泌尿系统疾病IgA肾病

1、第四章泌尿系统疾病第四章泌尿系统疾病 第四节 iga 肾病概 述(iga nephropathy，igan)是一免疫病理学诊断病名。不是单一的疾病，而是具有共同免疫病理特征的综合征。 是肾小球系膜区或/和毛细血管壁有弥漫性的iga或以iga为主的免疫复合物沉积。 。肾单位示意图肾单位示意图sumit kumar & tomas berl肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小管功能肾小管功能 重吸收重吸收 酸化酸化 分泌分泌肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能： epo-贫血贫血 vitd3-骨病骨病 肾素肾素-tgf肾脏的基本结构和功能肾脏的基本结构和功能 igan有原发性及继发性之分。 者目前病

2、因不明者；指继发于其它系统性疾病如紫癜性肾炎、狼疮肾、肝硬化等。这些病因所致的属继发性igan，不在讨论范围。原发性igan为各类原发性肾小球疾病中常见的一种类型，也是引起终末期肾衰的原因之一。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断病理病理+免疫病理免疫病理l病理改变多样化:可有各种类型肾小球疾病的病理改变。既可以有肾小球固有细胞的改变,也可有各种炎性细胞的浸润,新月体形成等等,无固定形式根据病情轻重，1982年who正式将igan的组织学表现分为五级。l1996年hass根据肾小球组织学病变严重程度的不同，也分为五型who（1982年）将iga肾病的组织学表现分为五级 为轻微损害，光学显微镜大多数肾

3、小球正常，少数有轻度系膜增生，无小管及间质损害； 为微小病变伴少量节段性、区域性增生； 为局灶节段性肾小球肾炎，少于50的肾小球呈显著变化，偶有局灶间质水肿和轻度炎症细胞浸润； 呈弥漫系膜损害伴有增殖和硬化，少于50的肾小球呈粘连和新月体，有明显的肾小管萎缩和间质炎症； 为弥漫硬化型肾小球肾炎，累及80以上肾小球，可呈球形硬化，玻璃样变，球囊粘连，50以上肾小球有新月体，肾小管及间质损害更为严重。19961996年年hasshass根据肾小球组织根据肾小球组织学病变严重程度的不同，也分为五型学病变严重程度的不同，也分为五型轻微病变；局灶硬化样病变；局灶增殖性肾小球肾炎；弥漫增殖性肾小球肾炎；晚

4、期慢性肾小球肾炎。 l hass认为，因此，他提出无论肾小球的组织学改变属那种类型，只要皮质间质中40的小管萎缩或消失，即可归属于第五种亚型，其预后不佳。l免疫病理为诊断igan的必须条件。liga 在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布。除iga 沉积外,多数病例可以伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积,igg和igm 分布与iga分布相类似。部分患者的毛细血管壁可有iga 沉积。c3经常合并存在,而c1q和c4则较少或缺如。临床表现及其分型临床表现及其分型从临床角度可以将igan 分为:l反复肉眼血尿l大量蛋白尿l无症状尿检异常l血管炎l高血压l终未期igan反复肉眼血尿型反复肉眼血尿型l特

5、征: 肉眼血尿反复发作,血尿发作有明显的诱因,多数是各种感染,如上呼吸道感染、扁桃体炎、胆囊炎、腹泻等。 通常在感染数小时后出现肉眼血尿(可为新鲜血尿,也可为陈旧性) 。 发病期间有腰酸胀痛感,血尿间歇期间不伴大量蛋白尿和高血压。l病理改变： 系膜增生性病变为主,在疾病发作二周内行肾活检,肾小球内可见少量( 10 %)节段性细胞性新月体,无袢坏死。小管间质病变轻,无其他血管性病变。无症状尿检异常型无症状尿检异常型l多数患者起病隐匿,根据是否合并蛋白尿也将其分为两个亚型。la型:仅表现持续性镜下血尿,无蛋白尿,亦无高血压及肾功能不全等临床表现。病理改变以系膜增生性病变为主,间质及血管病变不明显。

6、lb型:表现持续性镜下血尿伴轻-中度蛋白尿( 30 %。高血压型高血压型l 突出表现为血压持续升高,需用降压药物控制。可伴有不同程度的肾功能不全,除尿检异常外,可有孤立性肉眼血尿。病理检查示肾组织中有较多的废弃性病变(如:局灶节段性肾小球硬化或全肾小球硬化以及广泛的间质纤维化) 。终末期终末期iga iga 肾病型肾病型(esrd(esrd型型) )l 除表现蛋白尿、镜下血尿及高血压外,还合并尿毒症其他症状,血肌酐 5 mg/ dl(442mol/ l）以上。b超显示肾脏缩小,双肾皮质变薄、反光增强。鉴别诊断鉴别诊断 凡是在肾小球系膜区中存在以iga或iga 为主的免疫复合物沉积时,必须常规检

7、查肝功能、hbv、hcv及自身抗体。只有在排除了如狼疮性肾炎,过敏性紫癜性肾炎,肝硬化引起的肾脏损害等能导致继发性肾小球系膜区iga 沉积后,才能考虑igan 的诊断治治 疗疗l igan 治疗方案的选择主要根据其临床类型的不同,有针对性地采取措施分型治疗。反复发作肉眼血尿型反复发作肉眼血尿型l根除原因:关键在于积极寻找及根除诱发血尿原因,如反复发作性扁桃体炎、胆囊炎、鼻窦炎、慢性肠炎等。若一时无法找出疾病诱因,择期摘除扁桃体,往往可减少肉眼血尿发作。l大黄制剂:其治疗目的在于抑制系膜细胞增殖。新肾炎胶囊(大黄素) 20 mg 2次/ d 。l雷公滕多甙片:20 mg 3次/ d ,主要用于合

8、并蛋白尿患者,一旦蛋白尿转阴,即可停用。无症状尿检异常型无症状尿检异常型la型: 以抑制系膜增生、缓解血尿为主要目的。大黄制剂:新肾炎胶囊20 mg 2次/ d 或:肾炎宁2片3次/ d。 b型:治疗目的在于抑制系膜病变、减少蛋白尿及血尿。雷公藤多甙片20mg 3次/ d ; 血管紧张素转化酶抑制剂(acei)和(或)血管紧张素 受体拮抗剂(arb) ; 大黄制剂。 大量蛋白尿型大量蛋白尿型a型:强的松0. 81 mg/(kgd)诱导8周后,遂渐递减剂量至维持量治疗(通常每二周单日撤减10 mg ,直至15 mg/隔日)36月。acei/ arb(应根据尿蛋白谱的变化决定用药种类、时间及方式)

9、 。雷公滕多甙片(仅在强的松减量时开始使用) 。大黄制剂。环磷酰胺(ctx) 0. 81. 0静脉输注1次/ 月 6次。若病情不缓解可追加疗程,0.81.0静脉输注3个月1次,总量 8g(仅用于减撤药物过程中病情复发者) 。b型: 双倍剂量雷公滕多甙片(40 mg 3次/ d ,若使用超过2个月无效,改为常规剂量) 。acei/ arb。大黄制剂。以上三种药物可以并用。治疗困难病例可以试用霉酚酸酯(mmf) (方法见血管炎型) 。血管炎型血管炎型 甲基强的松龙(mp)冲击后常规剂量糖皮质激素和免疫抑制剂维持治疗。lmp冲击： 使用方法: 0.5 g/ d ,静滴3天,以小剂量强的松维持。 适应

10、证:适用于肾病理切片中有较多的细胞性新月体及血管袢坏死,同时临床上合并大量蛋白尿及肾功能急骤恶化的患者lmmf : 2.0g/ d6个月; 1.5g/ d6个月; 1.0g/ d6个月;0.75g/ d6个月。总疗程2年以上。若体重50 kg以下的者,mmf 的起始剂量为1.5 g/ d。l强的松: 20 mg/ d ,一个月后开始遂渐减量,每2周隔日减5 mg至10 mg后改隔日维持,视病情变化决定维持时间长短。l合并应用acei/ arb。l合并应用大黄制剂: 新肾炎胶囊20 mg 2次/ d或肾炎宁2片3次/ d。l合并应用acei/ arb。l合并应用大黄制剂: 新肾炎胶囊20 mg 2次/ d或肾炎宁2片3次/ d。高血压型高血压型l重点是控制高血压(力求把血压控制在120/ 70 mmhg左右) 、延缓肾功能不全进展。终未期终未期igan igan 型型l处理原则同终未期肾功能衰竭。重点在于延缓肾功能恶化的速度,减少并发症,维持机体内环境稳定。预预 后后l开始人们认为igan是一个良性经过的疾病。近年来一系列研究证实本病为，少数病人有相当长的缓解期，大多数临床病程为长期缓慢进展，最终可导致终末期肾病，因此有学者把igan形容成是“