口组病颌骨疾病

1、泰山医学院泰山医学院口腔医学院1第十四章 颌骨疾病学习要求：学习要求：l掌握：各型颌骨骨髓炎的病理变化；放射性颌骨骨髓炎的掌握：各型颌骨骨髓炎的病理变化；放射性颌骨骨髓炎的病理表现；骨纤维异常增生症和骨化纤维瘤的区别。病理表现；骨纤维异常增生症和骨化纤维瘤的区别。l熟悉：巨细胞肉芽肿和骨巨细胞瘤的区别、家族性巨颌症、熟悉：巨细胞肉芽肿和骨巨细胞瘤的区别、家族性巨颌症、组织细胞增生症组织细胞增生症x（朗格罕细胞增生症）的病理表现。颌（朗格罕细胞增生症）的病理表现。颌骨骨髓炎的病因。骨囊肿的分类。骨骨髓炎的病因。骨囊肿的分类。l了解：上述颌骨病的临床表现。骨肉瘤和转移性肿瘤的临了解：上述颌骨病的临

2、床表现。骨肉瘤和转移性肿瘤的临床表现。（自学）床表现。（自学）泰山医学院泰山医学院口腔医学院21. 颌骨骨髓炎(osteomyelitis of jaws)概念：概念：颌骨骨髓炎是指发生于颌骨骨膜、骨质和骨髓的炎症颌骨骨髓炎是指发生于颌骨骨膜、骨质和骨髓的炎症常见病原菌：常见病原菌：化脓性细菌（金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主）化脓性细菌（金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主）通常是混合性细菌感染通常是混合性细菌感染感染途径：牙源性感染感染途径：牙源性感染 非牙源性感染非牙源性感染 血源性感染血源性感染泰山医学院泰山医学院口腔医学院3颌骨骨髓炎急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎慢性化

3、脓性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎肉芽肿性炎症：结核、梅毒、放射菌肉芽肿性炎症：结核、梅毒、放射菌泰山医学院泰山医学院口腔医学院4急性化脓性骨髓炎(acute suppurative ostemylitis of jaws)临床特点：临床特点：起病急骤，局部与全身症状明显，严重者可并发起病急骤，局部与全身症状明显，严重者可并发败血症、颅内感染等。出现局部剧痛，多个牙松动，发败血症、颅内感染等。出现局部剧痛，多个牙松动，发生于下颌者，下唇麻木。若炎症侵犯咀嚼肌时，张口受生于下颌者，下唇麻木。若炎症侵犯咀嚼肌时，张口受限。发生于上颌者，可并发

4、上颌窦炎。全身有高热、白限。发生于上颌者，可并发上颌窦炎。全身有高热、白细胞计数增高等细胞计数增高等。5 急性下颌骨骨髓炎：下颌牙龈发红，有浮肿性肿胀，急性下颌骨骨髓炎：下颌牙龈发红，有浮肿性肿胀，从牙龈沟处排脓，并有出血。从牙龈沟处排脓，并有出血。泰山医学院泰山医学院口腔医学院6急性化脓性骨髓炎病变发展的病理改变：病变发展的病理改变：炎性渗出：以中性粒细胞为主；炎性渗出：以中性粒细胞为主；新骨形成：当骨膜下脓肿形成时，骨膜受刺新骨形成：当骨膜下脓肿形成时，骨膜受刺激有新骨形成；激有新骨形成；死骨形成：当骨膜被脓肿剥离时该部骨质失死骨形成：当骨膜被脓肿剥离时该部骨质失去骨膜的血液供应而发生坏死

5、。去骨膜的血液供应而发生坏死。78泰山医学院泰山医学院口腔医学院9慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎(chronic suppurative osteomyelitis of jaws)较多见较多见,可由急性期治疗不当可由急性期治疗不当,或由于牙感染引起。或由于牙感染引起。 临床上多个牙松动及牙周溢脓临床上多个牙松动及牙周溢脓, 相应的面部有炎症浸润块相应的面部有炎症浸润块,瘘管流脓瘘管流脓,有不同程度的开口受限。当瘘管堵塞时有不同程度的开口受限。当瘘管堵塞时,炎症可急性发炎症可急性发作。作。 10慢性化脓性骨髓炎/镜下表现l大量淋巴细胞及浆细胞浸润。大量淋巴细胞及浆细胞浸润。l骨的坏死骨的坏死

6、:骨细胞消失骨细胞消失,骨陷窝空虚骨陷窝空虚,形成无结构的死骨形成无结构的死骨,骨小梁周围缺乏成骨细胞骨小梁周围缺乏成骨细胞, 死骨周围有炎症性肉芽组死骨周围有炎症性肉芽组织存在织存在,使死骨分离。使死骨分离。l可见增生的成纤维细胞及扩张、充血的毛细血管可见增生的成纤维细胞及扩张、充血的毛细血管,形成形成肉芽组织。死骨摘除后肉芽组织。死骨摘除后,纤维组织增生活跃纤维组织增生活跃,分化出成分化出成骨细胞骨细胞,并形成新骨。并形成新骨。11 慢性下颌骨骨髓炎：慢性下颌骨骨髓炎：7c-7d牙根根尖的相应处有多数瘘孔。牙根根尖的相应处有多数瘘孔。12慢性硬化性颌骨骨髓炎(chronic scleros

7、ing osteomyelitisl慢性局灶性硬化性颌骨骨髓炎慢性局灶性硬化性颌骨骨髓炎l慢性弥漫性硬化性颌骨骨髓炎慢性弥漫性硬化性颌骨骨髓炎13l又称致密性骨炎又称致密性骨炎;骨硬化症骨硬化症;硬化性骨炎硬化性骨炎l是轻度感染导致骨的局灶性反应是轻度感染导致骨的局灶性反应,临床上患者较健壮临床上患者较健壮,以青壮年多见以青壮年多见,下颌下颌第一磨牙常受累第一磨牙常受累,少数见于第二磨牙或前磨牙根尖区少数见于第二磨牙或前磨牙根尖区,牙拔除后牙拔除后,病变遗留病变遗留于颌骨内。于颌骨内。l致密性骨炎可视为一种防御性反应致密性骨炎可视为一种防御性反应,与健康无害与健康无害,无需治疗。无需治疗。 慢

8、性局灶性硬化性颌骨骨髓炎慢性局灶性硬化性颌骨骨髓炎14慢性局灶性硬化性颌骨骨髓炎l本病一般无任何症状及体症本病一般无任何症状及体症,相应的牙常有大的龋环相应的牙常有大的龋环,此时由于牙髓感此时由于牙髓感染而发生轻度疼痛。染而发生轻度疼痛。x线见骨硬化局限于一个牙或两个牙的根尖区线见骨硬化局限于一个牙或两个牙的根尖区,可可为圆形界限清楚的阻射区为圆形界限清楚的阻射区,与其周围正常骨的骨小梁形成鲜明的对比。与其周围正常骨的骨小梁形成鲜明的对比。l镜下见病变区骨小梁比周围的正常骨组织致密镜下见病变区骨小梁比周围的正常骨组织致密,骨髓腔窄小骨髓腔窄小,腔内有纤腔内有纤维组织及少量淋巴细胞浸润维组织及少

9、量淋巴细胞浸润。15 慢性硬化性颌骨骨髓炎（慢性硬化性颌骨骨髓炎（garr骨髓炎）：从左颊部到下颌角处有轻骨髓炎）：从左颊部到下颌角处有轻度发红、发热、疼痛，呈硬板样肿胀。度发红、发热、疼痛，呈硬板样肿胀。16 从左下颌角部到下颌支处可见增生与破坏影像同时存在。从左下颌角部到下颌支处可见增生与破坏影像同时存在。17慢性硬化性颌骨骨髓炎：从56d颊侧到7d牙槽部有压痛并伴有轻度红肿。 从从56d颊侧到颊侧到7d牙槽部有压痛并伴有轻度红肿。牙槽部有压痛并伴有轻度红肿。18 慢性硬化性颌骨骨髓炎：从左下颌角到下颌支处有棉花状的慢性硬化性颌骨骨髓炎：从左下颌角到下颌支处有棉花状的密度减低区和密度增高区

10、混同存在的影像密度减低区和密度增高区混同存在的影像。19慢性硬化性颌骨骨髓炎：骨组织的吸收和新生骨的并存影像，慢性硬化性颌骨骨髓炎：骨组织的吸收和新生骨的并存影像，骨间质有部分被炎症细胞浸润。骨间质有部分被炎症细胞浸润。20慢性弥漫性硬化性颌骨骨髓炎l下颌骨，中老年人，颜面部不对称下颌骨，中老年人，颜面部不对称l病因不清病因不清l活跃骨形成，复杂的骨改建线活跃骨形成，复杂的骨改建线21慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎又称又称garre骨髓炎骨髓炎,本病为低毒性细菌感染本病为低毒性细菌感染,与不适当地运用抗菌素有与不适当地运用抗菌素有关。病原菌潜伏于骨质及骨膜下关。病原菌潜伏于骨质及骨膜下,刺激骨膜增生

11、刺激骨膜增生, 新骨形成新骨形成,并发并发生骨硬化性病变。生骨硬化性病变。 临床上多见于身体健壮的男性青年临床上多见于身体健壮的男性青年,炎症性症状不明显炎症性症状不明显,下颌骨比上颌下颌骨比上颌骨多见骨多见,表现无痛性颌骨肿胀表现无痛性颌骨肿胀,质地坚硬质地坚硬,病程发展缓慢病程发展缓慢 22慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎lx线片骨密质外有不规则骨质增生线片骨密质外有不规则骨质增生,形成双层或多层骨密质形成双层或多层骨密质,骨髓腔骨髓腔内可有点状破坏。内可有点状破坏。l镜下见镜下见,在骨膜下骨密质表面有许多反应性新骨形成在骨膜下骨密质表面有许多反应性新骨形成,这些骨小梁这些骨小梁周围有许多类骨质和

12、成骨细胞周围有许多类骨质和成骨细胞,新生的骨小梁之间为纤维结缔组织新生的骨小梁之间为纤维结缔组织,其间有少量淋巴细胞和浆细胞浸润其间有少量淋巴细胞和浆细胞浸润。232425肉芽肿性炎症l含有上皮样细胞和多核巨细胞，以局灶性、结含有上皮样细胞和多核巨细胞，以局灶性、结节性肉芽组织形成为特征的慢性增殖性炎症。节性肉芽组织形成为特征的慢性增殖性炎症。l包括结核、梅毒、放线菌病。包括结核、梅毒、放线菌病。262.放射性骨坏死l颌骨的放射性骨坏死是头颈部恶性肿瘤放射治疗的严重并发症。颌骨的放射性骨坏死是头颈部恶性肿瘤放射治疗的严重并发症。 发病率较高发病率较高, 与放射量的大小有关，与放射量的大小有关，

13、60gy以下认为是安全的。以下认为是安全的。l学说：学说：1 放射、创伤和感染学说；放射、创伤和感染学说；2 骨损害学说；骨损害学说；3 三低学说。三低学说。l临床上发病多在放疗后临床上发病多在放疗后0.53年之内年之内,症状为局部间断性疼痛或深部症状为局部间断性疼痛或深部持续性剧痛持续性剧痛,开口受限开口受限,口臭口臭, 有瘘管形成有瘘管形成,死骨逐渐暴露死骨逐渐暴露,周界不清周界不清,也也不易分离不易分离,全身症状可表现为衰弱、消瘦、全身症状可表现为衰弱、消瘦、 贫血等。贫血等。x线示骨密度线示骨密度减低减低,照射区骨质疏松并有不规则的破坏照射区骨质疏松并有不规则的破坏,呈斑点状或虫蚀样边

14、缘不整。呈斑点状或虫蚀样边缘不整。272.放射性骨坏死l病理：病理： 病变主要是骨的变性和坏死病变主要是骨的变性和坏死,骨髓炎或细菌感骨髓炎或细菌感染为继发病变。颌骨内的血管变化不大，可见染为继发病变。颌骨内的血管变化不大，可见小动脉内膜、内弹力层消失，肌层纤维化。小动脉内膜、内弹力层消失，肌层纤维化。泰山医学院泰山医学院口腔医学院283. 骨纤维异常增生症（fibrous dysplasia of bone）是一种良性自限性但无包膜的病损，其特点为骨内纤是一种良性自限性但无包膜的病损，其特点为骨内纤维组织增生取代正常骨组织。颌骨纤维异常增生症。通常为单维组织增生取代正常骨组织。颌骨纤维异常增

15、生症。通常为单骨性，也可是多骨性病损的一部分。多骨性合并皮肤色素沉着骨性，也可是多骨性病损的一部分。多骨性合并皮肤色素沉着及性早熟者称为及性早熟者称为albright综合征或褐色斑综合征。综合征或褐色斑综合征。29骨纤维异常增生症泰山医学院泰山医学院口腔医学院30临床特点：常见于青少年，发展慢，病程长，青春期后可停止，也可缓慢发展；常见于青少年，发展慢，病程长，青春期后可停止，也可缓慢发展；上颌骨多见；颜面部不对称。上颌骨多见；颜面部不对称。 x线可根据病变区组织成分的不同而有不同表现线可根据病变区组织成分的不同而有不同表现:1.病变区纤维成分较病变区纤维成分较多多,则显示囊性透影区则显示囊性

16、透影区;2.若细的骨小梁较多若细的骨小梁较多,则呈现磨砂玻璃样则呈现磨砂玻璃样;3.如病变如病变中纤维组织转变为骨样组织中纤维组织转变为骨样组织,且钙化程度不同且钙化程度不同,则成斑块状的密度增高区。则成斑块状的密度增高区。31 肿胀范围从右颊部到颌下部，皮肤正常无压痛，可触及硬性颌骨肿胀范围从右颊部到颌下部，皮肤正常无压痛，可触及硬性颌骨膨隆。膨隆。32骨纤维异常增殖症：右下颌磨牙区牙槽嵴颊侧膨隆，粘膜正常无压骨纤维异常增殖症：右下颌磨牙区牙槽嵴颊侧膨隆，粘膜正常无压痛。痛。 33骨纤维异常增生症泰山医学院泰山医学院口腔医学院34病理特点纤维组织代替其正常骨，成纤维细胞分化较好；纤维组织代替

17、其正常骨，成纤维细胞分化较好；骨小梁形态不一、粗细不等，排列紊乱，呈骨小梁形态不一、粗细不等，排列紊乱，呈c形、形、o形或形或v形，骨小梁周围缺乏成骨细胞，可见纤维组织直接化骨；形，骨小梁周围缺乏成骨细胞，可见纤维组织直接化骨；早期病损含丰富成纤维细胞，且常呈漩蜗状，骨很少，早期病损含丰富成纤维细胞，且常呈漩蜗状，骨很少，随着病损发展，骨量增加而细胞和纤维成分减少；随着病损发展，骨量增加而细胞和纤维成分减少；病损周边部与正常骨无明显分界线病损周边部与正常骨无明显分界线353637与骨化纤维瘤相同点： 1.病变中可见丰富纤维组织，代替正常骨组织病变中可见丰富纤维组织，代替正常骨组织 2.颌骨膨大

18、，面部畸形，牙齿移位颌骨膨大，面部畸形，牙齿移位 3.x光：颌骨膨大。光：颌骨膨大。38与骨化纤维瘤不同点：骨化纤维瘤骨化纤维瘤骨纤维异样增殖症骨纤维异样增殖症可见成骨细胞，未见纤可见成骨细胞，未见纤维性化骨维性化骨未见成骨细胞，见纤维未见成骨细胞，见纤维性化骨性化骨骨小梁圆形、条索状骨小梁圆形、条索状骨小梁形态多样骨小梁形态多样相对缺乏血管相对缺乏血管血管丰富血管丰富局限性局限性弥漫弥漫有包膜，表面光滑，界有包膜，表面光滑，界限清楚限清楚无明显界限无明显界限39骨化性纤维瘤l牙龈：牙龈： 青少年性骨化性纤维瘤青少年性骨化性纤维瘤泰山医学院泰山医学院口腔医学院404. 家族性巨颌症（cheru

19、bism）又称家族性颌骨纤维异常增殖症或家族又称家族性颌骨纤维异常增殖症或家族性颌骨多囊病。性颌骨多囊病。病因不明，有家族性，为常染色体显性病因不明，有家族性，为常染色体显性遗传性疾病。遗传性疾病。泰山医学院泰山医学院口腔医学院41临床特点仅发生于儿童，幼儿期发病，男性较多见；颌骨仅发生于儿童，幼儿期发病，男性较多见；颌骨增大发现于增大发现于24岁之间，岁之间，12岁左右发展减慢，青岁左右发展减慢，青春期病变停止发展；春期病变停止发展；病变多侵犯下颌骨，呈对称性肿大，下颌牙槽突病变多侵犯下颌骨，呈对称性肿大，下颌牙槽突膨胀，而使舌抬起，言语困难。上颌也可被侵犯。膨胀，而使舌抬起，言语困难。上颌

20、也可被侵犯。常导致牙列不整，乳牙移位；常导致牙列不整，乳牙移位；x线显示颌骨对称性膨胀，有多囊性密度减低区。线显示颌骨对称性膨胀，有多囊性密度减低区。4243家族性巨颌症家族性巨颌症泰山医学院泰山医学院口腔医学院44病理特点骨组织被纤维组织代替，纤维纤细，排列疏骨组织被纤维组织代替，纤维纤细，排列疏松，其间有大量多核巨细胞，血管丰富、壁松，其间有大量多核巨细胞，血管丰富、壁薄，血管周围常见嗜酸性胶原物质环绕，多薄，血管周围常见嗜酸性胶原物质环绕，多核巨细胞常围绕血管壁核巨细胞常围绕血管壁多灶性出血灶及少量炎症细胞多灶性出血灶及少量炎症细胞454647484950病变后期纤维成分增多病变后期纤维

21、成分增多,并有成骨现象并有成骨现象泰山医学院泰山医学院口腔医学院515、 郎格汉斯细胞增生症（langerhans cell histiocytosis）又称组织细胞增生症又称组织细胞增生症x或郎格汉斯细胞病，或郎格汉斯细胞病，包括嗜酸性肉芽肿、汉许克病及勒雪病。包括嗜酸性肉芽肿、汉许克病及勒雪病。可以单发或多发，侵犯骨、淋巴结、皮肤及其他可以单发或多发，侵犯骨、淋巴结、皮肤及其他器官。此三者的组织病理相似，但临床表现和预器官。此三者的组织病理相似，但临床表现和预后不同。后不同。泰山医学院泰山医学院口腔医学院52（1）骨嗜酸性肉芽肿（eosinophilic granuloma）慢性局限型；好

22、发于儿童及青少年，男性多见；慢性局限型；好发于儿童及青少年，男性多见；病变多发于骨内，颅骨、下颌骨、肋骨是最常受累部位；病变多发于骨内，颅骨、下颌骨、肋骨是最常受累部位；通常为单骨性损害，口腔病变常见于下颌骨和牙龈，表通常为单骨性损害，口腔病变常见于下颌骨和牙龈，表现为牙龈肿胀、溃疡、颌骨肿大、疼痛及牙齿松动；现为牙龈肿胀、溃疡、颌骨肿大、疼痛及牙齿松动；x线可见溶骨性破坏或呈穿凿性破坏。单骨病损预后良线可见溶骨性破坏或呈穿凿性破坏。单骨病损预后良好，多发性者易复发。好，多发性者易复发。53 下颌乳磨牙脱落，残存的乳切牙也倾斜，并有明显的松动。下颌乳磨牙脱落，残存的乳切牙也倾斜，并有明显的松动

23、。54泰山医学院泰山医学院口腔医学院55病理特点病变主要由病变主要由langerhans细胞、嗜酸性粒细胞和其它炎症细胞、嗜酸性粒细胞和其它炎症细胞组成；细胞组成；langerhans细胞胞浆境界不清，嗜酸性，核呈圆形或卵细胞胞浆境界不清，嗜酸性，核呈圆形或卵圆形，折叠呈分叶状，有明显核沟圆形，折叠呈分叶状，有明显核沟,有时可见同类细胞的有时可见同类细胞的多核巨细胞；多核巨细胞；这些细胞无吞噬能力，对溶菌酶、这些细胞无吞噬能力，对溶菌酶、a a一抗胰蛋白酶、一抗胰蛋白酶、a a一一抗糜蛋白酶呈阴性反应，但对抗糜蛋白酶呈阴性反应，但对t6及及s-100呈阳性反应。电呈阳性反应。电镜下可见胞浆内的

24、镜下可见胞浆内的birbeck颗粒，证明它不是组织细胞而颗粒，证明它不是组织细胞而是是langerhans细胞。细胞。56575859s-10060cd6861cathepsin d6263泰山医学院泰山医学院口腔医学院64骨嗜酸性肉芽肿治疗采用刮除及小剂量放疗均可取得良治疗采用刮除及小剂量放疗均可取得良好效果；好效果；但若患者为小儿，则必需检查有无其他但若患者为小儿，则必需检查有无其他病变以除外汉许克病及勒病变以除外汉许克病及勒-雪病。雪病。泰山医学院泰山医学院口腔医学院65（2）汉许克病（hand-schuller-christian disease）为慢性播散型，易发生于为慢性播散型，易

25、发生于3岁以上的儿岁以上的儿童，男性多见。一般发病迟缓，病程较长，童，男性多见。一般发病迟缓，病程较长，常为多骨性或骨外病变。本病的三大特征为：常为多骨性或骨外病变。本病的三大特征为：颅骨病变、突眼和尿崩症。一般认为发病越颅骨病变、突眼和尿崩症。一般认为发病越早其预后越差。早其预后越差。还可见大量泡沫细胞，嗜酸性粒细胞较少还可见大量泡沫细胞，嗜酸性粒细胞较少泰山医学院泰山医学院口腔医学院66（3）勒雪病（letterer-siwe disease）为急性播散型，发病多为为急性播散型，发病多为3岁以内的婴岁以内的婴幼儿，病程为急性或亚急性，可广泛累及内幼儿，病程为急性或亚急性，可广泛累及内脏器官

26、，病情较重，预后欠佳。脏器官，病情较重，预后欠佳。朗格汉斯细胞大量增殖，较多异型核和核分朗格汉斯细胞大量增殖，较多异型核和核分裂像，无泡沫细胞。裂像，无泡沫细胞。676.巨细胞肉芽肿(giant cell granuloma)l临床表现：临床表现：2030岁下颌骨前牙区，颌骨破岁下颌骨前牙区，颌骨破坏吸收。坏吸收。lx线境界明显的密度减低区，有时表现为多房线境界明显的密度减低区，有时表现为多房性骨吸收。性骨吸收。l病理：纤维结谛组织构成，含有多核巨细胞。病理：纤维结谛组织构成，含有多核巨细胞。687.骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone, gct)l20-40岁女性多见岁女性多见l浸润性增殖，侵入软组织浸润性增殖，侵入软组织lx线骨密度降低线骨密度降低l光镜：单核基质细胞和多核巨细胞构成光镜：单核基质细胞和多核巨细胞构成l分分iii级，级，iii级为恶性级为恶性gct69二者相同点l1、由多核巨细胞、间质细胞组成、由多核巨细胞、间质细胞组