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1、 第七章第七章 内分泌代谢性疾病内分泌代谢性疾病 病人的护理病人的护理 第四节第四节 甲状腺疾病甲状腺疾病 甲状腺功能亢进症（简称甲甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是指亢），是指多种原因引起甲状腺多种原因引起甲状腺功能增高功能增高, ,合成及分泌甲状腺激素合成及分泌甲状腺激素过多的临床综合征过多的临床综合征, ,可伴有甲状腺可伴有甲状腺肿大。其中肿大。其中gravesgraves病最多见。病最多见。 gravesgraves病病一、概述一、概述 简称简称gdgd（毒性弥漫性甲状腺肿、（毒性弥漫性甲状腺肿、 basedowbasedow病），是一种伴甲状腺病），是一种伴甲状腺激素（激素（thth）

2、分泌增多的器官特异）分泌增多的器官特异性自身免疫病。性自身免疫病。二、病因二、病因（一）遗传因素（一）遗传因素（二）免疫因素（二）免疫因素（三）应激因素（启动因素）（三）应激因素（启动因素）三、临床表现三、临床表现 女性多见，男：女女性多见，男：女=1=1：4 46 6 20204040岁多见，起病缓慢。岁多见，起病缓慢。（一）甲状腺激素分泌过多症候群（一）甲状腺激素分泌过多症候群 1.1.高代谢症候群高代谢症候群 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热（危象时高潮湿、体重锐减、低热（危象时高热）、糖耐量减低或糖尿病加重、热）、糖耐量减低或糖尿病加重、 血

3、总胆固醇降低、负氮平衡、尿肌血总胆固醇降低、负氮平衡、尿肌酸排出增多。酸排出增多。2.2.精神、神经系统精神、神经系统 神经过敏、多言好动、紧张忧虑、神经过敏、多言好动、紧张忧虑、 失眠不安、思想不集中、记忆力减失眠不安、思想不集中、记忆力减退、幻想、躁狂症或精神分裂症退、幻想、躁狂症或精神分裂症 偶尔表现为寡言抑郁、震颤、腱偶尔表现为寡言抑郁、震颤、腱反射亢进。反射亢进。3.3.心血管系统心血管系统 心悸、胸闷、气短，心悸、胸闷、气短， 甲亢性心脏病：甲亢性心脏病：心动过速；心动过速；心前区第一心音亢进、心前区第一心音亢进、级级 收缩期杂音；收缩期杂音；心律失常，房性心律失常，房性 期前收缩

4、多见；期前收缩多见；心脏增大；心脏增大；脉压差增大，可出现周围血管征。脉压差增大，可出现周围血管征。4.4.消化系统消化系统 食欲亢进、多食消瘦、排便次数食欲亢进、多食消瘦、排便次数增多、重者可有肝大及肝功异常。增多、重者可有肝大及肝功异常。5.5.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩、甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩、 周期性瘫痪、骨质疏松、增生性周期性瘫痪、骨质疏松、增生性 骨膜下骨炎等。骨膜下骨炎等。 6.6.生殖系统生殖系统 月经减少或闭经、月经减少或闭经、生育能力下降、生育能力下降、 易流产；易流产；阳萎、乳腺发育。阳萎、乳腺发育。7.7.内分泌系统内分泌系统 早期促肾上腺

5、皮质激素（早期促肾上腺皮质激素（acthacth）8.8.造血系统造血系统 淋巴细胞绝对值和百分比增多、淋巴细胞绝对值和百分比增多、 单核细胞增多、单核细胞增多、wbcwbc总数偏低总数偏低（二）甲状腺肿大（二）甲状腺肿大v弥漫性、对称性肿大，随吞咽动弥漫性、对称性肿大，随吞咽动 作上下移动；作上下移动；v质软、无压痛、久病者较韧；质软、无压痛、久病者较韧；v肿大程度与甲亢轻重无明显关系；肿大程度与甲亢轻重无明显关系； v可有震颤，常可听到收缩期吹风可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂样或连续性收缩期增强的血管杂音。音。 诊断本病的重要体征。诊断本病的重要体征。（三）眼征（

6、三）眼征 突眼突眼 重要而较特异的重要而较特异的 体征之一。体征之一。v非浸润性突眼非浸润性突眼眼球向前突出，突眼度眼球向前突出，突眼度18mm18mm；瞬目减少；瞬目减少；上眼睑挛缩，睑裂宽，向前平视上眼睑挛缩，睑裂宽，向前平视 时，角膜上缘外露；时，角膜上缘外露；双眼向下看时，上眼睑不能随眼双眼向下看时，上眼睑不能随眼 球下落或下落滞后于眼球；球下落或下落滞后于眼球；向上看时，前额皮肤不能皱起；向上看时，前额皮肤不能皱起；两眼看近物时，眼球辐辏不良。两眼看近物时，眼球辐辏不良。v浸润性突眼浸润性突眼有上述眼征有上述眼征视力疲劳、异物感、怕光、复视、视力疲劳、异物感、怕光、复视、 重者重者

7、眼部肿胀、刺痛、流泪眼部肿胀、刺痛、流泪 眼肌麻痹眼肌麻痹 视野变小、斜视视野变小、斜视 眼球固定。眼球固定。突眼度突眼度19mm19mm，有时可达有时可达30mm30mm，左右突眼度不等，相差左右突眼度不等，相差2 25mm5mm。突眼严重者眼睑浮肿或不能闭合突眼严重者眼睑浮肿或不能闭合充血水肿、角膜溃疡、全眼球炎充血水肿、角膜溃疡、全眼球炎 或失明。或失明。四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型（一）甲状腺危象（一）甲状腺危象 主要诱因：主要诱因：感染、严重精神刺激、感染、严重精神刺激、 创伤、创伤、131i治疗早期、甲亢手术前治疗早期、甲亢手术前 准备不充分。准备不充分。 临床表现

8、临床表现：高热、心率增快、房颤：高热、心率增快、房颤或扑动、体重锐减、呼吸急促、或扑动、体重锐减、呼吸急促、烦躁不安、大汗淋漓、消化道症烦躁不安、大汗淋漓、消化道症状、虚脱、休克、神经系统症状、状、虚脱、休克、神经系统症状、 部分患者伴有心衰、肺水肿。部分患者伴有心衰、肺水肿。 实验室检查实验室检查：wbcwbc及及中粒中粒 血血t t3 3 t t4 4 tshtsh（二）甲亢性心脏病（二）甲亢性心脏病 表现为心脏增大、严重心律失常、表现为心脏增大、严重心律失常、 心力衰竭。心力衰竭。诊断：排除器质性心脏病；诊断：排除器质性心脏病； 甲亢控制后心律失常、心脏甲亢控制后心律失常、心脏 增大、心

9、绞痛等均恢复。增大、心绞痛等均恢复。（三）淡漠型甲亢（三）淡漠型甲亢 症状不典型，易发生危象症状不典型，易发生危象（四）胫前粘液性水肿（四）胫前粘液性水肿 多与浸润性突眼同时或先后发多与浸润性突眼同时或先后发生，多见于胫骨前下生，多见于胫骨前下1/31/3部位。部位。（五）妊娠期甲亢（五）妊娠期甲亢 诊断标准：诊断标准： 体重不随妊娠月数增加；体重不随妊娠月数增加； 休息时心率休息时心率100100此此/ /分；分； 四肢近端肌肉消瘦；四肢近端肌肉消瘦； 血血ftft3 3 和和ftft4 4升高。升高。（六）（六）t t3 3 型甲亢和型甲亢和t t4 4型甲亢型甲亢（七）亚临床型甲亢（七）

10、亚临床型甲亢（八）甲状腺功能（八）甲状腺功能“正常正常”的的gdgd五、实验室检查五、实验室检查 1.1. tttt4 4：是甲状腺功能的最基本筛选是甲状腺功能的最基本筛选 指标，甲亢时升高，受指标，甲亢时升高，受tbgtbg影响。影响。 2.tt 2.tt3 3：诊断本病的较敏感的指：诊断本病的较敏感的指 标，诊断标，诊断t t3 3 型甲亢的特异型甲亢的特异 指标。指标。 3.ft3.ft3 3、 ftft4 4：敏感性与特异性明：敏感性与特异性明 显超过显超过tttt3 3和和tttt4 4。4. tsh4. tsh：在原发性甲亢时降低：在原发性甲亢时降低, ,是是 敏感的诊断指标，有助

11、于甲亢敏感的诊断指标，有助于甲亢 及亚临床甲亢的诊断。及亚临床甲亢的诊断。5.5.反反t t3 3：甲亢早期升高，恢复较：甲亢早期升高，恢复较 晚，复发时首先升高。晚，复发时首先升高。 6. 6.甲状腺摄甲状腺摄131131i i率：率： 诊断符合率达诊断符合率达90%90%。 正常值正常值： 3 3小时小时 5%5%25%25%；2424小时小时 20%20%45%45%， 高峰在高峰在2424小时出现。小时出现。 甲亢时：甲亢时： 3 3小时小时25%25%；2424小时小时45%45%，高峰，高峰 前移。前移。7.t7.t3 3抑制试验抑制试验六、诊断要点六、诊断要点 典型病历：典型临床

12、表现典型病历：典型临床表现 + ft+ ft3 3、ftft4 4 + tsh+ tsh 七、治疗要点七、治疗要点 药物治疗、放射性药物治疗、放射性131131i i治疗、治疗、 手术治疗。手术治疗。（一）一般治疗（一）一般治疗 休息、支持、营养、必要时镇静剂。休息、支持、营养、必要时镇静剂。（二）药物治疗（二）药物治疗1.1.抗甲状腺药物抗甲状腺药物（1 1）分类：）分类： 硫脲类：甲基硫氧嘧啶（硫脲类：甲基硫氧嘧啶（mtumtu） 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（ptuptu） 咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑 mmz)mmz) 卡比马唑卡比马唑 ( (甲亢平甲亢平cmz)cm

13、z)。（2 2）适应症）适应症v病情较轻，甲状腺轻到中度肿大；病情较轻，甲状腺轻到中度肿大；v年龄年龄2020岁以下、孕妇、老年人岁以下、孕妇、老年人或合或合并重要脏器病变；并重要脏器病变；v术前准备、术后复发不宜用术前准备、术后复发不宜用131131i i治治疗者；疗者；v131131i i治疗前后的辅助治疗。治疗前后的辅助治疗。（3 3）剂量与疗程）剂量与疗程v症状控制期（症状控制期（1 13m3m） ptu 300ptu 300450mg/d450mg/d；mmz 30mmz 304 40mg/d0mg/dv减药期（减药期（1 13m3m） 2 24w4w减减1 12 2片片v维持期（维

14、持期（1.51.52yr2yr） ptu 50ptu 50100mg/d 100mg/d mmz 5mmz 510mg/d10mg/d（4 4）注意点）注意点v服药服药1 12w2w起效；起效；v若若wbcwbc3 310109 9/l/l，粒细胞，粒细胞 1.51.510109 9/l/l，应停药。，应停药。 （5 5）副作用：粒细胞减少或缺乏；）副作用：粒细胞减少或缺乏； 皮疹；肝脏损害（胆汁淤滞）；皮疹；肝脏损害（胆汁淤滞）； 药物性甲减。药物性甲减。 （6 6）停药指征）停药指征 1 1）甲亢症状完全缓解、甲状腺）甲亢症状完全缓解、甲状腺 缩小、局部杂音消失，甲状腺缩小、局部杂音消失，

15、甲状腺 功能持续稳定；功能持续稳定； 2 2）所需抗甲状腺药物维持剂量）所需抗甲状腺药物维持剂量 很小（很小（1 1片片/ /日）；日）； 3 3）trabtrab( (主要为主要为tsabtsab) ) 转阴；转阴； 4 4）t t3 3抑制试验正常；抑制试验正常； 5 5）trhtrh兴奋试验正常。兴奋试验正常。（7 7）优缺点优缺点 优点：疗效较肯定，不致永久性优点：疗效较肯定，不致永久性 甲减，方便、经济、较安全。甲减，方便、经济、较安全。 缺点：疗程长；停药复发率高；缺点：疗程长；停药复发率高； 伴发肝损害；粒细胞减少。伴发肝损害；粒细胞减少。2.2.复方碘口服液复方碘口服液 适应证

16、：适应证： 术前准备；甲状腺危象。术前准备；甲状腺危象。（三）放射性（三）放射性131131i i治疗治疗（1 1）适应证）适应证v中度甲亢，年龄中度甲亢，年龄2525岁；岁；v不能用不能用atdatd者；者；v不宜或不愿手术或术后复发者；不宜或不愿手术或术后复发者；v某些结节性高功能性甲亢患者；某些结节性高功能性甲亢患者；v毒性甲状腺瘤。毒性甲状腺瘤。（2 2）禁忌症）禁忌症v妊娠、哺乳期妇女；妊娠、哺乳期妇女；v年龄年龄2525岁；岁；v有严重心、肝、肾等功能衰竭或有严重心、肝、肾等功能衰竭或 活动性肺结核；活动性肺结核；v粒细胞减少；粒细胞减少；v重度浸润性突眼症；重度浸润性突眼症；v甲

17、状腺危象；甲状腺危象；（3 3）并发症：）并发症： 甲减；放射性甲状腺炎；突眼恶化。甲减；放射性甲状腺炎；突眼恶化。（4 4）优点）优点 简便、安全、疗效明显。简便、安全、疗效明显。（四）手术治疗（四）手术治疗1.1.适应证适应证v中、重度甲亢，服药无效或不能中、重度甲亢，服药无效或不能 服药或复发；服药或复发；v甲状腺巨大，有压迫症状者；甲状腺巨大，有压迫症状者；v胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；v结节性甲状腺肿伴甲亢者。结节性甲状腺肿伴甲亢者。2.2.禁忌证禁忌证v浸润性突眼；浸润性突眼；v全身状况差不能耐受手术者；全身状况差不能耐受手术者；v妊娠早期及晚期；妊娠早期及晚期

18、；v轻症可用药物治疗者。轻症可用药物治疗者。3.3.术术前准备前准备 必须用抗甲状腺药充分治疗至必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率症状控制，心率8080次次/ /分，分，t t3 3、t t4 4正常；正常； 于术前于术前7 71010天开始加服复方碘口天开始加服复方碘口服溶液，每次服溶液，每次3 35 5滴，每日滴，每日3 3次。次。4.4.并发症并发症 甲状腺危象；喉上与喉返神经损甲状腺危象；喉上与喉返神经损伤；甲状旁腺功能减退；甲状腺伤；甲状旁腺功能减退；甲状腺功能减退；突眼恶化。功能减退；突眼恶化。（五）甲状腺危象的治疗（五）甲状腺危象的治疗1.1.防治感染和充分的术前准备是防防治感染和充分的术前准备是防 治关键。治关键。2.2.抑制抑制thth合成合成 首选：首选：ptu ptu 3.3