病历-病案管理制度

1、病历、病案管理制度一、为加强我院病历、病案管理，根据医疗事故处理条例及 其配套文件的要求和规定，结合我院实际制定本制度。二、本制度所指病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片及各种辅助检查报告等反映医务人员诊 断治疗行为的资料总和，它包括住院病历和门诊诊疗手册，病历交到 病案室并经病案管理人员整理后保存的即为病案，住院病案保存至少30年。住院病历由我院负责保管，门诊诊疗手册由患者负责保管。三、我院设病案室，负责病案的保存、管理工作。病案室在医务 科领导下进行工作，病案室的具体工作任务主要是：1、收集、保存出院患者的病历。2、按国家标准对病历进行统计学处理并输入计算机保

2、存有关资 料，按月完成有关内容的统计报告工作。3、按要求对病历进行装订、装袋、上架。4、做好病案借阅、复印、复制工作。5、做好防火、防盗、防霉变、防虫蛀工作，保证病案的安全保 存。6、对各科室部门贯彻落实本制度的情况进行检查、监督。四、医务人员要严格按照卫生部病历书写基本规范 （试行）和 省卫生厅病历书写规范的规定和我院对病历书写的有关要求认真 书写病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历， 否则由责任人承担由此引起的一切不良后果。五、除对患者实施医疗、护理及其他检查的医务人员和负责医疗 质量检查、监控的人员外，其他任何机构和个人 （包括患者及其家属） 不得擅自查阅患者病历，因科

3、研、教学需查阅病历的，应到病案室办理借阅手续每人每次最多借阅20份。借阅者只能在病案室内查阅病历，阅后立即归还，不准将病历、病案带出病案室，不得复印。 借阅者不得泄露患者隐私。六、患者住院期间的病历由所在科室负责保管。 患者出院时 由科室派专人将病历移交病案室，病案室负责派专人收集出院患者的 病历。病历移交过程应有移交手续。七、患者出院后报回的各种辅助检查报告单由患者所住科室负责 接收并于24小时内派人送交病案室，与病案室管理人员共同负责将 报告单归入患者病历中。八、患者住院期间因医疗活动需将病历带出病区或因特殊原因需 复印、复制、查阅病历的，应当由医务科审批，病区指派专人负责携 带和保管病历

4、到病案室复印或查阅，不得私自出外复印病历或转借他 人。住院病历复印完毕后，应及时返回原住院患者所在病区，任何人不得私自借出和复印病历。九、医院受理下列个人或机构复印、复制、查阅住院病历的申请：1、患者本人或其代理人2、死亡患者近亲属或其代理人3、保险机构4、司法机构5、城镇职工基本医疗保险管理机构十、病案室设专人负责受理个人或机构复印、复制、查阅住院病 历的申请，遇有特殊情况应请示医务科领导决定。十一、申请复印、复制、查阅住院病历的个人或机构应提供下列 有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供出院证及其有效身份证明。2、申请人为患者代理人的，应当提供出院证、患者及其代理人 的有效身份证明

5、、申请人与患者代理关系的法定证明材料。3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供出院证、死亡证明、 患者近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供出院证、死亡 证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材 料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、保险机构 介绍函及承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件、保险机构介绍函、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或 其代理人同意的法定证明材料，法

6、律或合同另有规定的除外。6、申请人为城镇职工基本医疗保险管理机构的，应当提供介绍 函、承办人员的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应 当提供保险机构介绍函、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属 或其代理人同意的法定证明材料。7、司法机构因办理案件需要复印、复制、查阅病历的，应当提 供采集证据的法定证明和执行公务人员的有效身份证明。十二、申请人可以复印、复制、查阅的住院病历资料包括：1、病历首页2、住院志（入院记录）3、体温单4、医嘱单5、各种检验报告单，医学影像检查报告单、病理检查报告单及 其它辅助检查报告单及资料。6、手术同意书、输血同意书、特殊检查 （治疗）

7、同意书、授权委 托书。7、手术记录、麻醉记录单8、护理记录9、出院记录十三、医院只提供医务人员按规定时限已完成的病历资料。十四、申请人查阅病历时，病案室管理人员应在场监督，查阅有 关内容后立即收回。十五、复印、复制病历的，统一在病案室内进行。复印、复制病 历时，申请人与病案室管理人员要共同在场。复印、复制的病历资料 经病案管理人员与申请人共同核对无误后病案室要加盖复印、复制病历的专用章。病案室要根据规定向申请人收取复印、 复制病历资料费 用。十六、病案室对提供复印、复制、查阅病历资料的情况要逐一登 记，有关证明材料要保存备查。十七、发生医疗争议时，医院工作人员应在患者或其代理人在场 的情况下封存病历。封存时应注明封存的确切时间、 封存医患双方人 员签名并按压手印。封存的病历可以是复印件