原发性骨质疏松症ppt课件

1、骨质疏松症夏维波夏维波weiboxiasohu北京协和医院北京协和医院 内分泌科内分泌科背影她们的。背影她们的。主要内容主要内容u概念和分类概念和分类u流行病学特征流行病学特征u发病机制发病机制u临床表现临床表现u诊断和危险要素诊断和危险要素u防治防治骨质疏松症：骨质疏松症：主要内容主要内容u概念和分类概念和分类u流行病学特征流行病学特征u发病机制发病机制u临床表现临床表现u诊断和危险要素诊断和危险要素u防治防治骨质疏松症：骨质疏松症： 正常骨 骨质疏松症一种以骨量减少，骨组织微构造破坏，骨骼脆性添加和易发生一种以骨量减少，骨组织微构造破坏，骨骼脆性添加和易发生骨折的全身性疾病。骨折的全身性疾

2、病。19941994 一种代谢性骨病。其特征为骨强度下降导致骨折危险性添加。一种代谢性骨病。其特征为骨强度下降导致骨折危险性添加。骨强度取决于骨密度与骨质量。骨强度取决于骨密度与骨质量。20012001骨质疏松症骨质疏松症The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001Definition of Osteoporosis A skeletal disorder characterized bycompromised bone

3、 strength predisposing toan increased risk of fracture. Bone strength reflects the integration of two main features: bone density and bone quality.Normal BoneOsteoporotic BoneImages courtesy of Ralph Mller骨骼的构造和质量骨骼的构造和质量正常骨骼正常骨骼疏松骨骼疏松骨骼正常资料和构造正常资料和构造资料缺乏资料缺乏正常资料和异常构造正常资料和异常构造骨质疏松症的分型原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松

4、症 I型老年性骨质疏松症 II型特发性骨质疏松症继发性骨质疏松症主要内容主要内容u概念和分类概念和分类u流行病学特征流行病学特征u发病机制发病机制u临床表现临床表现u诊断和危险要素诊断和危险要素u防治防治骨质疏松症：骨质疏松症：世界第六位的常见病世界第六位的常见病-骨质疏松症骨质疏松症IOF统计：全球统计：全球2亿骨质疏松症患者，其中亿骨质疏松症患者，其中80%为绝经后女性为绝经后女性美国、欧洲和日本合计美国、欧洲和日本合计7500万患者万患者中国骨质疏松症患者约中国骨质疏松症患者约7000-8000万万1.National Osteoporosis Foundation Fast Facts

5、.骨质疏松症患病率：骨质疏松症患病率：1./osteoporosis/diseasefacts.htm#gender2. Wu XP, Liao EY, Luo XH, et al. Age-related variation in quantitative ultrasound at the tibia and prevalence of osteoporosis in native Chinese women. Br J Radiol 2003;76:604-10 n目前，美国有1，000万骨质疏松症患者，其中80%为女性，20%为男性1n截至2002年2，中国骨质疏松症患者

6、达8.826千万，男女比例为1：6Considerations Care of the elderly Pensions Immigration Healthcare costs Working age increased Reduced child numbers中国绝经后妇女骨质疏松症的患病率01020304050607040-49 50-59 60-69 70-79 80-8940-49 50-59 60-69 70-7980-89% of Women1.325.453.360.253.80011.128.942.3SpineFemoral NeckAge RangeAge Range1

7、Based upon Hologic cut-off values. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/cm2Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293LI NH, et al, Chinese Medical Journal 2002; 115 5 :773-7755593 subjects from cities in 5 areas of China by the stratified-multi-steps cluster sampling methodPrevalence of age-re

8、lated osteoporosis at different sites in Chinese women (%)EY Liao, et al. Osteoporos Int (2002) 13:669676根据不同骨密度测定骨质疏松检出率夏维波等夏维波等 未公开发表资料未公开发表资料骨质疏松症患病率特点总结骨质疏松症患病率特点总结p腰椎最常见，其次为股骨颈腰椎最常见，其次为股骨颈p女性多发，明显多于男性女性多发，明显多于男性p随着年龄的增大，患病率增高随着年龄的增大，患病率增高p患病率存在种族与地理位置间差别患病率存在种族与地理位置间差别p运用中国人群的规范更能反映实践情况运用中国人群的规

9、范更能反映实践情况骨质疏松性骨折的骨质疏松性骨折的 流行病学流行病学腕部骨折腕部骨折:200,000+髋部骨折髋部骨折:300,000+椎体骨折椎体骨折:700,000+其他骨折其他骨折:300,000+Source: National Osteoporosis Foundation, 2000骨质疏松性骨折：骨质疏松性骨折：150万例次万例次/年美国年美国Prevalence of vertebral fractures in EuropeONeill TW et al, J Bone Miner Res, 1996;11:1010-10185%25%50-54Women 10%18%yea

10、rs75-79Men 50-5475-79北京脊柱骨折患病率调查北京脊柱骨折患病率调查(The Osteoporosis Project)(The Osteoporosis Project)RFOR(95%CI)Age1.53(1.33-1.75)Pre-fracture 2.19(1.05-4.31)Low BMD at spine2.44(1.67-3.45)Low BMD at FN2.50(1.59-4.00)Physical activity0.13(0.3-0.51)Risk factors of VF Logistic regressive analysisLing Xu , e

11、t al. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):2019-25 椎体骨折在各椎体的分布情况Hip Fractures by Gender and RaceCummings, S. R. and L. J. Melton. Lancet. 2002 359:1761-7, with permission from Elsevier.亚洲妇女髋部骨折发生率低亚洲妇女髋部骨折发生率低uHip fracture rates are very low in Asian nationsuAsian-Americans also have a lower rate of hi

12、p fracture, especially Chinese Americans Lauderdale et al. Hip Fracture Incidence among Elderly Asian-American Populations. Am J of Epidemiology 1997; 146(6): 502-509.Lau et al. The Incidence of Hip Fracture in Four Asian Countries: The Asian Osteoporosis Study. Osteo Intern 2001; 12:239-243北京地域髋部骨折

13、的变化北京地域髋部骨折的变化Geographic area, year(s) of study(ref. no.)age standardized rate per 100,000womenmenfemale:male ratiosGerman, 20044862062.36Shirza, Iran, 2000-20035113531.45USA, 20064672002.34Hong Kong, 19954651852.51German, 19954631842.52Taiwan, 1996-20004852332.08Tottori, Japan, 2004-20063851203.21H

14、ong Kong, 19853701961.89Tottori, Japan, 1998-20013381123.02Argentina, 2001-20023511402.51Gwangju, Korea, 20011811451.25Beijing, China, 2002-20062291291.78Shenyang, China, 1994861000.86Beijing, China, 1990-199283801.04Tangshan, China, 199477681.13Gwangju, Korea, 199141510.80世界上不同地域髋部骨折发生率的比较世界上不同地域髋部

15、骨折发生率的比较 All fractures are associated with morbidityCooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%Unable to walk independently30%Permanentdisability20%Death within one year80%One year after an hip fracture:Patients (%)Unable to carry out at least one independent activity of daily living主要内容主要内容u概念和分类概念

16、和分类u流行病学特征流行病学特征u发病机制发病机制u临床表现临床表现u诊断和危险要素诊断和危险要素u防治防治骨质疏松症：骨质疏松症：人体的骨量变化规律人体的骨量变化规律男性男性-20 -30%女性女性-35 -50% I I 峰值骨量峰值骨量 II II快速骨丧失快速骨丧失 III III 缓慢骨丧失缓慢骨丧失决议骨量的两个要素决议骨量的两个要素峰值骨量峰值骨量骨丧失率骨丧失率决议峰值骨量的要素决议峰值骨量的要素遗传要素遗传要素75%80%75%80%环境要素环境要素 营养、运动、抽烟、月经营养、运动、抽烟、月经Adapted from Baron R. Primer on the Metab

17、olic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. 2003;1-8.Raisz LG. J Clin Invest. 2005;115:3318-3325.ResorptionReversalStromal and bone lining cellsOsteoidPreosteoblastsFormationMineralizationActivationRestingStromal and bone lining cellsOsteoclastsApoptotic OsteoclastsOsteoblastsWhe

18、n bone turnover is increased, bone loss dominates骨重建过程骨重建过程Bone Remodeling is Accelerated in OsteoporosisPathophysiology of Osteoporosis- Trauma -TraumaLow bone mass/impaired bone qualityInadequate peak bone massEarly menopausal bone lossDecrease in bone mass/bone qualityCalcium/vitamin D deficiency

19、Other factorsFracturesEstrogens: mechanism of action in boneEstrogensCytokinesRANK-LCytokinesIL-1, TNF-aIL-6, TGF-b,.apoptosisTGF-+apoptosisTNF-Precursor(Osteoblast)Precursor(Osteoclast)osteoblastosteoclastRegulation of osteoclastogenesis by factors from osteoblast/stromal cellsHofbauer LC & Heu

20、felder AE, J Mol Med, 2001;79:243-253Osteoclast precursorDifferentiationInhibitionOPGdecoy receptorOsteoblast / stromal cellM - CSFRANKRANKLRANKLMature osteoclastVitamin D is required to prevent bone loss and fracturesModified from Dawson-Hughes BoneKEy 2(12):39-41.主要内容主要内容u概念和分类概念和分类u流行病学特征流行病学特征u发

21、病机制发病机制u临床表现临床表现u诊断和危险要素诊断和危险要素u防治防治骨质疏松症：骨质疏松症：骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现 沉寂的杀手沉寂的杀手 骨痛骨痛 体形的改动体形的改动 骨折骨折主要内容主要内容u概念和分类概念和分类u流行病学特征流行病学特征u发病机制发病机制u临床表现临床表现u诊断和危险要素诊断和危险要素u防治防治骨质疏松症：骨质疏松症：骨量测定的意义骨量测定的意义骨质疏松的评价手段骨质疏松的评价手段骨量测定骨量测定 中轴中轴 外周外周骨转换测定骨转换测定常用的骨量测定方法常用的骨量测定方法 X 线摄片线摄片 光子吸收法光子吸收法SPA，DPA 双能双能X线吸收法骨密度

22、线吸收法骨密度DEXA 定量定量CTQCT ，PQCT 超声诊断法超声诊断法( SOS, BUA) 骨组织形状计量学分析骨组织形状计量学分析骨质疏松症的诊断规范骨质疏松症的诊断规范WHO正常骨量：骨密度在正常骨量：骨密度在-1.0SD以内以内 T score-1.0)骨量减少：骨密度介于骨量减少：骨密度介于-1.0-2.5SD之间之间 (-1.0T score-2.5)骨质疏松：骨密度骨质疏松：骨密度-2.5SD (T score-2.5)严重的骨质疏松：骨密度严重的骨质疏松：骨密度2.5SD合并脆性骨折合并脆性骨折受检者的骨密度受检者的骨密度- -青年人峰值骨密度的均值青年人峰值骨密度的均值

23、 青年人骨峰值丈量的规范差青年人骨峰值丈量的规范差T score =T-ScoreInterpretation of bone mineral density (BMD) Zscore: -1.0 (age-dependent)T score: -2.5 (age-independent)BMD of patient A is 0.72 g/cm 0.72 TZ+ 1SD- 1SDAge (yr)ABMDg/cm259双能双能X X线吸收法骨密度仪线吸收法骨密度仪BM D年龄岁年龄岁L 24 BMD = 0.725 g/cm2, T score = -2.9Origin of Collagen

24、 Cross LinksWatts, N. B. Clin Chem 1999 45:9-68, with permission.CTxNTxN-TELOPEPTIDEREGIONHELICAL REGIONC-TELOPEPTIDEREGIONPyrDpd骨转换生化目的骨转换生化目的碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶血清 总碱性磷酸酶总碱性磷酸酶 骨源性碱性磷酸酶骨源性碱性磷酸酶骨钙素骨钙素( (血清血清) )I I型原胶原分子型原胶原分子N N端前肽端前肽 ( (血清血清)(P1NP)(P1NP)I I型原胶原分子型原胶原分子C C端前肽端前肽 ( (血清血清)(P1CP)(P1CP)抗酒石酸酸性磷

25、酸酶血清抗酒石酸酸性磷酸酶血清 (TRAP) (TRAP)羟脯氨酸羟脯氨酸( (尿尿)(HYP)(HYP)钙钙/ /肌酐肌酐( (尿尿)(Ca/Cr)(Ca/Cr)胶原吡啶诺啉交联胶原吡啶诺啉交联( (尿尿)(pyr)(pyr胶原脱氧吡啶啉尿胶原脱氧吡啶啉尿(DPD(DPDI I型胶原交联氨基末端肽型胶原交联氨基末端肽( (尿尿) )(NTX(NTX1 1型胶原交联羧基末端肽尿型胶原交联羧基末端肽尿) )(CTX(CTX骨构成标志物骨构成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物FormationosteoblastsResorptionosteoclasts年龄老化年龄老化 遗传遗传人种、性别、家族史人

26、种、性别、家族史环境环境营养、钙缺乏、身体锻炼、药物、吸烟、营养、钙缺乏、身体锻炼、药物、吸烟、饮酒、跌倒饮酒、跌倒体内激素异常和慢性疾病体内激素异常和慢性疾病雌性激素缺乏、雄激素缺乏和其他慢性疾雌性激素缺乏、雄激素缺乏和其他慢性疾病病) )骨骼的物理特性骨骼的物理特性骨密度、骨骼的大小和几何外形、微构造、骨密度、骨骼的大小和几何外形、微构造、组成组成骨质疏松症的危险要素骨质疏松症的危险要素骨质疏松症的鉴别诊断骨质疏松症的鉴别诊断低骨量的鉴别低骨量的鉴别 骨软化症骨软化症 or or 骨质疏松症？骨质疏松症？原发原发oror继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 物

27、理要素物理要素 ( (失重，制动失重，制动 内分泌疾病内分泌疾病 肾病肾病 胃肠道和肝脏病胃肠道和肝脏病 风湿免疫疾病风湿免疫疾病 药物肝素，免疫抑制剂和药物肝素，免疫抑制剂和皮质激素皮质激素uF/52yrsu背部酸痛2年余，伴多尿，口渴u双下肢无力u5年前曾发现肾结石，碎石治疗u身高无明显变矮u停经3年uDEXA BMD L2-4 T score -2.8u Z score -2.2鉴别诊断鉴别诊断骨痛低骨量？u血血Ca 3.2mmol/L, P 0.84 mmol/L, ALP 340U/Lu24 hrs U Ca 10.4 mmolu血血 PTH 256 pg/ml (-72 pg/L)

28、高钙血症高钙血症低磷血症低磷血症ALPALP显著增高显著增高高高PTHPTH血症血症无病症甲旁亢无病症甲旁亢留意血钙筛查留意血钙筛查Case BF/54 yrs腰痛1年余身高变矮2cm51岁停经u血轻链血轻链 KAP 7540mg/dl 598-1329u血轻链血轻链 LAM 30.0mg/dl 298-665u蛋白电泳：蛋白电泳：r 50.2% (13.1-23.3%)uESR 60mm/h原发病的相关检查原发病的相关检查u肝、肾功能肝、肾功能u免疫目的免疫目的u甲状腺功能甲状腺功能u甲状旁腺功能甲状旁腺功能u肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能u性腺功能性腺功能u肿瘤相关检查肿瘤相关检查相关的检查

29、u血血Ca P ALP,uESRu蛋白电泳蛋白电泳u24小时尿钙、磷小时尿钙、磷u血血 PTH 、25(OH)D3、u性激素性激素u肿瘤标志物肿瘤标志物uX线拍片线拍片u骨转换目的骨转换目的主要内容主要内容u概念和分类概念和分类u流行病学特征流行病学特征u发病机制发病机制u临床表现临床表现u诊断和危险要素诊断和危险要素u防治防治骨质疏松症：骨质疏松症：骨质疏松症的防治骨质疏松症的防治防治目的防治目的 减少骨折减少骨折 延缓和减少骨量丧失延缓和减少骨量丧失 争取使骨量重获争取使骨量重获 添加骨骼强度添加骨骼强度防治措施防治措施 非药物非药物 药物干涉药物干涉 骨质疏松症的防治 改动不安康的生活方

30、式改动不安康的生活方式 药物治疗药物治疗降低骨折危险的战略降低骨折危险的战略 戒烟 少饮酒 少喝咖啡和碳酸饮料 膂力活动 营养适当改动生活方式改动生活方式防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨构成促进骨构成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D D SERMS SERMS PTH PTH 维生素维生素K K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等各种钙盐的含钙量各种钙盐的含钙量碳酸钙碳酸钙 40.0%磷酸氢钙磷酸氢钙 23.3% ( 2H2O) 17.7% ( 5H2O)醋酸钙醋酸钙 22.2%柠

31、檬酸钙柠檬酸钙 21.0%氨基酸钙氨基酸钙 19.0-21.0%乳酸钙乳酸钙 13.0%L-苏糖酸钙苏糖酸钙 13.0%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 9.0% 对BMD有益 能够预防脊椎骨折 用做补充治疗 用于配合其它治疗补钙与骨质疏松正常人每日维生素正常人每日维生素D D的引荐量的引荐量每天每天400IU400IU1010微克微克维生素维生素D D的来源的来源日常食物每天提供约日常食物每天提供约100IU100IU日光照射生成平安和价廉日光照射生成平安和价廉维生素维生素D D制剂的补充制剂的补充 维生素维生素D3D3体内半衰期为体内半衰期为29.529.5天天维生素维生素D D代谢物代谢物骨化三醇骨

32、化三醇 0.25g, 1-2 0.25g, 1-2次次/ /日日 阿法骨化醇阿法骨化醇 0.25g, 1-2 0.25g, 1-2次次/ /日日维生素维生素 D D 对BMD有益 活性维生素D能预防脊椎骨折 能够预防非脊椎骨折 普通维生素D用做维生素D缺乏的补充治疗防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨构成促进骨构成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D D SERMS SERMS PTH PTH 维生素维生素K K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等 绝经早期开场 明确的顺应证和忌讳证 最低

33、有效剂量 部分问题部分治疗 个体化 加强平安性监测 短期？HTHT的原那么的原那么HT利与弊再评价风险乳腺癌心脏事件绝经早期？中风血栓和栓塞老年痴呆受害受害 绝经病症绝经病症 泌尿生殖道萎泌尿生殖道萎缩缩 骨质疏松骨质疏松 结肠癌结肠癌防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨构成促进骨构成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生素D D SERMS SERMS PTH PTH 维生素维生素K K 降钙素降钙素 锶盐锶盐 雌激素雌激素 中药等中药等 SERMS 添加骨量添加骨量3%3% 降低椎体骨折风险降低椎体骨折风险30-40%30-40% 降低乳腺癌的风险降低乳腺癌的风险 添加静脉血栓的危险添加静脉血栓的危险 轻度的潮热病症轻度的潮热病症 引荐雷洛昔芬引荐雷洛昔芬60mg/60mg/日日防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 抑制骨吸收抑制骨吸收促进骨构成促进骨构成 其它药物其它药物 的药物的药物 的药物的药物 双膦酸盐双膦酸盐 氟制剂氟制剂 钙、维生素钙、维生