7胰岛素泵的剂量调整

1、medtronic confidential1胰岛素泵剂量调节medtronic confidential内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用medtronic confidential3胰岛素泵的调节方法 全自动调节：全自动调节： 基础量及餐前量均事先设置好，目前多不采用半自动调节：半自动调节： 先设置好不同时段的基础量，使其自动输入，而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置medtronic confidential4用泵前的准备工作：medtronic confidential5控制目标medtronic co

2、nfidential6根据根据csiicsii控制血糖的目标范围，制定个性化的目标控制血糖的目标范围，制定个性化的目标 成年病人的控制目标： 空腹：4.4-6.1mmol/l 老年人7mmol/l 餐前：4.4-7.8mmol/l 餐后2小时：4.4-8mmol/l 老年人5mmol/l 合并低血糖反复发作或无感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/l 怀孕时：餐前：5.6mmol/l 餐后2小时：6.7mmol/lmedtronic confidential内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用medtroni

3、c confidential8 n已接受胰岛素治疗的患者 一日总量用泵前胰岛素用量(70%100%)csii初始每日胰岛素总量计算n未接受过胰岛素治疗的患者 1dm: 一日总量体重kg0.40.5 2dm:一日总量体重kg0.50.8medtronic confidential9注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。基础量餐前量每小时基础量早中晚体重 x 0.40.8用泵总量 50%50%50%50%1/31/31/31/31/31/3用泵前总量70%100%基础率总量/24medtronic confidential10用泵前总量：40u用泵

4、的起始剂量：36u总基础量：18u总餐前量：18u每小时基础率：0.75u/h早：6u中：6u晚：6u9050%50%1/241/31/31/3举 例medtronic confidential11 如何设置初始基础率？u 一段法u 多段法medtronic confidential12一段法medtronic confidential13medtronic confidential14多段法两段medtronic confidential15降低半夜低血糖时基础率多段法两段medtronic confidential16多段法两段medtronic confidential17多段法三段me

5、dtronic confidential18多段法-多段medtronic confidential19多段多段-六段法（系数法）六段法（系数法）短效胰岛素：x是每小时平均基础率 0.6x 1.2x x x0.1 1.1x 0.8x 0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00速效胰岛素： 0.6x 1.2x x x0.1 1.1x 0.8x 0:00-4:00-9:00-12:00-17:00-21:00-24:000:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00medtronic confidential20六段法举例六段法举例

6、患者孟某，体重72kg，用泵短效胰岛素总量44u/d 基础率总量22，每小时基础率0.9u 分段如下： 0.6x 1.2x x x0.1 1.1x 0.8x 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.70:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00实际基础率总量为21umedtronic confidential21 影响初始基础率设定的因素l原来使用的胰岛素制剂（中效、长效、预混）l口服药ohal活动量l精神和心理状态l年龄minimedminimed medtronic confidential内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素

7、泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用medtronic confidential23血糖精细调整原则- 先调基础率，再调大剂量 第一步：先看整体，调整基础率 - 与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则） - 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比） 血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/l)则增加基础率，降低超过30mg/dl (1.7mmol/l)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/l)增加 餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmo

8、l/l)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖=2.2u 14.0 8.0 1800/46*18medtronic confidential24基础率从一段到多段的原则 开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段或多段基础率。 基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）。0:00 3:00 7:00 9:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00bg 6mmol/l 13mmol/l 14mmol/l 10mmol/l 11.5mmol/l 6.2mmol/l 8.1mm

9、ol/l 5mmol/lmedtronic confidential25基础率调整举例 某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l(本)餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l(前)餐后2h目标血糖 1.7mmol/l 调整基础率减少0.1u/hmedtronic confidential26 某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l餐后2h目标血糖 2.8mmol/l）增加餐前大剂量-增加多少？餐前大剂量举例medtronic confidential27胰岛素矫正剂量计算 （实际血糖 - 目标

10、血糖）矫正量 = 胰岛素敏感系数（isf） 胰岛素敏感系数isf（1500/1800法则） 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/l) 根据病人每日胰岛素需要量的不同，isf也相应变化skyler js et，diabetes care 1982作用：解决任意时间发生的高血糖1500或 1800每日总量18isf=medtronic confidential28胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数1800/1500法则法则每日胰岛素总量tdd1800 法则 （速效胰岛素）mmol/l1500 法则 （常规胰岛素） mmol/l205.04.2254.03.3303.32.8352

11、.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8adapted from insulin pump therapy handbook,copyright c 1992 john walsh,p.a.,c.d.e.and ruth roberts,m.a.medtronic confidential29矫正剂量要注意 餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量 餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素” 睡前测得高血糖 可50%-80%给予medtronic confidential30举 例患者45岁，一日短效胰岛素总量42u，某点血糖1

12、2mmol/l，要求控制在6mmol/l。 lisf = 1500 / 42 / 18 = 2l补充量 = 12 6 / 2 = 3 餐前 3u 餐后 2.4u 睡前 1.5 - 2.4umedtronic confidential31总体剂量调节举例某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/l，餐后8.0mmol/l让我们一起上路吧medtronic confidential328u8u早餐前大剂量7u7u午餐前1.11.116:00 20:000.80.820:00 24:000.90.912:00 16:0

13、07u7u1.01.01.21.20.60.6晚餐前9:00 12:003:00 9:000:00 3:00第一天基础率输入泵内，第一天的粗调完毕medtronic confidential33血糖监测记录( mmol/l ) 第 二 天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点8.514.911.116.410.614.39.88.7第一步第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。第二天的八点血糖是什么样的呢？ 8u8u早餐前大剂量7u7u午餐前1.11.1+ +0.20.216:00 20:000.80.8+ +0.

14、20.220:00 24:000.90.9+ +0.20.212:00 16:007u7u1.01.0+ +0.30.31.21.2+ +0.30.30.60.6+ +0.20.2晚餐前9:00 12:003:00 9:000:003:00第二天基础率medtronic confidential34第三天的八点血糖是什么样的呢？ 8u8u早餐前大剂量7u7u午餐前1.1+1.1+0.20.2+0.2+0.216:00 20:000.8+0.8+0.2 0.2 +0.2+0.220:00 24:000.9+0.9+0.20.2+0.2+0.212:00 16:007u7u1.0+1.0+0.30

15、.3+0.2+0.21.2+1.2+0.30.3+0.2+0.20.6+0.6+0.2 0.2 +0.2+0.2晚餐前9:00 12:003:00 9:000:00 3:00第三天基础率血糖监测记录( mmol/l )第三天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点7.111.78.812.27.910.77.57.0重复第一步重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。medtronic confidential35第二步第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用30原则四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl

16、(1.7mmol/l)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/l)则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低第四天八点血糖是什么样的呢？ 8u8u+1u+1u早餐前大剂量7u7u+1u+1u午餐前1.1+1.1+0.2+0.2+0.20.2-0.1-0.116:00 20:000.8+0.8+0.2+0.2+0.20.220:00 24:000.9+0.9+0.2+0.2+0.20.2-0.2-0.212:00 16:007u7u1.0+1.0+0.3+0.3+0.20.2-0.1-0.11.2+1.2+0.3+0.3+0.20.20.6+0.6+0.2+0.2+0.20.2

17、晚餐前9:00 12:003:00 9:000:00 3:00第四天基础率同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量，早餐、午餐大剂量各加一个单位。血糖监测记录( mmol/l )第四天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点6.09.86.710.55.88.65.95.6medtronic confidential36第三步第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑精细调整大剂量。使用50原则-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/l)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/l)则减少餐前大剂量因此可看到午、晚餐前大剂

18、量需要增加，增加方法即1500/1800原则第五天的八点血糖是什么样的呢？ 8u +8u +1u1u早餐前大剂量7u+1u7u+1u+0.5u+0.5u午餐前1.1+1.1+0.2+ 0.2+ 0.2-0.10.2-0.116:00 20:000.8+0.8+0.2+ 0.2+ 0.20.220:00 24:000.9+0.9+0.2+0.2+0.2-0.20.2-0.212:00 16:007u7u+0.4u+0.4u1.0+1.0+0.3+0.3+0.2-0.10.2-0.11.2+1.2+0.3+0.3+0.20.20.6+0.6+0.2+0.2+0.20.2晚餐前9:00 12:003

19、:00 9:000:00 3:00第五天基础率血糖监测记录( mmol/l )第五天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点5.87.66.09.16.58.86.25.9medtronic confidential37血糖达标的同时，波动性也很小哦第六天的八点血糖是什么样的呢？ 血糖监测记录( mmol/l )第六天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点5.67.56.17.76.27.66.05.7medtronic confidential38基础率设定大剂量0:003:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00

20、早餐前午餐前晚餐前第一天0.61.21.00.91.10.8877第二天0.81.51.31.11.31.0877第三天1.01.71.51.31.51.2877第四天1.01.71.41.11.41.2987第五天1.01.71.41.11.41.298.57.4总结一下过去的五天胰岛素调整过程 血糖监测记录( mmol/l )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点第二天8.514.911.116.410.614.39.88.7第三天7.111.78.812.27.910.77.57.0第四天6.09.86.710.55.88.65.95.6第五天5.87.66.09.16.58.86

21、.25.9第六天5.67.56.17.76.27.66.05.7medtronic confidential内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用medtronic confidential40早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+ +（6am-11am基础量总和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵时中餐前大剂量+ +（11am-5pm基础量总和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵时晚餐前大剂量+ +（5pm-10pm基础量总和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10

22、pm-6am基础量总和，再增加10%-20%的量一天注射4次胰岛素medtronic confidential41一天注射2次胰岛素 早餐前注射量: 用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量 （短效） （中效） （中效） +增加10%-20%的量晚餐前注射量： 用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和)+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：看一看短效与中效的比例，1:2为30r、 1:1为50rmedtronic confidential内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用medtr

23、onic confidential43影响血糖的食物u碳水化合物=carbohydrate=carb=chou蛋白质=protein u脂肪=fatmedtronic confidential44minimed胰岛素泵的餐前大剂量方式注射时间 方波a + b = 双波基础率不同食物对餐后血糖的不同改变正常波/方波/双波大剂量的意义正常波碳水化合物蛋白质脂肪吸收的百分比进餐时间（小时）餐前大剂量medtronic confidential45常规大剂量 在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素 一般用校正高cho含量、低脂、低蛋白质、 少纤维素的餐或零食后的高血糖 timetimeinsulinins

24、ulinnormalmedtronic confidential46方波大剂量 在30分钟到8小时内随时间均匀输注一个大剂量 一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况 通过随时间延长输注，胰岛素更加符合血糖值 使用该特性的建议包括: 长时间餐如假期或自助晚餐 长时间吃零食 由于胃轻瘫而延迟消化insulininsulinsquare wavemedtronic confidential47 双波大剂量 一个常规大剂量后输注一个方波大剂量 当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收 的混合食物时，可使用该特性。 双波大剂量的单位数为常规和方波大剂量单位的总数timetimeinsuli

25、ninsulindual wavemedtronic confidential48双波：餐前量的2/3正常波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的时间分配：短效胰岛素速效胰岛素高蛋白饮食1h2h高脂肪饮食2h3-4h双波双波/ /方波大剂量时间设定方波大剂量时间设定推荐值推荐值medtronic confidential49 -20020406080100bg由基线的变化由基线的变化,毫克毫克/分升分升方波方波2 大剂量大剂量1 大剂量大剂量双波双波0.51.01.52.04.05.0由基线起经过的小时数由基线起经过的小时数adapted from chase et al

26、: diabetic medicine 2002;19:317-321食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波 大剂量对血糖的控制最好medtronic confidential50需要考虑的要点1. 餐前血糖2. 进餐的食物的组成:- cho、蛋白质、脂肪与纤维素- 胰岛素/碳水化合物比例- 胰岛素敏感系数3. 进餐的时间:快餐或宴会medtronic confidential51举 例日日期期血血 糖糖 （mmol/l)胰胰 岛岛 素素 剂剂 量量早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡睡前前早餐大剂量早餐大剂量中餐大剂量中餐大剂量晚餐大剂量晚餐大剂量前前后后前前后后前前后后常规常规方波方波常规常规方波方波

27、常规常规方波方波6/35.47.19.311.63.710.38.586660%40%70%30%70%30%7/37.18.47.57.86.28.36.786750%50%80%20%70%30%早餐：1两馒头+半斤牛奶+1个鸡蛋中餐：2两米饭+1两瘦猪肉片+适量青菜晚餐：1.5两米饭+ 1两瘦肉片+2块豆腐干+适量青菜medtronic confidential52将学到的应用在实践中将学到的应用在实践中 ! !优化血糖管理优化血糖管理 medtronic confidential53medtronic confidential54病人一：李先生用泵前一天两次注射混合胰岛素30r 40u

28、，血糖很高，hba1c8.1%血糖目标：餐后2小时目标血糖值：8mmol/l 餐前目标血糖值：6mmol/l嘱其戴泵期间正常饮食戴泵时选择使用短效胰岛素问题一： 用泵的起始总量？三餐大剂量该如何分配？ 如果使用6段法，基础率又该如何？medtronic confidential551、用泵起始胰岛素总量：40u（38.9u） 2、大剂量：早餐：8u 中餐：6u 晚餐：6u3、六段基础率： ( (0.6x -1.2x-x-x0.1-1.1x-0.8x ) 0:003:00 0.5u/h 3:008:00 1.0u/h 8:0012:00 0.8u/h 12:0016:00 0.8u/h 16:0

29、020:00 0.9u/h 20:0024:00 0.6u/h 基础总量 18.9umedtronic confidential56血糖谱： csii 3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前第一天 8.9 16.5 12.6 18.4 13.9 8.3 7.9 第二天 6.8 7.7问题二：病人用泵后初始的胰岛素敏感系数是多少？从血糖值看，基础率应该如何分段调节？第一天：早餐后2小时、中餐后2小时发生的高血糖应追加多少胰岛素？第二天：早餐前、中餐前、晚餐前应该注射多少量的胰岛素？medtronic confidential571、进院时病人的胰岛素敏感系数: isf=1

30、500/（40*18）=2mmol/l2、六段基础率调整： 0:00 3:00 0.5 0.5 3:008:00 1.0 1.0 8:0012:00 0.8 0.7 12:0016:00 0.8 0.7 16:0020:00 0.9 0.9 20:0024:00 0.6 0.6 3、第一天：早餐后2小时追加：（16.5-8）/2 * 80% = 3.4u 中餐后2小时追加：（18.4-8）/2 * 80% = 4.2u？4、 11/26：早餐前的剂量：8+（16.5-（8.9+2.8）/2=10.4 u 中餐前的剂量：6+（18.4-（12.6+2.8）/2=9u 晚餐前减少剂量为：6-8.3

31、-（13.9+2.8）/2=1.8u矫正大剂量后矫正大剂量后2h 2h 要观察血糖要观察血糖餐后与餐前的餐后与餐前的血糖变化超过血糖变化超过3mmol/l3mmol/l调整调整餐前大剂量餐前大剂量 3030原则原则 提前提前2-4h2-4h调整调整 以以0.1u/h0.1u/h作为幅度变化作为幅度变化medtronic confidential58病人二：病人二：赵赵xx，43岁，体重岁，体重70kg，住院期间使用速效胰岛素进行泵治疗，住院期间使用速效胰岛素进行泵治疗血糖控制目标：餐后血糖控制目标：餐后2小时目标血糖值小时目标血糖值8mmol/l 餐前目标血糖值：餐前目标血糖值：6mmol/l用泵起始总量：用泵起始总量：60u大剂量：早餐：大剂量：早餐：10u， 中餐：中餐：10u， 晚餐：晚餐：10u 6段基