多采用尼龙因此目前多采用尼龙材质的半顺应性球囊材质的半顺应性球囊(semicompliance),以往以往的高顺应性球囊已几乎淘汰的高顺应性球囊已几乎淘汰,非顺应性球囊主非顺应性球囊主要用于输送支架的球囊要用于输送支架的球囊(stent delivery system).折叠方式折叠方式三翼折叠易于回卷三翼折叠易于回卷,方便扩张后回撤方便扩张后回撤,对血对血管内膜损伤小管内膜损伤小,如如

19、maverick,adante球球囊囊低折叠方式可降低球囊的通过外径低折叠方式可降低球囊的通过外径,如如crosssail球囊球囊.标记方式标记方式中央标记球囊易于通过狭窄病变，但是中央标记球囊易于通过狭窄病变，但是不利于测量病变长度不利于测量病变长度双标记球囊更为常用双标记球囊更为常用球囊肩角度球囊肩角度(shoulder angle):使球囊与尖端平滑使球囊与尖端平滑过度过度,防止防止”台阶台阶”现象现象,利于球囊通过利于球囊通过球囊与中心杆的连接技术与材料球囊与中心杆的连接技术与材料:决定其通过决定其通过扭曲病变的能力扭曲病变的能力.球囊形态球囊形态:为了减少球囊两端扩张时撕裂的发为了减

20、少球囊两端扩张时撕裂的发生生,使球囊中间大两端小使球囊中间大两端小(如中间伟如中间伟3.0mm,两端两端为为2.0mm)形成梭型形成梭型,如如cvd球囊球囊.球囊表面涂层物质球囊表面涂层物质:主要是涂上亲水膜层主要是涂上亲水膜层,使球使球囊的通过能力增强囊的通过能力增强,但支架球囊为防止支架脱落但支架球囊为防止支架脱落均为加亲水涂层均为加亲水涂层. 球囊球囊连接段连接段该部分体现球囊的推送性该部分体现球囊的推送性、灵活性灵活性、同同轴性轴性、抗折能力抗折能力 导丝与球囊腔关系导丝与球囊腔关系:向心分布向心分布(同轴性好同轴性好)、并列分布并列分布 连接段组成连接段组成:早期单纯高分子材料早期单

21、纯高分子材料(易折曲易折曲),加入加入中心导丝增加支持中心导丝增加支持,抗折性能改善抗折性能改善,如如viva球囊球囊无中心导丝支持无中心导丝支持,而而adantemaverick球囊有中球囊有中心导丝心导丝.导引导丝出口端与推送杆的关系导引导丝出口端与推送杆的关系:决定其推送决定其推送力及推送方向的同轴性力及推送方向的同轴性.分节式推送杆较整体式分节式推送杆较整体式推送杆易断裂推送杆易断裂,如如cordis u-pass球囊球囊.boston adantemaverick球囊为分节式球囊为分节式,而而cordis worldass球囊为整体式推送球囊为整体式推送.推送杆推送杆 材料分为外壳高

22、分子材料中心钢材料分为外壳高分子材料中心钢丝及钢管推送杆两大类丝及钢管推送杆两大类,前者具有的推送前者具有的推送力差力差,但因外带清水涂层而摩擦力小但因外带清水涂层而摩擦力小,后者后者推送力强但易折断且摩擦力大推送力强但易折断且摩擦力大, ,目前两种目前两种推送杆并存推送杆并存. . otw球囊主要用在慢性完全闭塞病变或需要交换主要用在慢性完全闭塞病变或需要交换导丝的情形下或室间隔化学消融及经中导丝的情形下或室间隔化学消融及经中心腔测压或取血心腔测压或取血.大部分球囊标准使用长大部分球囊标准使用长度室度室135cm,更长的更长的(140,145)球囊对扩张球囊对扩张远端血管的靶病变或桥血管是有

23、用的远端血管的靶病变或桥血管是有用的. 固定导丝系列固定导丝系列正式说法是正式说法是”ballon-on-a-wire”系列系列,尽管固定导丝装置在所有球囊导管中总尽管固定导丝装置在所有球囊导管中总是最小是最小,明显的限制是不能更换导丝或球明显的限制是不能更换导丝或球囊囊.soe系列系列在美国之外在美国之外,soe系列也通常称为系列也通常称为”monorail”或或”快速交换快速交换”(raoid exchange system)球球囊囊,占有市场的绝大份额占有市场的绝大份额.soe是改良的是改良的otw球球囊囊,与与otw球囊对比球囊对比:soe球囊有更小的外形球囊有更小的外形,更适合于一个

24、术者操作更适合于一个术者操作,建议标准长度建议标准长度(175cm)导丝用导丝用bare-wire技术技术,交换长度导交换长度导丝是不必要的丝是不必要的.soe的缺点是跟踪性较差的缺点是跟踪性较差.切割球囊切割球囊切割球囊：切割球囊是一种将常规球囊与显微切割球囊：切割球囊是一种将常规球囊与显微外科的刀片有机地结合在一起的装置。在切割外科的刀片有机地结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张力，可以用最小的力量和时间

25、最大程度地扩张靶病变。与常规靶病变。与常规ptca相比，切割球囊是将扩相比，切割球囊是将扩展的力量集中在血管展的力量集中在血管34个特定的点上，结果个特定的点上，结果对动脉的损伤较小。对动脉的损伤较小。 双导丝球囊双导丝球囊双导丝球囊：双导丝球囊：如如safecut、minirail等。其基等。其基本原理是在普通球囊的外面附上一钢丝，在球本原理是在普通球囊的外面附上一钢丝，在球囊扩张时，此钢丝起到类似囊扩张时，此钢丝起到类似“刀片刀片”的切割作的切割作用，因此其作用类似于切割球囊，但具有外径用，因此其作用类似于切割球囊，但具有外径小、通过病变能力强等特点。适用于钙化病变、小、通过病变能力强等特

26、点。适用于钙化病变、支架内再狭窄（支架内再狭窄（isr）病变等。在球囊扩张时）病变等。在球囊扩张时应逐渐加压，如每加应逐渐加压，如每加2个大气压等数秒后再加个大气压等数秒后再加压，以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。压，以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。球囊选择球囊选择球囊的整体性能主要包括：外径、灵活性、跟球囊的整体性能主要包括：外径、灵活性、跟踪性、推送性以及顺应性。踪性、推送性以及顺应性。球囊材料球囊材料顺应性顺应性球囊顺应性定义为充气时每个大气压球球囊顺应性定义为充气时每个大气压球囊直径的变化囊直径的变化,是球囊拉伸能力的一个指是球囊拉伸能力的一个指标标. 球囊材料分为高顺应性球

27、囊材料分为高顺应性.中度顺应系和低中度顺应系和低顺应性顺应性. 非顺应性球囊需要更高的压力非顺应性球囊需要更高的压力,因此对于因此对于支架植入以及坚硬的病变会更有用支架植入以及坚硬的病变会更有用. 扩张压扩张压指需要获得标签标识的充气球囊直径所指需要获得标签标识的充气球囊直径所需要的压力需要的压力,一般从一般从310atm,扩张压定扩张压定义我义我99%的球囊均不会破裂的压力的球囊均不会破裂的压力. 爆破爆破压压(rbp)是产品标签上一个重要的内容是产品标签上一个重要的内容,为术者提供一个安全的充气压力范围为术者提供一个安全的充气压力范围,通通常是常是6-16个个atm.平均爆破压平均爆破压m

28、bp,定义为定义为50%的球囊会爆裂的球囊会爆裂.外径外径未扩张球囊外径是指对未扩张状态和远端导管未扩张球囊外径是指对未扩张状态和远端导管外径的测量获得的外径的测量获得的,经过改进经过改进,球囊外径越来越球囊外径越来越小小,目前以球囊通过的最小外径未标准目前以球囊通过的最小外径未标准, ,一般指一般指测量球囊标记部位的外径测量球囊标记部位的外径(crossing profile),(crossing profile),所以所以, ,球囊外径对球囊整体性能的影响已远不球囊外径对球囊整体性能的影响已远不如跟踪性及推送力重要如跟踪性及推送力重要. . 球囊初次扩张后回卷外径的大小直接影响球囊球囊初次

29、扩张后回卷外径的大小直接影响球囊再次通过血管和病变的能力再次通过血管和病变的能力. .无顺应性的无顺应性的petpet材材料因其不能很好回卷而不再使用料因其不能很好回卷而不再使用. .球囊直径和长度球囊直径和长度直径范围为直径范围为1.54.5mm,每每0.5mm递增递增,常常用直径是用直径是2.02.5mm.长度范围长度范围930mm,常用常用1020mm,短病变或分叉病变建议短病变或分叉病变建议选择短球囊选择短球囊. 推送力和跟踪性推送力和跟踪性跟踪性是指球囊在导丝指引下到达靶病跟踪性是指球囊在导丝指引下到达靶病变的能力变的能力, ,推送力指推送球囊达病变的能推送力指推送球囊达病变的能力力

30、, ,他们都不能在体外试验中获得检测他们都不能在体外试验中获得检测, ,是决定手术是否成功的关键性能是决定手术是否成功的关键性能. .目前临床上常用的整体性能较好的球囊有：目前临床上常用的整体性能较好的球囊有：sprinter、rujin、maverick、aquat3、sequent、crossail、runner、hayate、hypro等。等。支架支架支架设计的相关因素支架设计的相关因素整体设计整体设计半径支撑强度半径支撑强度 支架回缩支架回缩 血管壁的覆盖程度血管壁的覆盖程度 支架柔韧性支架柔韧性/顺应性顺应性 粘附性粘附性可视性可视性/不透射线性不透射线性系统多样性系统多样性/输送性

31、输送性 临床结果临床结果 术后术后mld 急性急性/亚急性临床事亚急性临床事件件 再狭窄再狭窄 支架形状支架形状钢丝缠绕型钢丝缠绕型 管状管状/激光切割而成激光切割而成 钢丝网状型钢丝网状型 持续连接型持续连接型 支架材料支架材料柔韧性柔韧性考虑长径效果考虑长径效果 支架主要在输送系统上移支架主要在输送系统上移动动 在导引钢丝上或血管内移动在导引钢丝上或血管内移动 受支持受支持钢丝的大小、支撑点的大小和放置导管钢丝的大小、支撑点的大小和放置导管特性的影响特性的影响 扩张扩张病变符合性病变符合性(当血管当血管随心脏跳动而移动，支架也随血管的改随心脏跳动而移动，支架也随血管的改变而弯曲变而弯曲)

32、示踪性示踪性当支架在导引钢丝上或导引导管和血管当支架在导引钢丝上或导引导管和血管内移动时易于穿过内移动时易于穿过 受支架柔韧性、长度、外形、边缘及放受支架柔韧性、长度、外形、边缘及放置系统涂层表面情况的影响置系统涂层表面情况的影响顺应性顺应性可用不同压力扩张后支架内径的大小来可用不同压力扩张后支架内径的大小来表示表示 ifu，标记的刻度，标记的刻度 有时也用球囊的有时也用球囊的外径来表示外径来表示 了解与参照血管相匹配的支了解与参照血管相匹配的支架尺寸非常重要架尺寸非常重要 选择恰当的支架输送系选择恰当的支架输送系统统 通过病变的能力通过病变的能力当穿过病变部位时易于推进当穿过病变部位时易于推

33、进 受支架外形、受支架外形、边缘、放置系统头部及外表涂层的影响边缘、放置系统头部及外表涂层的影响 支架类型支架类型支架各种性能及相关因素支架各种性能及相关因素支架支架与手术能否即刻成功的支架相关性能主要包括与手术能否即刻成功的支架相关性能主要包括传送性与柔软性，决定了支架通过病变的能力，传送性与柔软性，决定了支架通过病变的能力，尤其是扭曲病变尤其是扭曲病变辐射张力，对于开口病变及较硬的病变应选用辐射张力，对于开口病变及较硬的病变应选用辐射张力较好的支架辐射张力较好的支架预扩张预扩张原则为尽量减少病变处血管壁结构的损伤。具体方法：原则为尽量减少病变处血管壁结构的损伤。具体方法：预扩张球囊直径要比

34、参考血管直径减少预扩张球囊直径要比参考血管直径减少0.51.0mm; 球囊长度要尽量局限于病变处并且务必短于支架长度；球囊长度要尽量局限于病变处并且务必短于支架长度； 预扩张时采用预扩张时采用 8atm 低压力；低压力； 可选用切割球囊或双可选用切割球囊或双导丝球囊等扩张时不易移动的球囊，以避免球囊滑动导丝球囊等扩张时不易移动的球囊，以避免球囊滑动造成的边缘部位损伤；对部分病变不预扩张实施直接造成的边缘部位损伤；对部分病变不预扩张实施直接支架植入术在技术上是可行的，尤其是在直接支架术支架植入术在技术上是可行的，尤其是在直接支架术应用较有经验的中心可被采纳，目前在欧美大的心脏应用较有经验的中心可

35、被采纳，目前在欧美大的心脏中心直接支架植入术应用的比例约占全部药物洗脱支中心直接支架植入术应用的比例约占全部药物洗脱支架植入术的架植入术的1/4 。 支架型号选择的要点：支架直径应根据冠脉造支架型号选择的要点：支架直径应根据冠脉造影裸眼观察的参考血管直径或影裸眼观察的参考血管直径或ivus定量测量定量测量结果来选择，原则为尽量与血管直径接近结果来选择，原则为尽量与血管直径接近 支架长度选择：从病变近端支架长度选择：从病变近端“正常段正常段”放至远放至远端端“正常段正常段”；选择病变；选择病变“肩部肩部”外侧外侧35mm作为支架边缘，针对同一病变而言，药作为支架边缘，针对同一病变而言，药物洗脱支

36、架总长度应比普通金属支架长物洗脱支架总长度应比普通金属支架长510mm 后扩张后扩张后扩张仅用于单次释放后支架内仍存在后扩张仅用于单次释放后支架内仍存在明显残余狭窄或其他支架释放不理想的明显残余狭窄或其他支架释放不理想的情况。情况。 重叠植入支架重叠植入支架重叠植入第二枚支架时，应注意两支架间重叠重叠植入第二枚支架时，应注意两支架间重叠34 mm，以避免因支架之间出现无药物覆盖的间隙，以避免因支架之间出现无药物覆盖的间隙（gaps）而导致再狭窄率增高；第二枚支架定位时要）而导致再狭窄率增高；第二枚支架定位时要熟知不同种类和不同型号的支架存在的短缩率（熟知不同种类和不同型号的支架存在的短缩率（0

37、.31mm），且一定将第二枚支架标记（），且一定将第二枚支架标记（marker）的内）的内缘置于第一枚已释放支架的边缘之内，以保证重叠段缘置于第一枚已释放支架的边缘之内，以保证重叠段足够长；且两枚支架重叠释放后务必在重叠出处行高足够长；且两枚支架重叠释放后务必在重叠出处行高压后扩张。压后扩张。 冠脉介入相关技术冠脉介入相关技术冠状动脉旋磨术冠状动脉旋磨术旋磨术是采用高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑旋磨术是采用高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成很多细小的碎屑而起到清除冠状动脉阻块磨成很多细小的碎屑而起到清除冠状动脉阻塞，扩大管腔的目的。塞，扩大管腔的目的。主要应用于：钙化病变、开口病变、分叉病变、主

38、要应用于：钙化病变、开口病变、分叉病变、支架内弥漫性再狭窄病变以及球囊扩张支架内弥漫性再狭窄病变以及球囊扩张/支架支架植入术前的应用等。植入术前的应用等。定向性冠状动脉斑块旋切术定向性冠状动脉斑块旋切术dca是经皮沿导引钢丝切割动脉粥样硬化斑块并将起是经皮沿导引钢丝切割动脉粥样硬化斑块并将起回收的系统，能够去除组织是该系统的主要特征，组回收的系统，能够去除组织是该系统的主要特征，组织去除的同时管腔得到了不同程度的扩张。织去除的同时管腔得到了不同程度的扩张。dca的另的另一特点是具有定向性，由术者确定。一特点是具有定向性，由术者确定。主要应用于：偏心病变、溃疡病变、分叉病变、开口主要应用于：偏心

39、病变、溃疡病变、分叉病变、开口病变、左主干病变、大隐静脉桥血管病变等。病变、左主干病变、大隐静脉桥血管病变等。冠状动脉腔内斑块旋切吸引术冠状动脉腔内斑块旋切吸引术tec是将动脉粥样硬化斑块和管腔内的碎屑，是将动脉粥样硬化斑块和管腔内的碎屑，特别是血栓，切下并吸出的装置。特别是血栓，切下并吸出的装置。主要用于治疗弥漫性病变、退形性桥血管病变主要用于治疗弥漫性病变、退形性桥血管病变以及自身冠脉造影或临床怀疑有血栓存在的病以及自身冠脉造影或临床怀疑有血栓存在的病变。变。血栓远端保护装置血栓远端保护装置血栓远端保护装置目的是在介入治疗过程中捕血栓远端保护装置目的是在介入治疗过程中捕捉动脉粥样硬化斑块和

40、血栓碎屑，防止血管远捉动脉粥样硬化斑块和血栓碎屑，防止血管远端栓塞。端栓塞。当介入手术为禁忌时保护装置即为禁忌，其相当介入手术为禁忌时保护装置即为禁忌，其相对禁忌证包括：由于靶血管解剖原因，在远端对禁忌证包括：由于靶血管解剖原因，在远端放置保护装置不安全；靶损伤远端严重血管畸放置保护装置不安全；靶损伤远端严重血管畸形，动脉瘤或狭窄；导丝不能跨越损伤部位；形，动脉瘤或狭窄；导丝不能跨越损伤部位；对闭塞病变装置而言，因脊椎或颅内病变致对对闭塞病变装置而言，因脊椎或颅内病变致对侧颈动脉完全闭塞者也是禁忌的。侧颈动脉完全闭塞者也是禁忌的。血栓抽吸装置血栓抽吸装置x-sizer、diver适合应用于pc

41、i术中发现冠脉中大量血栓病变的情况，如急性心梗。可减少术中血栓负荷，减少无复流现象的发生。压力导丝压力导丝压力导丝是在导丝顶端压力导丝是在导丝顶端3cm处有一压力感受器，当导处有一压力感受器，当导丝进入冠状动脉时可实时记录压力并与主动脉根部的丝进入冠状动脉时可实时记录压力并与主动脉根部的压力进行比较。当导丝到达病变远端时，可以造成压压力进行比较。当导丝到达病变远端时，可以造成压力下降，如果压力下降达到力下降，如果压力下降达到25时，说明该病变已经时，说明该病变已经造成功能上的影响，则有进行血运重建的指征。故压造成功能上的影响，则有进行血运重建的指征。故压力导丝对于边缘病变的治疗选择上有一定的指

42、导意义。力导丝对于边缘病变的治疗选择上有一定的指导意义。 ivus血管内超声显像（ivus）通过导管的技术将微型化的超声探头送入血管内用以显示血管的横切面，与冠状动脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显象冠状动脉不同，ivus能提供管腔和管壁的横截面图象。 ivus在介入治疗中的应用在介入治疗中的应用血管内超声能进行精确定量测定，包括狭窄节血管内超声能进行精确定量测定，包括狭窄节段和参考节段的血管直径、血管的横截面积，段和参考节段的血管直径、血管的横截面积，能了解斑块的分布、偏心或向心性，斑块的组能了解斑块的分布、偏心或向心性，斑块的组成、性质，钙化的程度，在介入过程中，了解成、性质，钙化的程度，在介入过程中，了解夹层分离的存在和累及范围。夹层分离的存在和累及范围。 不能可靠地识别血栓不能可靠地识别血栓ivus基本图像基本图像指导冠脉内支架放置指导冠