肾脏病常用的实验室检查

1、肾脏病常用的实验室检查兰大二院 实诊教研室 石 翀 肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查肾脏的主要功能肾脏的主要功能： 1、产生尿液：、产生尿液：滤过、重吸收、分泌滤过、重吸收、分泌 2、调节酸碱平衡、调节酸碱平衡 3、内分泌：、内分泌：肾素、前列腺素、肾素、前列腺素、EPO、 Vit D3肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查三大部分内容肾脏病常用的实验室检查三大部分内容1、尿液的检查、尿液的检查2、肾功能检查、肾功能检查3、肾活检病理检查、肾活检病理检查肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查肾脏病实验室检查肾脏病实验室检查 “ “思路思路” 症状症

2、状 (眼睑浮肿、腰区酸痛眼睑浮肿、腰区酸痛) 尿液检查（尿常规、尿尿液检查（尿常规、尿NAG,RBP, 1 、 2 MG,mALB） 肾功能检查（尿素氮、肌酐、尿酸、肾功能检查（尿素氮、肌酐、尿酸、Ccr、CC等）等） 结合临床其他症状、体征（蛋白尿、高血压等）结合临床其他症状、体征（蛋白尿、高血压等） 初步诊断初步诊断 肾活检病理检查，判断组织学类型、预后肾活检病理检查，判断组织学类型、预后 肾小球功能的检查肾小球功能的检查 肾小球滤过率肾小球滤过率 (glomerular filtration rate. GFR) ： 单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量。单位时间内（分钟）经肾小球

3、滤出的血浆液体量。 肾血浆清除率肾血浆清除率(renal clearance rate):双肾于单位双肾于单位 时间时间(分钟分钟)内内,能将多少毫升血浆中的某物质全部清除能将多少毫升血浆中的某物质全部清除. C=UVP关系：利用各种物质的肾血浆清除率实验评估肾小球关系：利用各种物质的肾血浆清除率实验评估肾小球 滤过率滤过率 肾小球功能的检查肾小球功能的检查一、菊粉清除率一、菊粉清除率: :是反映是反映GFR的金指标，但测定的金指标，但测定方法复杂。方法复杂。二、内生肌酐清除率二、内生肌酐清除率: : (endogenous creatinine clearance , Ccr) 定义：定义：

4、肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。全部清除出去，称为内生肌酐清除率。 Ccr=尿尿cr每分钟的尿量血每分钟的尿量血cr内生肌酐清除率内生肌酐清除率 肌酐的代谢肌酐的代谢：肌酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸肌酐肌酐肾脏排出肾脏排出 血液中的肌酐来源有内、外源性两种，在严格控制饮血液中的肌酐来源有内、外源性两种，在严格控制饮 食条件和肌肉活动相对稳定时，其含量主要受内源性肌食条件和肌肉活动相对稳定时，其含量主要受内源性肌酐的影响。酐的影响。 CcrCcr的参考范围的参考范围: : 80-120ml/min（矫正清除率）（矫正清除

5、率） CcrCcr测定的临床意义及评价：测定的临床意义及评价： 1、是较早反映、是较早反映GFR的敏感指标。敏感度的敏感指标。敏感度68%。 2、局限：肌酐代谢异常、服用药物、局限：肌酐代谢异常、服用药物 、老人或小儿、老人或小儿 肌肉容量较少等情况时肌肉容量较少等情况时 ，影响，影响Ccr的测定值。的测定值。 肾小球功能的检查肾小球功能的检查三、胱氨酸蛋白酶抑制剂三、胱氨酸蛋白酶抑制剂C C（Cystatin CCystatin C） 1、 Cystatin C的代谢特点：的代谢特点：由有核细胞恒定产生，由有核细胞恒定产生，存在于血液、脑脊液、精液、乳汁等体液中。血中浓存在于血液、脑脊液、精

6、液、乳汁等体液中。血中浓度不受性别、年龄、饮食、炎症等干扰。由于其生成度不受性别、年龄、饮食、炎症等干扰。由于其生成恒定，排出量不受食物干扰，全部由肾小球滤过而清恒定，排出量不受食物干扰，全部由肾小球滤过而清除，也不会被重吸收，是除，也不会被重吸收，是GFR的理想标志物。的理想标志物。2、 Cystatin C的临床意义及评价：的临床意义及评价：是评价是评价GFR早早期、灵敏指标。特别是对老人、新生儿、糖尿病肾病期、灵敏指标。特别是对老人、新生儿、糖尿病肾病的早期诊断等有意义。的早期诊断等有意义。肾小球功能的检查肾小球功能的检查四、血清肌酐的测定四、血清肌酐的测定（serum creatini

7、ne, Scr）肌酐的代谢特点：肌酐的代谢特点：血中肌酐经肾小球滤过排出体外，血中肌酐经肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量较少，在外源性肌酐摄肾小管基本不重吸收且排泌量较少，在外源性肌酐摄入量稳定情况下（测定前三天禁食肉类，避免剧烈活入量稳定情况下（测定前三天禁食肉类，避免剧烈活动），血中浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质损动），血中浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质损害，害，GFR降低，达正常情况下的降低，达正常情况下的1/3时，血中肌酐浓度时，血中肌酐浓度急剧上升。急剧上升。参考范围：参考范围：男性：男性：53 - 106mol/L 女性：女性：44 - 97 mol/L肾小球

8、功能的检查肾小球功能的检查四、血清肌酐的测定四、血清肌酐的测定临床意义及评价：临床意义及评价：、血清肌酐增高、血清肌酐增高 ： 各种原因引起的肾小球滤过功能减退各种原因引起的肾小球滤过功能减退、鉴别肾前性和肾实质性少尿：、鉴别肾前性和肾实质性少尿：器质性肾衰竭血肌酐升高器质性肾衰竭血肌酐升高明显，常超过明显，常超过200umolL；肾前性少尿血肌酐浓度上升不明显，；肾前性少尿血肌酐浓度上升不明显，多不超过多不超过200umolL。、与肌肉总量呈正比。、与肌肉总量呈正比。、不灵敏（敏感度、不灵敏（敏感度58%），非早期诊断指标。），非早期诊断指标。但测定方但测定方法成熟，简单，可用于慢性肾功不全

9、的分期、透析前后的监测。法成熟，简单，可用于慢性肾功不全的分期、透析前后的监测。肾小球功能的检查肾小球功能的检查五、血清尿素氮测定五、血清尿素氮测定（blood urea nitrogen, BUN）尿素氮的代谢特点：尿素氮的代谢特点：是蛋白质代谢的终末产物，主要是蛋白质代谢的终末产物，主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌，当肾实是经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌，当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低达质受损害时，肾小球滤过率降低达1/2时，血浓度增加。时，血浓度增加。参考范围：参考范围：成人：成人：3.2 - 7.1mmol/L 儿童儿童: 1.8 - 6.5mmol/L肾小球功能的

10、检查肾小球功能的检查五、血清尿素氮测定五、血清尿素氮测定临床意义及评价临床意义及评价:1 1、血中尿素氮增高见于：、血中尿素氮增高见于： 器质性肾功能损害（肾性氮质血症器质性肾功能损害（肾性氮质血症),),伴有伴有血肌酐血肌酐。 肾前性少尿（肾前性氮质血症）肾前性少尿（肾前性氮质血症）, ,血肌酐血肌酐不升高。不升高。 蛋白质分解或摄人过多蛋白质分解或摄人过多, ,此时血肌酐一般此时血肌酐一般不升高。不升高。肾小球功能的检查肾小球功能的检查 五、血清尿素氮测定五、血清尿素氮测定临床意义及评价临床意义及评价:2 2、BUN/CrBUN/Cr比值，可用于鉴别肾性、肾前性氮质比值，可用于鉴别肾性、肾

11、前性氮质血症。血症。3 3、不灵敏（敏感度、不灵敏（敏感度50%50%），非早期诊断指标。肾），非早期诊断指标。肾功能轻度受损时，尿素氮可无变化，但功能轻度受损时，尿素氮可无变化，但GFRGFR下下降至降至5050以下，以下，BUNBUN可升高。可升高。肾小球功能的检查肾小球功能的检查Ccr、 Cr 、BUN在不同肾脏疾病时的变化在不同肾脏疾病时的变化 Ccr Cr BUN (ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾功能衰竭肾功能衰竭 正常正常 正常正常 or(9) 代偿期代偿期氮质血症期氮质血症期 (178) (9)(尿毒症前期尿毒症前期) 尿毒症期尿毒症期 (445) (20)

12、肾外因素肾外因素 正常正常 正常正常 肾小球功能的检查肾小球功能的检查六、血清尿酸测定六、血清尿酸测定（uric acid）尿酸的代谢特点：尿酸的代谢特点：是嘌呤代谢的终末产物，人类大部是嘌呤代谢的终末产物，人类大部分来自鸟嘌呤，主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小分来自鸟嘌呤，主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管管98-100%重吸收重吸收,清除率较低。血浆中以游离单钠尿清除率较低。血浆中以游离单钠尿酸盐形式存在，饱和度为酸盐形式存在，饱和度为416umol/L，过多时可在组织，过多时可在组织中结晶沉淀，称为痛风。中结晶沉淀，称为痛风。参考范围：参考范围：男男 性性 ：268 488 umol/L

13、 女女 性性 ：178 387 umol/L肾小球功能的检查肾小球功能的检查六、血清尿酸测定六、血清尿酸测定（uric acid）临床意义及评价临床意义及评价: 1、 血中尿酸增高见于：血中尿酸增高见于： 原发性原发性高尿酸血症高尿酸血症 肾脏疾病肾脏疾病 白血病、肿瘤白血病、肿瘤2、与肌酐、尿素氮相比，是反映、与肌酐、尿素氮相比，是反映GFR的较灵敏的较灵敏指标，但不特异。指标，但不特异。肾小球早期损伤检测肾小球早期损伤检测一、一、尿液转铁蛋白尿液转铁蛋白(Transferrin , Tf) Tf 的代谢特点的代谢特点:肝脏合成的结合金属的糖蛋白肝脏合成的结合金属的糖蛋白, ,电泳分电泳分类

14、类1 1- -球蛋白球蛋白, ,主要生理功能是运输铁主要生理功能是运输铁, ,属急性时相反属急性时相反应蛋白应蛋白.Tf.Tf正常情况下不能通过肾小球滤过膜正常情况下不能通过肾小球滤过膜. .早期肾早期肾损伤时肾小球基底膜内外疏松层硫酸肝素糖蛋白含量损伤时肾小球基底膜内外疏松层硫酸肝素糖蛋白含量减低减低, ,负电荷位点明显减少负电荷位点明显减少, ,使带负电荷使带负电荷(PI=5.7)(PI=5.7)的循的循环中的环中的TfTf自肾小球滤过膜滤过自肾小球滤过膜滤过, ,出现在尿液中出现在尿液中. .尿液尿液 Tf 检测的临床意义检测的临床意义:是早期肾小球损伤的指标之是早期肾小球损伤的指标之一

15、一,主要反映肾小球滤过膜电荷选择屏障受损主要反映肾小球滤过膜电荷选择屏障受损. 肾小球早期损伤检测肾小球早期损伤检测二、二、尿微量白蛋白尿微量白蛋白(microAlbumin ,mALB) mALB的概念的概念:尿中某些蛋白质的排泄呈亚临床升高尿中某些蛋白质的排泄呈亚临床升高(20-200mg/24h),用常规定性或定量方法难以检测出，用常规定性或定量方法难以检测出，是是 一种病理现象一种病理现象. mALB的代谢特点的代谢特点: 血浆中的白蛋白带负电荷血浆中的白蛋白带负电荷(PI=4.9),在正常情况下与肾小球基底膜所带电荷相同在正常情况下与肾小球基底膜所带电荷相同,绝大部分不能通过肾小球滤

16、过膜绝大部分不能通过肾小球滤过膜.滤过膜电荷选择屏障滤过膜电荷选择屏障受损时受损时, ALB自肾小球滤过自肾小球滤过,出现在尿液中出现在尿液中. 参考范围：参考范围：20 200mg/24h mALB检测的临床意义检测的临床意义:是早期肾小球损伤的是早期肾小球损伤的 指标之指标之一一,与与Tf一起一起,用于糖尿病肾病的早期诊断与治疗监测用于糖尿病肾病的早期诊断与治疗监测. 用于高血压肾病、药物性肾毒作用检测以及子痫前期用于高血压肾病、药物性肾毒作用检测以及子痫前期肾损伤的筛查和疗效评估肾损伤的筛查和疗效评估.肾小管功能的检测肾小管功能的检测一、远端肾小管功能试验一、远端肾小管功能试验1、肾脏浓

17、缩和稀释功能试验、肾脏浓缩和稀释功能试验（concentration dilution test） 方法方法:正常进食正常进食,分别于早分别于早10、12、下午、下午2、4、6、8时各留昼尿一时各留昼尿一 次，至次晨次，至次晨8时作为夜尿。时作为夜尿。 参考范围参考范围:24小时尿量：小时尿量：1000-2000ml,昼尿量昼尿量/夜尿：夜尿：3 4/1， 12h夜尿量夜尿量1.020,比重差比重差0.009 临床意义临床意义:少尿少尿+高比重高比重: 肾前性少尿（血容量不足）肾前性少尿（血容量不足） 多尿多尿+低比重低比重: 肾小管浓缩功能下降（肾实质性损害）肾小管浓缩功能下降（肾实质性损害

18、）2、尿渗量测定、尿渗量测定(urine osmol ,Uosm) 参考范围参考范围:600-1000 ( mOsm/kgH2O ) 临床意义临床意义: 升高升高:肾前性少尿肾前性少尿 减低减低:肾小管浓缩功能下降肾小管浓缩功能下降肾小管功能的检测肾小管功能的检测二、近端肾小管功能试验二、近端肾小管功能试验（一）（一）尿酶尿酶：肾小管上皮细胞的各种酶肾小管上皮细胞的各种酶,统称尿酶统称尿酶. 尿液尿液 N-乙酰乙酰-D-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 ( -N-Acetylglucosamidase,NAG ) 是一种细胞内溶酶体酶是一种细胞内溶酶体酶,分子量分子量140000,血中的血中的NAG不能通

19、过滤过不能通过滤过膜膜, 肾近曲小管上皮细胞富含肾近曲小管上皮细胞富含NAG. 尿液尿液NAG上升程度与肾小管上升程度与肾小管损伤程度呈正比。损伤程度呈正比。 参考范围：参考范围： 18.5 U/L 临床意义：临床意义：1、肾小管损伤、肾小管损伤 2、肾移植监测、肾移植监测 3、肾炎、肾病综合征早期、肾炎、肾病综合征早期肾小管功能的检测肾小管功能的检测 二、近端肾小管功能试验二、近端肾小管功能试验（二）尿液低分子量蛋白（二）尿液低分子量蛋白（ LMWP） ：指分子量小于指分子量小于50000的蛋白，可通过肾小球滤过膜，在近曲小管的蛋白，可通过肾小球滤过膜，在近曲小管95-99%被重吸收，尿中排

20、出量很少，当肾小管重吸收功被重吸收，尿中排出量很少，当肾小管重吸收功能受损时，能受损时，LMWP排出量增加，是早期肾损伤标志排出量增加，是早期肾损伤标志。 1、尿、尿-微球蛋白微球蛋白（MW：26000-33000） 酸性环境不易被破坏酸性环境不易被破坏 0-15 mg/L 2、尿、尿2-微球蛋白微球蛋白 （ MW：11800 ） 酸性环境极易被水解酸性环境极易被水解 0.2 mg/L 3、尿视黄醇结合蛋白、尿视黄醇结合蛋白(RBP) （MW：21000） 酸性环境稳定酸性环境稳定 （ 视黄醇视黄醇-RBP-PA ）复合体）复合体 100ug/24h 肾功能实验的定位肾功能实验的定位功能定位功

21、能定位 常用检查法常用检查法 早期诊断指标早期诊断指标肾小球滤过功能肾小球滤过功能 内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Ccr） cystatin C BUN、Cr、UA mALB、Tf近端肾小管功能近端肾小管功能 肾小管葡萄糖最大重肾小管葡萄糖最大重 尿尿 NAG、尿、尿RBP 吸收量（吸收量（TmG）试验）试验 尿尿1、 2-MG 远端肾小管功能远端肾小管功能 尿液浓缩稀释试验尿液浓缩稀释试验 尿渗量试验尿渗量试验酸碱失衡酸碱失衡 二氧化碳结合力二氧化碳结合力 (C02CP) 肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查思考题思考题1 1、肾小球、肾小管功能的实验室检查各有哪些？、肾小球、肾小管

22、功能的实验室检查各有哪些？各有何特点？各有何特点？2 2、肾功能早期损害的实验室指标有哪些？各有、肾功能早期损害的实验室指标有哪些？各有 何临床意义？何临床意义？病例讨论（乏力、浮肿、蛋白尿）病例讨论（乏力、浮肿、蛋白尿） 患者患者 ，男性，男性27岁，因全身岁，因全身乏力乏力1年，年，泡沫样泡沫样小便小便9个月个月于于2001、2、13收住院。患者收住院。患者1年前感全身乏力，未引年前感全身乏力，未引起重视。去年起重视。去年3月婚前查体时发现肝功异常（月婚前查体时发现肝功异常（ALT 200u/L），），HBsAg（+），在当地门诊给予甘立欣静脉，在当地门诊给予甘立欣静脉点滴保肝治疗，反复查

23、乙肝五项示：点滴保肝治疗，反复查乙肝五项示：HBsAg（+），抗），抗HBe（+）。保肝治疗过程中出现泡沫样小便，无面部）。保肝治疗过程中出现泡沫样小便，无面部及双下肢浮肿，未进行尿常规检查。入院前及双下肢浮肿，未进行尿常规检查。入院前3天在我院天在我院门诊行常规检查时：血门诊行常规检查时：血Cr134umol/L，尿常规：，尿常规：Pro+，BLD+，为进一步治疗收住院。否认乙肝病，为进一步治疗收住院。否认乙肝病史，过去史无特殊。个人史及家族史无异常。史，过去史无特殊。个人史及家族史无异常。病例讨论（乏力、浮肿、蛋白尿）病例讨论（乏力、浮肿、蛋白尿） 体格检查：体格检查： Bp125/75mmHg ，一般情况好，营养发育正常，无明，一般情况好，营养发育正常，无明显肝病容，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣等，颜显肝病容，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣等，颜面无浮肿，巩膜无黄染，腹平坦、软，肝脾未触及，肝肾区无叩面无浮肿，巩膜无黄染，腹平坦、软，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（击痛，移动性浊音（-），），双下肢轻度凹陷性浮肿双下肢轻度凹陷性浮肿。 化验检查：化验检查：大便常规（大便常规（-）。）。尿常规尿常规Pro+，BLD+。血常规：。血常规：WBC 6.2109/L，RBC 5.121012/L,Hb 162