代文科室会幻灯解说词学习资料

1、高血压伴危险因素诊疗策略探索dio-pm003/01-1/2010高血压严重危害人类健康高血压严重危害人类健康全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致49的心肌梗死由高血压直接导致 导致导致30%2006年 第21届国际高血压学会( ish 2006) 福冈宣言卒中心肌梗死高血压与与1992年相比，年相比，2009年中国门诊高血压年中国门诊高血压患者合并的危险因素比例显著升高患者合并的危险因素比例显著升高consider study, 19th great wall international congress of cardiology0风险因素1风险因素

2、2风险因素3风险因素0风险因素1风险因素2风险因素3风险因素患者比例（%）%0rf3rf2rf1rfconsider study：98%的中国门诊高血压患者合并的中国门诊高血压患者合并1个或个或1个个以上危险因素以上危险因素 consider study, 19th great wall international congress of cardiology consider 2009年中国门诊高血压患者调查研究：危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动%consider study：60%以上的中国门诊以上的中国门诊高血压患者合并高血压患者合并糖脂代谢异常糖脂代谢异常

3、 （男性）（男性）consider study, 19th great wall international congress of cardiology糖代谢异常：包括血糖调节异常（igr）【糖耐量减低（igt）、空腹血糖受损（ifg）或混合型糖调节异常】和糖尿病（dm） 多项研究证实：50%-87%的中国高血压患者合并糖的中国高血压患者合并糖代谢异常（代谢异常（igr+dm） 研究研究人群人群ni-igt(%)igr(%)dm(%)2005王志华 初少莉等住院高血压患者181722.632.721.42007,王鸿懿 孙宁玲等5个中心的门诊高血压患者，不知晓自患糖尿病142137.464.

4、422.92007班安然等 高血压患者56223.7-30.62007刘伟斌等既往无糖代谢异常病史、空腹血糖正常的高血压患者30645.1-12.42008孟祥云等住院高血压、冠心病患者49734.836.224.42009王小洁等 无糖尿病病史的门诊高血压患者3633.8660.0615.43王鸿懿 孙宁玲 喜杨等.北京大学学报(医学版) 2007;39:603-606王小洁 彭清，陈梅等。中国现代医学杂志 2009;19:741-744王志华 初少莉 陈绍行等。高血压杂志 2005;13:504-509孟祥云 吕建庄 赵清波等。临床心血管杂志2008;24:470-471班安然 曹雪霞。临

5、床内科杂志。2007;24:400-402刘伟斌 朱恒青 张志彬。中华高血压杂志。2007;15:157-158中国高血压患者合并危险因素知晓率低中国高血压患者合并危险因素知晓率低73%糖代谢异常是本次调查首次发现糖代谢异常是本次调查首次发现高血压高血压+血脂异常血脂异常高血压高血压+高胆固醇高胆固醇高血压高血压+糖代谢异常糖代谢异常高血压高血压+糖尿病糖尿病高血压高血压+血脂异常血脂异常 +糖代谢异常糖代谢异常%consider study, 19th great wall international congress of cardiology糖代谢异常（糖代谢异常（igt,糖尿病）显著增

6、加糖尿病）显著增加患者死亡风险患者死亡风险decode：igt患者死亡风险显著增加the decode study group on behalf of the european diabetes epidemiology group. lancet. 1999;354:617-621.igt患者的心血管风险不容忽视患者的心血管风险不容忽视2005 scientific sessions of the american heart associationherman wh, hoerger tj, brandle m, et al; ann intern med. 2005;142(5):32

7、3-332.6年后，igt患者发生主要心血管不良事件(mace)的几率与糖尿病患者一致已患糖尿病患者不发生mace患者比例（%）时间（年）p=0.0001 约约30%的中国高血压患者合并蛋白尿的中国高血压患者合并蛋白尿正常血压(n361)正常高值血压(n1883)一级血压(n1900)二级血压(n696)三级血压(n181)孙宁玲，王鸿懿。我国高血压患者微量蛋白尿检出的分析研究。csc 2009不同血压水平尿蛋白和微量白蛋白尿检出率患者比例%p=0.000发达国家：临床对危险因素同样筛查不足发达国家：临床对危险因素同样筛查不足 约5千7百万美国人为糖尿病前期，这其中超过3千5百万人并不知晓11

8、.from the american diabetes association website.2.wu a y t, low l p singapore med j 2009; 50(10): 976-981. 超过一半临床医生不经常为高血压患者筛查蛋白尿2新加坡调查：为高血压患者行蛋白尿筛查的医生比例高血压合并的危险因素犹如水面之高血压合并的危险因素犹如水面之下的冰山，多发，隐匿而不易察觉下的冰山，多发，隐匿而不易察觉 左室肥厚蛋白尿糖代谢异常吸烟血压高cvd疾病igt血脂异常超重或肥胖近半个世纪来，我国心血管病的其他危险因素（血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等）呈明显上升趋势，加快了高血压的

9、致病过程。2005年中国高血压防治指南隐匿风险可见风险选择合理的干预时机与选择合理的干预时机与策略策略1.98%的高血压患者合并1个或1个以上危险因素。2.62%的高血压患者合并糖代谢异常，30%的高血压患者合并蛋白尿1.危险因素知晓率筛查率低。需要提高。2.发现后应该如何合理干预？逆转延缓高血压合并亚临床靶器官损害左室肥厚蛋白尿等死亡预防luis m ruilope . cardio diabetes master class. oct 24-26, 2008, budapest高血压合并危险因素高血压糖尿病igt等危险因素动脉粥样硬化不同干预时机，将给患者带来不同预后不同干预时机，将给患者

10、带来不同预后早期早期干预，能够干预，能够预防预防事件和事件和逆转逆转靶器官损害靶器官损害高血压合并心脑血管疾病卒中心衰心梗等预防糖尿病肾病/esrd：早期干预能够为患者节省更多治疗费用早期干预能够为患者节省更多治疗费用parving hh et al. n engl j med 2001;345:870-878.lewis ej et al. n engl j med 2001;345-851-860.palmer aj et al. diabetes care 2004;27:1897-1903.13,000,00011,000,0009,000,0007,000,0005,000,0003

11、,000,0001,000,000-1,000,000-3,000,000节省费用/1000名接受治疗的患者(25 年, us third party payer perspective)早期治疗 vs. 对照组(irma-2) 早期治疗 vs. 延迟治疗(irma-2 vs. idnt) 延迟治疗 vs. 对照组(idnt) 510152025需要早期干预高血压患者伴有糖代谢异常和蛋白尿等风险因素如何选择更合理的治疗方案？如何选择更合理的治疗方案？合并糖代谢异常的高血压患者早期合并糖代谢异常的高血压患者早期使用使用arb，预防事件的发生。，预防事件的发生。糖代谢异常包括：糖尿病，糖耐量减低（

12、igt）等 arb是高血压伴igt患者首选的降压药物之一 国际权威指南一致推荐：arb是合并糖尿病前期高血压患者的是合并糖尿病前期高血压患者的优先选择优先选择（esc高血压指南） arb是糖尿病前期患者首选的降压药物（ace/aace糖尿病前期专家共识）国际权威指南一致推荐：arb是合并糖尿病高血压患者的优先选择是合并糖尿病高血压患者的优先选择 arb是高血压伴糖尿病患者首选的降压药物之一2007年esc指南/2009年日本指南/2009年加拿大指南/2010年ada指南代文代文显著改善肥胖高血压患者的显著改善肥胖高血压患者的胰岛素敏感性胰岛素敏感性*p0.01，*p0.05，*p=ns vs

13、. 安慰剂；p0.01 vs. 代文 bmi=体重指数；homa-ir=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系较基线变化率较基线变化率 (%) bmi血浆瘦素血浆瘦素homa-ir（胰岛素抵抗指数）（胰岛素抵抗指数）血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素代文 80-160 mg/d (n=46)非洛地平 5-10 mg/d(n=45)-20-10010203040-4.7*0.1-10.1*0.6-20.0*-3.8-13.8*38.8*fogari et al. hypertens res 2005;28:209-214.代文代文 显著降低高危高血压患者显著降低高危高血压患者新发糖

14、尿病新发糖尿病julius s, kjeldsen se, weber m, et al. lancet. 2004 jun 19;363(9426):2022-31.takahisa sawada, hiroyuki yamada, bjorn dahlof, et al. european heart journal. 2009 30(20):2461-2469.p50%服用ccb）33%回顾性队列研究328697代文氨氯地平21%回顾性队列研究414588代文氯沙坦23%scope5,124342坎地沙坦安慰剂19%*charm6,125439坎地沙坦安慰剂22%case-j72685坎

15、地沙坦氨氯地平36%alpine8,12392坎地沙坦氢氯噻嗪88%life97998氯沙坦阿替洛尔25%transcend103808替米沙坦安慰剂15%*profess1114562替米沙坦安慰剂12%*p=ns参考文献见备注代文代文那格列奈那格列奈安慰剂安慰剂那格列奈那格列奈代文代文安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂2x2析因设计析因设计am heart j 2008;0:1-101: 入选患者:igt合并心血管危险因素或cvd的人群2: 多国家、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2x2析因研究3: 9,306例患者，按照1:1:1:1比例随机分组igt患者最大规模的糖尿病患者最大规模的

16、糖尿病预防研究预防研究一次充满勇气的全新探索一次充满勇气的全新探索 研究纳入风险较低危的igt（糖耐量异常）患者，将治疗视线从心血管事件链的终末端前移至起始端 -将引领早期干预趋势 降压药物对血压之外危险因素igt的干预 -将探索降压药物对其它危险因素igt的干预 是否能降低igt患者心血管终点事件和预防新发糖尿病的发生 -探索降压药物对双重终点的干预navigator试验结果2010年3月acc会议揭晓！伴微量白蛋白尿伴微量白蛋白尿/蛋白尿高血压患者，早期蛋白尿高血压患者，早期使用使用arb,多方位保护肾脏多方位保护肾脏,逆转肾损害逆转肾损害国际权威指南一致推荐：arb是合并微量白蛋白尿、是

17、合并微量白蛋白尿、蛋白尿高血压患者的优先选择蛋白尿高血压患者的优先选择arb是微量白蛋白尿、肾功能不全、终末期肾病/蛋白尿首选的降压药物之一2007年esc高血压防治指南：ace抑制剂和arbs 在蛋白尿方面具有许多优势它们能够延缓糖尿病和非糖尿病肾病蛋白尿进展；并且在无论何种原因引起的肾脏疾病中，均能降低蛋白尿nkf-kdoqi慢性肾脏疾病指南：非妊娠伴有蛋白尿或微量白蛋白尿的糖尿病患者应使用ace抑制剂或arb（证据等级 a）2010年ada糖尿病防治指南：marval试验: 在在降压降压疗效相同疗效相同的条件下，的条件下，代文代文（80mg）降低白蛋白排泄（降低白蛋白排泄（aer）疗效优

18、于氨氯地平疗效优于氨氯地平viberti g, wheeldon nm, et al. circulation. 2002;106:672-8 -11.2-6.6-11.6-6.5sbpdbp与基线相比 24 周平均 bp 变化(mm hg)048121824-60-40-20020(p 0.001)-8%-44% aer的变化 时间(周)(%)代文氨氯地平代文氨氯地平332例dm合并高血压且有持续微量白蛋白尿的患者，随机接受代文或氨氯地平治疗2年。*p0.001 vs.160 mg（30 周vs. 4 周）代文 160 mg (n=130)代文 320 mg(n=130)代文 640 mg

19、(n=131)30周时uaer 较基线变化率 (%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-5在降压相同的情况下，代文 320mg比160mg更显著降低蛋白尿，说明大剂量代文降低蛋白尿作用独立于降压之外drop试验：试验：160-320mg强效降蛋白尿强效降蛋白尿 hollenberg et al. j hypertens 2007; 25:1921-1926. 391例尿蛋白排泄率(uaer) 为20700 g/min的高血压合并2型糖尿病患者,随机接受代文 160 mg、320 mg和640 mg治疗,观察指标为uaer的中位变化。换药前换药前换药后换药后p值值egfr

20、 (ml/min/1.73 m2) 58.820.257.418.00.2798upe (g/g肌酐)总计0.350.190.190.370.0271upe 0.2 g/g肌酐1.161.110.600.480.0184upe 0.2 g/g肌酐0.020.040.020.090.6472uae (mg/g 肌酐) 26.047.014.728.00.0543注：egfr，估算肾小球滤过率；upe，尿蛋白含量；uae，尿白蛋白排出率。harb研究：同样使用大剂量，代文 降低蛋白尿疗效优于坎地沙坦mitsuru ohishi, takashi takagi, norihisa ito, et al. hypertens res. 2007 dec;30(12):1187-92.60名osaka大学医院的门诊高血压患者，由大剂量坎地沙坦（ 12 mg/day ）换为大剂量代文 （ 160 mg/day ），观察对肾脏功能的影响。总 结1关注容易