糖尿病肾病常用降糖降脂及降压药物用药选择

1、糖尿病肾病用药选择糖尿病肾病（dkd）概述n最主要的微血管并发症n引起esrd的首要原因n特点： gfr30mg/g3月dkd概述n尿白蛋白排泄异常的定义dkd诊断依据n尿白蛋白：微量白蛋白（早期、主要依据）ndr：早于dkd，大部分合并（依据之一）dkd诊断标准n美国肾脏病基金会肾脏美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议（病预后质量倡议（nkf-nkf-kdoqikdoqi）标准）标准 大部分dm患者中，出现以下任何一条： 1）大量白蛋白尿 2 2）dr+dr+微量白蛋白尿微量白蛋白尿 3）病程10年+t1dm+微量白蛋白尿n中华医学会糖尿病学中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学分会微血管并发症

2、学组工作建议组工作建议 1）大量白蛋白尿 2 2）dr+dr+任何一期任何一期ckdckd 3）病程10年+t1dm+微量白蛋白尿dkd诊断注意事项n出现以下情况之一应考虑其他原因引起的ckd： 1）无dr 眼 2）gfr较低或迅速下降 3）蛋白尿急剧增多/有肾病综合征 4）acei/arb治疗后2-3月gfr30% 5）尿沉渣活动表现 6）其他系统性疾病的症状或体征 7）顽固性高血压 快其固dkd分期（1987年mogensen）1.1.肾小球高滤过和肾脏肥大期肾小球高滤过和肾脏肥大期n无病理组织学损伤。2.2.正常白蛋白尿期：正常白蛋白尿期：ngfr；n肾脏病理：gbm增厚，系膜区基质增多

3、；n间断uae（20g/min）。3.3.早期糖尿病肾病期，又称早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期持续微量白蛋白尿期”ngfr开始下降到正常。n肾脏病理：肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。nuae持续（20200g/min）。4.4.临床糖尿病肾病期：临床糖尿病肾病期：ngfr持续下降。n病理：典型的k-w结节。n持续uae200g/min或500mg/d5.5.终末期肾衰竭终末期肾衰竭ngfr10ml/min。nuae gbmgbm增厚增厚肾小球结节样病变肾小球结节样病变+ +小动脉玻璃样变小动脉玻璃样变k-wk-w结节结节uae-uae-/-/肾脏病理肾脏病理-i iiiiiiii

4、iiiivivv vdkd的肾功能评价dkd的防治n生活方式指导：生活方式指导：饮食、运动、戒烟酒等n控制血糖：控制血糖：n控制血压：控制血压：bp140/90mmhg或130/80mmhgn纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱n肾脏替代治疗：肾脏替代治疗：gfr15mlmin-11.73m-2n其他：其他：中医药dkd用药选择降糖药降糖药n严重肾功不全首选胰岛素n目标：hba1c60） 格列齐特（gfr30） 格列吡嗪（gfr30） 格列喹酮（肾5%， gfr30） 第三代格列美脲（肾60%，gfr60，之后减量）肾100%，产物无活性dkd用药选择n降糖药2）双胍类：二甲双胍（直接原型排泄，谨防堆

5、积至乳酸酸中毒，gfr60）3）a糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（gfr30） 伏格列波糖（gfr30，之后减量）4）噻唑烷二酮类：吡格列酮（肝脏代谢，gfr45）5）非磺脲类促泌剂：瑞格列奈（肾8%，全程） 那格列奈（肾83%，gfr45） dkd用药选择n降糖药6）dpp4抑制剂：维格列汀（gfr60） 沙格列汀（肾70-80%，gfr60） 西格列汀（肾79%，原型排泄， gfr50） 利拉利汀（肾5%，全程）3、glp1类似物：艾塞那肽（主要肾，gfr60） 利拉鲁肽（gfr50）4、胰岛素：肾病全程均可使用肾病全程均可使用 dkd用药选择降压药n目标：130/80mmhg或140/90mmh

6、gn首选arb/acei dkd用药选择n降压药1）arb：坎地沙坦（gfr60） 伊贝沙坦（gfr60） 替米沙坦（gfr30） 缬沙坦（gfr15） 氯沙坦（全程） 奥美沙坦（全程）3）ccb（全程） 2）acei：卡托普利（gfr60） 培哚普利（gfr60） 赖诺普利（gfr30） 贝那普利（gfr30） 雷米普利（gfr30） 福辛普利（gfr30）dkd用药选择调脂药n目标：ldl-c2.6 mmol/l hdl-c1.25mmol/l tg1.7mmol/l ndm血脂谱特点：tg hdl-c tc、ldl-c正常/轻度 apob-100和apob-48 apo-c apo-c/

7、apo-c、apo-c/apo-e的比值中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2011年） dkd用药选择调脂药n监测：血脂谱正常+无其他心血管风险 每年1次 血脂谱正常+多重心血管风险因素 3个月1次 血脂谱异常+生活方式干预 68周 血脂谱异常+调脂药物 每4周1次 每年1次 n心血管风险因素： 1）年龄：男性45岁或女性55岁 2）吸烟 3）肥胖 4）早发缺血性心血管病家族史中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2011年） 达标后dkd用药选择n调脂药1）他汀类：普伐他汀（gfr60） 辛伐他汀（gfr30 ，15-30减量） 氟伐他汀（gfr30 ，15-30减量） 洛伐他汀（gfr30 ，15-30减量） 瑞舒伐他汀（gfr