影像诊断报告的写作技巧ppt课件

1、影像诊断报告的影像诊断报告的写作技巧写作技巧马鞍山市人民医院影像科影像诊断报告书写的意义 一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其任务态度、责任心、文学素养、专业根底、察看才干、阅历、实际和思想方法，从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人笼统的缩影及其价值表达。 从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医疗文件。 是影像质控的重要内容。报告完美，是我们的追求 方式：要符合质控要求，更要美观 放射学表现：正确的描画征象，既是我们知识程度的表达，也是临床的要求，更反映出报告书写医师对疾病诊断的分析过程，诊断者察看能否全面，以及诊断的思绪能否正确等等 放射学诊断：准确的给予诊断提示，言语表述要准

2、确，层次清楚，该说的都要说清楚规范化医学影像学诊断报告的格式规范化医学影像学诊断报告的格式从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。1、普通资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。2、检查称号与检查方法或技术。3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。4、影像学诊断及建议。5、书写报告与审核报告医师签名。检查恳求单目的明确，方法适宜人文信息要准确姓名、性别、年龄、住院号等等临床资料尽翔实病史、实验室检查、相关物理检查、心电

3、图、超声、内镜等尽能够详细初步诊断写清楚引导影像诊断医师的察看和分析重点部位方法选得当与临床资料相匹配，防止失误与不用要检查不能仅仅依托对现有图像的察看 了解临床医生的意图了解临床医生的意图 预备好报告所需资料预备好报告所需资料与信息与信息 扫描程序的审核扫描程序的审核 图像后处置的审核图像后处置的审核S=3 .2mm P=0.875S=10mm P=1.5不同算法的区别纠正横断图像的误区类似淋巴结的动脉瘤类似淋巴结的动脉瘤一、人文信息 医院称号 门诊号、住院号 影像号码：一致号码 检查时间、报告时间、审核时间 急诊和暂时报告要可以表达 患者姓名、性别、年龄要仔细核对二、检查方法 平片：体位、

4、投照方向、角度等、 造影； CT、MRI:明确部位、扫描方法、设备称号、主要参数检查方法 对比剂 1.对比剂称号 2.对比剂剂量 3.对比剂引入方法 要写清楚，应对检查三、相关病史采集 临床诊断和临床医师要求 临床诊断；应该可以调取电子病历内容 临床医师要求:要求明确诊断或者了解病变性质 签名、报告日期也要留意四、征象的描画(影像学表现 描画的内容 先描画主要病变，包括一些阴性征象 再描画次要病变 第三要描画临近脏器的情况以及与周围脏器的关系 还要留意本次检查能够包括在内的脏器描画内容 确切的位置 location 形状 shape 边缘 edge 大小 size 密度(钙化、液化、出血等 d

5、ensity/signal 分布 distribution 加强变化 不能用诊断替代征象描画 临近脏器的情况以及与周围脏器的关系 病灶在对比加强前后的变化 包括 强化类型、 强化组织形状分布、 强化程度强化在同一组织部位前后添加值、与周围正常强化组织对照 对临床特别需求察看的问题进展回答 如腹膜后肿块与腹膜后血管的关系、与其他本质脏器的关系等 留意本次检查能够包括在内的脏器的异常描画 不测发现：如骨外伤患者所摄骨骼片上偶尔发现骨软骨瘤病例a：病灶本身的描画： 右肺上叶后段 位置 分叶状 形状 均质软组织密度 密度 边缘短毛刺 边缘 加强后均质中度强化 强化 3.5X4.0cm 大小病例b：病灶

6、本身描画： 肝右叶后下段 位置 椭圆形 形状 均质低密度 密度 边缘光整 边缘 加强后动脉期明显强化 门脉期呈相对低密度 强化 6.5X5.0cm 大小2、相关改动的描画 首先描写与诊断亲密相关的改动， 尤其是可以添加诊断根据的表现： 例如： 肺门结节首先描画与相邻支气管的改动； 远端有无阻塞性改动； 肺门淋巴结情况； 与周围血管的关系。相关改动的描画 上叶后段支气管被肿块截断 第一：提供是肿瘤的证据； 第二：提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据； 这些与病灶本身的描画一样，都是在为最后诊断提供根据相关改动的描画： 基底段支气管的阻塞剧烈提示中心型肺癌的诊基底段支气管的阻塞剧烈提示中心型肺癌的诊断

7、断正常对照正常对照相关改动的描画： 肿块本身：左肺下叶 软组织密度肿块 密度均质 分叶状 相关改动：左肺下叶内前及后基底段 支气管被肿块阻塞 背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断根据，远端肺的改动那么阐明阻塞性肺不张的存在正常对照正常对照相关描画： 背段支气管被肿块阻塞； 远端肺组织呈梭形软组织密度改动，体积明显减少。 加强扫描其内可见肺血管的走行。相关改动的描画 例如肝脏肿瘤： 周围有无胆管扩张 临近门静脉有无充盈缺损 肝门有无淋巴结肿大“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁，边缘明晰，呈反D字形，. 左后胸壁包裹性胸腔积液或占位病变 男，33岁，右侧眼球外伤，

8、视力减退 复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对于临床医师关怀的病灶，在大小密度变化、病灶形状学变化、对比加强前后的变化进展描画 术后或者，留意部分有无复发，临近脏器有无手术、疾病相关的异常情况 能够的话，要结合多次检查，回答临床和或者的关切，防止CT建议MRI，MRI建议CT，或者与原来的报告一模一样影像诊断报告检查方法检查方法MR MR 上腹部平扫加加强上腹部平扫加加强 多方位、多序列扫描；加强多方位、多序列扫描；加强4 4期期影像学表现影像学表现原原MRCPMRCP显示左肝囊性水信号灶。一周后经上腹部显示左肝囊性水信号灶。一周后经上腹部CTCT检查发现囊性灶周边出现小检查发现囊性灶周

9、边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部MRIMRI检查。检查。本次本次MRMR平扫：左内叶可见大小约为平扫：左内叶可见大小约为2.0cm2.0cm 2.8cm 2.8cm 2.6cm2.6cm囊性灶，囊性灶，T1WIT1WI低、低、T2WIT2WI高信号，可见高信号，可见“环征，轴位图腔内显示有液环征，轴位图腔内显示有液- -液平，大囊内侧可见多个液平，大囊内侧可见多个小囊小囊 ；DWIDWI显示囊内容物液显示囊内容物液- -液平之下份明显弥散受限。余无异常。液平之下份明显弥散受限。余无异常。多期加强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化提示为多期加强扫

10、描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化提示为病变临近肝本质炎性变，囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。病变临近肝本质炎性变，囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。影像学意见：影像学意见：左肝局灶性病变，符合肝脓肿左肝局灶性病变，符合肝脓肿 有时，发现前次描画或诊断不正确，应该婉转阐明：经与-片比较及图像的对比，根据病灶的变化，诊断病能够。Case 1 患者，女，62岁，于2021年3月31日出现右上腹疼痛，既往有慢性胆囊炎，胆囊结石及糖尿病病史。 临床检查：Murphy，s征，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。腹部平软，无肠型、无压痛及反跳痛。 胃镜检查：慢性浅表性胃炎，活动期；

11、十二指肠球部及降部正常。 实验室检查：CA199：297.2u/nl(正常值： 0-39)。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后12.0mmol/L。余目的在正常范围。如何描画初步印象？ 同年5月18日，患者突发恶心、呕吐、腹胀及下腹部阵发性疼痛再次入院。临床检查：腹部平软，可见肠型，肠蠕动波亢进。无腹膜刺激病症与体征。征象分析？如何描画，报告措词3日后行CT检查：对于血管性病变，如动脉瘤、血管狭窄、斑块大小等等要详细量化冠脉CTA 冠脉:方法表述 1、来源、走行、终止 2、斑块(钙化、非钙化、混合性)、狭窄范围：局限、节段、弥漫。程度：轻、中、重、闭 3、心肌密度 4、房室大小、其它大血管

12、5、肺部情况 有伪影的措词处置 例如：头颅CT运动伪影 冠脉CTA高心率图像伪影 MR图像伪影搏动、化学位移.留意男女性别 套用模板，一定要留意性别，千万不要闹出男的长子宫，女的长前列腺的笑话 描画与结论有矛盾 报告写完后，要仔细审读报告内容和结论，对于结论与内容不符的地方要仔细修正 例如：结论有胆囊炎，胆囊结石，而描画内容为胆囊正常等等 术语描画要准确：结节、肿块、片状影等等 密度与信号不要混为一谈 术语运用要贴近临床：MR防止运用长T1长T2信号，而要运用T1低信号，T2高信号等等 表达分析的过程 描画的过程，就是诊断、分析的过程，要察看的内容都要写在报告上，包括阴性结果，对于提高程度、与

13、病理结果对照、临床医师的诊断思绪都有很大影响。 如肾脏肿块，他写了未见明显脂肪组织，丈量CT值最小是-10HU医学影像学结论 包括以下5种情况 1正常或未见异常； 2病变一定，性质一定； 3病变一定，性质不一定 4可疑病变 5需求补充检查，如补加加强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等结论 原那么 出现了比较特殊的征象时要果断下结论 在诊断不容易随便下结论时，思索诊断顺序如下： 常见疾病的典型表现 常见疾病的不典型表现 不常见疾病的典型表现 不常见疾病的不典型表现 尽能够给一个明确诊断，在定位、定性方面说清楚 定位一定要准确，如胆石症就不够准确 定性： 可疑病变:看见病变尚不能明确 占位性病变

14、肿瘤性病变 良性肿瘤恶性肿瘤 如右肺下叶占位，周围型肺癌能够性大 适当给出一些鉴别诊断，也可以写出一些排除性诊断 如右肺中叶病灶，思索炎性病变，需亲密随访，除外疤痕性肺癌 右肺中叶病灶，思索炎性病变，根本可排除肿瘤性病变，留意复查 两种病同时存在时： 重的先写，轻的后写 一定的先写，不一定的后写多种疾病合并存在时，要思索相互之间有没有内在联络 如;女，31岁，餐后腰背部疼痛1月； 其父亲、姐妹多人有胰腺多发囊肿。VHL综合征 (Von Hippel-Lindau Syndrome) 随访建议 A. 凡是以前经过影像检查的，一定要与上次检查对照图像的对照，书写方式的对照，不要因写法差别，导致误解 B. 凡是看到老号，即使恳求单没有提出对照，也要查一下有无上次检查，以免误诊或