人为因素实用学习教案

1、人为因素实用人为因素实用(shyng)第一页，共25页。n 人为差错人为差错(chcu)的概的概念念n 人为差错人为差错(chcu)的类的类型型n Reason模型模型n 人为差错人为差错(chcu)的管的管理理n 案例分析案例分析人为因素 Human Factors in Aviation第1页/共24页第二页，共25页。1.1.人为差错定义人为差错定义 人的差错一般指的是可能或已经导致系统负面效应的人的行为（或不作为）。人的差错一般指的是可能或已经导致系统负面效应的人的行为（或不作为）。 人人都可能犯错误，人都有犯错误的倾向，错误是人类行为的必然组成部分。人人都可能犯错误，人都有犯错误的倾

2、向，错误是人类行为的必然组成部分。 莫菲法则：凡是莫菲法则：凡是(fnsh)(fnsh)有可能搞错的地方，一定会有人搞错。而且是以最坏的方式发生在最不利的时机。有可能搞错的地方，一定会有人搞错。而且是以最坏的方式发生在最不利的时机。 人为差错的形成包括：主观因素和客观因素两方面。人为差错的形成包括：主观因素和客观因素两方面。一、人为差错一、人为差错(chcu)的概念的概念第2页/共24页第三页，共25页。主观因素：主观因素：粗心大意、理解能力粗心大意、理解能力(nngl)、判断能力、判断能力(nngl)、记忆能力、记忆能力(nngl)、急躁情绪、侥幸心理、虚荣心理；不良作风、安全意识、技术水平

3、、操作能力、急躁情绪、侥幸心理、虚荣心理；不良作风、安全意识、技术水平、操作能力(nngl)、身体素质及心理素质等。、身体素质及心理素质等。客观因素：客观因素：无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、管理不善、培训不足、思想教育、习惯势力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等等。无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、管理不善、培训不足、思想教育、习惯势力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等等。一、人为一、人为(rnwi)差错的概念差错的概念第3页/共24页第四页，共25页。2. 2. 人为差错的特点人为差错的特点（1 1）人的差错的随

4、机性与重复性）人的差错的随机性与重复性 人的差错常在不同甚至相同条件下重复出现。其根本原因之一就是人的能力与外界需求的不匹配。人的差错不可能完全消除，但可以通过有效手段尽可能避免。人的差错常在不同甚至相同条件下重复出现。其根本原因之一就是人的能力与外界需求的不匹配。人的差错不可能完全消除，但可以通过有效手段尽可能避免。（2 2）人的差错往往是情景环境驱使的）人的差错往往是情景环境驱使的 人的差错产生除了人的差错产生除了(ch le)(ch le)与人的自身素质、个性、经验、培训水平等有关外，还直接受到工作环境设计不良等因素的影响。硬件的失效、虚假的显示信号和紧迫的时间压力等因素会极大地诱发人的

5、非安全行为。与人的自身素质、个性、经验、培训水平等有关外，还直接受到工作环境设计不良等因素的影响。硬件的失效、虚假的显示信号和紧迫的时间压力等因素会极大地诱发人的非安全行为。一、人为一、人为(rnwi)差错的概念差错的概念第4页/共24页第五页，共25页。（3 3）人的差错具有可修复）人的差错具有可修复(xif)(xif)性性 人的差错行为会导致系统的故障或失效，然而在系统运行异常时，人能通过系统的反馈功能或自身的感知意识与认知能力，发现与解决系统存在的问题，或者及时恢复自身的失误动作。人的差错行为会导致系统的故障或失效，然而在系统运行异常时，人能通过系统的反馈功能或自身的感知意识与认知能力，

6、发现与解决系统存在的问题，或者及时恢复自身的失误动作。一、人为差错一、人为差错(chcu)的概念的概念第5页/共24页第六页，共25页。3.差错冰山差错冰山(bngshn)理论理论/海因里希法则海因里希法则特别特别(tbi)(tbi)重大重大事故事故事故事故(shg)(shg)事故征候事故征候不安全事件不安全事件差错冰山理论差错冰山理论一、人为差错的概念一、人为差错的概念第6页/共24页第七页，共25页。从差错冰山理论我们可以得到(d do)这样的启示： 所有重大事故都是冰山露出水面的一角，在水面以下还有许多未发展成为事故的事故征候，每个事故征候的下面还有许多未发展成为事故征候的不安全事件。

7、要减少事故的发生，即减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的体积，即减少各类事故征候和不安全事件的发生。一、人为差错一、人为差错(chcu)的概念的概念第7页/共24页第八页，共25页。海因里希法则海因里希法则(fz)(fz) 在1件重大的事故背后必有件轻度的事故，还有件潜在的隐患。 可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果(ji gu)导致无法挽回的损失。一、人为差错一、人为差错(chcu)的概念的概念第8页/共24页第九页，共25页。二、人为差错二、人为差错(chcu)的类型的类型1.1.设计引发的人为差错设计引发的人为差错 在原始设计上设施设备的缺陷或者有关程序上的缺陷都可

8、能导致在原始设计上设施设备的缺陷或者有关程序上的缺陷都可能导致(dozh)(dozh)飞行事故或者飞行事故征候的发生。飞行事故或者飞行事故征候的发生。2.2.人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为包括差错和违规。人的不安全行为包括差错和违规。 差错和违规的共同点是当事人都不想造成不良后果；差错和违规的共同点是当事人都不想造成不良后果； 不同点是违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而差错当事人事先不知道，无意所为。不同点是违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而差错当事人事先不知道，无意所为。第9页/共24页第十页，共25页。（1 1）差错分为：失误、遗

9、忘和错误）差错分为：失误、遗忘和错误失误（失误（slipsslips）：没有按照预定或者计划实施的行为。）：没有按照预定或者计划实施的行为。主要原因：没严格按程序操作，以致间断或跃过了工作流程；主要原因：没严格按程序操作，以致间断或跃过了工作流程；遗忘（遗忘（lapseslapses）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，属于一种无意识行为。）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，属于一种无意识行为。主要原因：工作时间长大脑过于疲劳；现场秩序嘈杂，干扰和分散主要原因：工作时间长大脑过于疲劳；现场秩序嘈杂，干扰和分散(fnsn)(fnsn)了注意力；遇到事情复杂，导致精力分配不当。了注意力；

10、遇到事情复杂，导致精力分配不当。 二、人为差错二、人为差错(chcu)的类型的类型第10页/共24页第十一页，共25页。二、人为二、人为(rnwi)差错的类型差错的类型错误（错误（mistakemistake）：一种由于错误的计划或者意图所带来的特）：一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的差错。也就是自以为正确的事情定类型的差错。也就是自以为正确的事情(sh qing)(sh qing)，而事，而事实上却是错误的。实上却是错误的。主要原因：主要原因： 法规意识淡薄，不能有效地执行各类各项规章制度；法规意识淡薄，不能有效地执行各类各项规章制度； 业务培训跟不上，专业技能培训不能适应快速发展

11、的需要；业务培训跟不上，专业技能培训不能适应快速发展的需要； 工作作风浮躁，缺乏细心检查、监督和提醒。工作作风浮躁，缺乏细心检查、监督和提醒。 心理承受能力低，工作紧张繁忙时心理不够稳定。心理承受能力低，工作紧张繁忙时心理不够稳定。第11页/共24页第十二页，共25页。（2 2）违规）违规故意偏离安全操作程序、标准和规章。故意偏离安全操作程序、标准和规章。违规行为可以分为四类：违规行为可以分为四类：例行违规，也叫习惯性违规，指在违规者的同事中，违反规则、程序或指令的行为已经成为一种普遍现象。例行违规，也叫习惯性违规，指在违规者的同事中，违反规则、程序或指令的行为已经成为一种普遍现象。情景违规，

12、由工作场所或环境中某些因素造成的违规，包括工作量、时间压力、员工数量、设备可用性，以及组织机构无法控制的外在因素，例如天气等。情景违规，由工作场所或环境中某些因素造成的违规，包括工作量、时间压力、员工数量、设备可用性，以及组织机构无法控制的外在因素，例如天气等。异常违规，一般情况下很少出现，仅在异常情况，例如紧急情况下才出现的违规现象。异常违规，一般情况下很少出现，仅在异常情况，例如紧急情况下才出现的违规现象。乐观乐观(lgun)(lgun)性违规，这类违规常由于好奇、厌倦或寻求刺激产生。性违规，这类违规常由于好奇、厌倦或寻求刺激产生。二、人为二、人为(rnwi)差错的类型差错的类型第12页/

13、共24页第十三页，共25页。三、三、ReasonReason模型模型(mxng)(mxng) 1991年，英国Manchester大学James Reason博士通过对世界上发生的重大事故调查分析后，提出(t ch)了航空事故理论模型，即Reason模型。 航空生产是有组织的系统活动，这些组织可以分成不同的层面，决策层、管理层、先决条件、生产活动和防线。差错差错(chcu)(chcu)分析的新概念：个人分析的新概念：个人-组织、管理组织、管理第13页/共24页第十四页，共25页。三、三、ReasonReason模型模型(mxng)(mxng) 从系统的高度看，每个层面的组织活动与事故的最终发生

14、都有关系。 在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好透过所有(suyu)这些漏洞时，事故就会发生。第14页/共24页第十五页，共25页。三、三、ReasonReason模型模型(mxng)(mxng)ReasonReason模型结论：模型结论：1.1.不同层面的活动在时间、空间或逻辑上与事故的间隔有近、有远，对事故发生的影响是直接的、显性的，这些层面上的缺陷和漏洞称为显性失效。不同层面的活动在时间、空间或逻辑上与事故的间隔有近、有远，对事故发生的影响是直接的、显性的，这些层面上的缺陷和漏洞称为显性失效。2.2.事故的发生不仅与事故直接相关的层面有关，还与离事故较远的其他层面

15、的活动和人员有关，这些其他层面的缺陷和漏洞称为隐性失效。事故的发生不仅与事故直接相关的层面有关，还与离事故较远的其他层面的活动和人员有关，这些其他层面的缺陷和漏洞称为隐性失效。3.3.系统中各个层面上存在系统中各个层面上存在(cnzi)(cnzi)缺陷和漏洞越多，不安全因素光线穿透整个系统各个层面而发生事故的概率就越高。缺陷和漏洞越多，不安全因素光线穿透整个系统各个层面而发生事故的概率就越高。第15页/共24页第十六页，共25页。四、人为四、人为(rnwi)差错的管理差错的管理签派中常见的差错类型： 备降场选择程序执行存在随意性； 延误电报拍发不及时； 指派不合适的班组(bn z)执行任务；

16、未对放行的航班进行后续监控； 签派员因生活压力而不能集中精力； 企业安全意识淡薄； 第16页/共24页第十七页，共25页。四、人为四、人为(rnwi)差错的管理差错的管理1.两类方法：减少出错的可能；减轻差错的后果。两类方法：减少出错的可能；减轻差错的后果。2. 排除排除(pich)个人或班组差错产生的不利条件的方法；个人或班组差错产生的不利条件的方法；3. 减少具体工作差错产生的薄弱环节的方法；减少具体工作差错产生的薄弱环节的方法；4. 在工作场所发现、处理而后排除在工作场所发现、处理而后排除(pich)差错产生的因素的方法；差错产生的因素的方法；5. 诊断在个人、班组、任务和工作场所中产生

17、出错的组织因素的方法；诊断在个人、班组、任务和工作场所中产生出错的组织因素的方法；6. 增强探测差错的方法；增强探测差错的方法；7. 增大工作场所或系统对差错容忍度的方法；增大工作场所或系统对差错容忍度的方法；8. 使操作者和管理者能更好看到隐性差错的方法；使操作者和管理者能更好看到隐性差错的方法；9. 改善组织对人易犯差错的防范方法。改善组织对人易犯差错的防范方法。第17页/共24页第十八页，共25页。四、人为四、人为(rnwi)差错的管理差错的管理2.常见的错误的差错管理情况常见的错误的差错管理情况 只致力于最后的差错而不注意预测和防止下一个差错；只致力于最后的差错而不注意预测和防止下一个

18、差错； 注意显性差错而忽略隐性差错；注意显性差错而忽略隐性差错； 只注意人而不注意环境、形势对差错的作用；只注意人而不注意环境、形势对差错的作用； 太依赖警告、纪律的惩罚条款；太依赖警告、纪律的惩罚条款； 常用一些责备常用一些责备(zbi)而无意义的词而无意义的词“不细心不细心” 、“态度不好态度不好” 、 “不负责任不负责任”等；等； 没有适当地区分造成差错的偶然原因和系统的原因；没有适当地区分造成差错的偶然原因和系统的原因； 没有接受过人为因素关于差错和事故因果关系的知识。没有接受过人为因素关于差错和事故因果关系的知识。第18页/共24页第十九页，共25页。五、案例五、案例(n l)分分析

19、析 2009年4月2日某机场货运外场各保障部门按正常程序对某公司的航班进行保障，在前舱货物装机完毕后，装卸人员进行关闭货舱门操作，平台(pngti)车操作司机在一侧指挥。在关闭过程中前货舱门下部整流盖板与平台(pngti)车高平台(pngti)相擦，该司机立即将舱门重新打开，并报现场的监装监卸员，随后平台(pngti)车司机将平台(pngti)车撤离至后货舱进行装机作业，同时让其他司机使用行李传送带车靠机将前货舱门关闭。监装监卸员在检查货舱门的时候，发现舱门底边靠前处有45 cm 长、与飞机货舱边缘有2 cm 的空隙，他找到机务地面人员，并说明了情况和事情的大概经过，机务工作人员现场查看后答复“需要检查后请示机长和领导”。随后几分钟时间内相继来了第19页/共24页第二十页，共25页。五、案例五、案例(n l)分分析析另外两个机务工作人员，其中一人要求(yoqi)将平台车靠上飞机，需要查看舱门损坏情况，于是平台车司机在机务要求(yoqi)下降平台车靠机，机务人员登上平台车后初步查看了情况，在未