传出中枢神经系统药理

1、传出、中枢神经系统药理讨论课小组成员：#$，%$%，$&，%#，*&%讨论1：某女，22岁，服苯巴比妥9 g(30 mg300片),服药3 h，深昏迷, 出现低血压休克，伴呼吸抑制。结合目前所学的药理学知识谈谈如何解救？一次性服用过量苯巴比妥导致强烈的中枢抑制作用。解救方法：1、加强药物排泄，生理盐水洗胃，导泄，给予适当碱性物质减少吸收（碳酸氢钠），使用利尿剂促进药物排出（甘露醇） 2、减少药物吸收，苯巴比妥是酸性药物，在酸性环境内吸收快，呼吸抑制会导致代谢性酸中毒，加速苯巴比妥吸收，可以辅助呼吸或给予中枢兴奋药 3、低血压可以通过适量中枢兴奋药使血管收缩缓解 某医师在对高血压

2、患者使用硝苯地平控释片降压效果不明显时就会使用“1片,2次/d”的用法加量。请给出你的建议。 讨论2建议：硝苯地平是钙通道阻滞药，通过使细胞内钙离子浓度降低， 扩张小动脉，导致外周阻力下降，从 而降低血压。服用硝苯地平控释片效果不明显可能是导致高血压的原因心输出量过大等，或者人体对药物敏感性较低。硝苯地平控释片药效可保持24小时，所以加量对于治疗效果不会有太多效果，可能会使药物在人体积蓄过多导致不良反应。应考虑改用其他种类治疗高血压的药物如利尿剂或受体阻断剂。 某女,39岁,体重72 kg。因普查发现子宫肌瘤3 a，术前各项检查均无异常。在静脉复合麻醉全麻下行子宫肌瘤剜除术。手术进行到剜子宫肌

3、瘤时，手术者将1 ml肾上腺素(未经稀释)注入宫颈，注射 后约1 min，观察心率由正常窦性心律突然转为室性心动过速,HR175次/min，BP 220/120 mm Hg，随后发现ECG由室性心动过速突然变为室颤波形。 请分析出现此现象的原因。讨论3分析：肾上腺素大剂量注射或注射过快时，作用于心肌，传导系统和窦房结的1及2受体，加强心肌收缩性，加速传导，提高心肌的兴奋性，心排出量增加， 均可使心率加快和心肌收缩力增强，导 致心肌耗氧量增加，引起心肌缺血、心律失常，继而出现心室颤动。妇科手术子宫肌瘤剜除术于官颈注射肾上腺素。其主要目的是使子宫血管收缩，减少肌瘤剜除时子宫收缩不良引起出血过多。血

4、管:激动血管平滑肌上的受体，血管收缩;激动2受体，血管舒张。小动脉及毛细血管前括约肌血管的肾上腺素受体密度高，血管收缩较明显;皮肤，粘膜等器官的血管平滑肌受体在数量上占优势，故以皮肤粘膜血管收缩最强烈 ;骨骼肌和肝脏的血管平滑肌上2受体占优势， 故小剂量血管舒张。血压:治疗量肾上腺素，心脏兴奋，心排出量增加，收缩压升高，舒张压不变或下降;较大剂量时，由于缩血管反应使收缩压和舒张压均升高。本例是由于术者宫颈注射肾上腺素时未经稀释，造成大剂量肾上腺素进入血管，进而出现BP 220/120 mm Hg 患者男，68岁，农民。因琐事与家人争吵后自服敌敌畏15 min后急诊入院，途中呕吐3次。检体：昏迷

5、，口吐白沫，大蒜样气味浓。脉搏：58次/分，呼吸24次/分，血压140/80 mm Hg。皮肤湿冷，双瞳孔针尖样大小，心率58次/分，律 齐，两肺可闻及较多湿性音，腹平软无殊，四肢可见肌肉震颤 。患者既往体健，无“高血压、糖尿病”史。入院后立即脱去 污染的衣服，用1：5000的高锰酸钾溶液反复洗胃至洗出液澄清为止，继用硫酸钠20 g溶于50 ml水中注入胃管。在洗胃的同时开通静脉通道，静脉注射碘解磷定1.0g，继用0.4 g静脉滴注。同时用阿托品10 mg立即静脉注射，速尿20 mg静脉注射，每20 min静脉推注阿托品5 mg等。经以上抢救1 h后，患者清醒，能对答，检皮肤无出汗，双瞳孔较前

6、有所扩大，肺部湿音减少，予转入留观室，继续用解磷定0.4 g静脉滴注、阿托品3 mg静脉注射。适逢傍晚交接班时间，当班医生做好交班后下班。留观过程中，约次日凌晨1点，患者突然再次昏迷，心跳呼吸停止经抢救无效死亡。 请针对患者的临床表现，医生采取的措施，死亡原因展开讨论。讨论4临床表现临床表现(有机磷中毒症状有机磷中毒症状)（1）毒蕈碱样表现，又称M 样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致， 表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。（2）烟碱样表现，又称N 样症状，表现面、眼睑、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动， 甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感。（3）中枢神经系统受乙 酰胆碱刺激后有头晕、疲乏、共

7、济失调、烦躁不安、谵妄、昏迷。急救措施：急救措施： 迅速清除毒物, 口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液或用1： 5000 高锰酸钾溶液反复洗胃，直至洗清为止。然后再用硫酸钠2040 g，溶于20 ml 水，一次口服。特效解毒剂应用原则：特效解毒剂应用原则：早期、足量、联合、重复用药。胆碱酯酶复能剂，能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。以解磷定、氯磷定较为常用。剂量根据轻、中、重三种不同病情调整。一般可予解磷0.40.8 g 静脉推注, 中度以上中毒者，可每2 h 静脉推注1 次,或每小时静 脉滴注0.4g，连续6 h。阿托品可对抗过多的乙 酰胆碱，缓解临床症状。轻者予阿托品24 mg，皮下注射，每隔

8、12 h 重复用药。中度中毒者予以阿托品510 mg，静脉注射， 每半小时重复1 次。重度者给阿托品1020 mg 立即静脉注射，25 mg，每1030 min 重复静脉注射一次，待达到阿托品化后或症状明显缓解时，可酌情减少药量或延长用药间隔时间。达到阿托品化的临床依据为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部音消失及心率加快。原因分析原因分析 仅继续给予对症支持治疗，未重复用阿托品和碘解磷,患者转入留观室后仅用过一次碘解磷定及阿托品，症状有所好转但未达到阿托品化即过早停用药物，导致病情“反跳”，是该例患者死亡的主要原因。讨论5 72岁男性，主诉反复黑便2个月，头晕、头痛半月入院。该患者既

9、往否认消化道溃疡病史。患者10年前因头晕、肢体麻木，经本地医院诊断为脑动脉硬化、高血压病、高脂血症，长期口服阿 司匹林50mg/d100 mg/d，同时加用降压药物 心痛定及丹参、维脑路通片治疗，患者病情一度 平稳。近2月来反复出现大便发黑，1次/d2次/d，量少，未引起注意。近半月大便次数增多，2次/d3次/d，呈柏油样，时感头晕，精神食欲不佳，无恶心、呕吐，略感上腹部不适。体查：体温36.5，脉搏98次/min，血压105/68mmHg，贫血貌，睑结膜及唇甲苍白，双肺呼吸音清，心率98次/min，律齐、无杂音。腹软，上腹部压痛阳性，肝脾未触及，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。粪潜血阳性。 请分析

10、原因。病史病史：72岁男，10年前被诊断为脑动脉硬化、高血压病、高脂血症，脑动脉硬化、高血压病、高脂血症，既往否认消化道溃疡病史。治疗史治疗史：口服阿司匹林阿司匹林50mg/d100 mg/d，同时加用降压药物心痛定降压药物心痛定及丹参、维脑路通片丹参、维脑路通片治疗，长期服药10年，病情一度稳定。分析分析：阿司匹林阿司匹林-解热镇痛药，用于治感冒、发热、头痛、牙痛、关节痛、风湿病，一般用于抗风湿热用至最大耐受剂量，成人3-5g/d。应用广泛的抗血小板药，能抑制血小板聚集，阻抑血栓形成，小剂量（50-100mg）应用能预防和治疗脑缺血病、脑血栓形成、缺血性心脏病。心痛定心痛定-又名硝苯地平，是

11、一种钙离子通道阻滞药。通过抑制钙离子从细胞外进入细胞内，使细胞内钙离子浓度降低，导致血管舒张。硝苯地平主要扩张外周血管和冠状动脉，从而起到降血压作用和预防治疗心绞痛。丹丹参参-为活血化瘀之要药，具有增加动脉血流量，抗凝，改善血液黏稠度、 微循环，降低血脂、胆固醇等作用，能够扩张血管、改善心肌血供、稳定动脉硬化斑块等作用。维脑路通片维脑路通片-抑制红细胞与血小板聚集,防止血栓形成,改善微循环,增加脑血流量,减轻水肿,从而达到防治脑血管疾病的目的。现主诉现主诉：近近2月来反复出现大便发黑，月来反复出现大便发黑，1次次/d2次次/d，量少，未引起注意。，量少，未引起注意。近半月大便次数增多，近半月大

12、便次数增多，2次次/d3次次/d，呈柏油样，时感头晕，精神食欲不佳，呈柏油样，时感头晕，精神食欲不佳，无恶心、呕吐，略感上腹部不适略感上腹部不适。体查体查：体温36.5，脉搏脉搏98次次/min，血压105/68mmHg，贫血貌，睑结膜贫血貌，睑结膜及唇甲苍白及唇甲苍白，双肺呼吸音清，心率心率98次次/min，律齐、无杂音。上腹部压痛阳性，肝脾未触及，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。粪潜血阳性粪潜血阳性。分析：分析：认为是长期服用以上药物引起的不良反应。阿司匹林不良反应：阿司匹林不良反应：1.胃肠道反应及黏膜损伤 ：最常见的不良反应,表现为胃肠功能紊乱,因为阿司匹林的化学成份是乙酰水杨酸钠盐,在胃内

13、分解成乙酰水杨酸,对胃有较强的刺激作用。长期服用时易致胃肠粘膜损伤，导致胃炎、黑便、胃溃疡、胃出血等，其机制：1.阿司匹林可抑制环氧化酶-1（COX-1）,使对胃肠道粘膜有保护作用的前列腺素（PGs）生成减少，直接刺激胃肠道粘膜，可穿透胃粘膜上皮细胞膜，影响黏膜防御因子合成及发挥作用，亦影响黏膜细胞分泌表面磷脂和黏蛋白，进而破坏粘膜屏障，同时抑制了胃肠上皮碳酸氢盐的分泌，减弱上皮细胞更新和修复，致直接损害，诱发出血。2、阿司匹林抑制血小板环氧化酶，减少血栓素A2的合成，降低血小板的聚集能力，诱发出血。有报道表明服用小剂量阿司匹林会使上消化道出血的机率增加，也有相关“老年人上消化道出血与长期服用小剂量阿司匹林的关系”报道中指出56例老年人中发生消化道出血有17例。2.血液系统不良反应：有报道长期应用阿司匹林可导致缺铁性贫血、凝血时间延长、血小板减少、粒细胞减少症等情况。患者出现贫血貌，睑结膜及唇甲苍白可能是长期服用阿司匹林导致的贫血引起的。3.水杨酸反应，过敏反应，瑞夷综合征等。心痛定（硝苯地平）不良反应：心痛定（硝苯地平）不良反应：扩血管作用引起的不良反应如 头痛、头晕、颜面潮红、体位性低血压、心动过速等。患者 心率98次/min，时感头晕可能是服用硝苯地平引起的不良反应。丹丹参的不良反应：参的不良反应：丹参可引起过敏反应，低钾软病