煤矿事故调查与应急处理

1、欢迎您到安培中心来第一章事故的概念及基本理论 第一节事故的概念 一、事故的定义事故:造成人身伤亡或财产损失的意外事件。1.非计划的，失去控制的事件；2.在一定条件下可能发生，也可能不发生的随机事件。3.在生产劳动过程中，能预防而没能防止或不能预防而发生的与意愿相违，并导致物质损失或人的身心伤害或二者并有的偶然现象。 事故的共有特征：1.可能造成损害；2.是可预防的，也可能是不可预防的；3.具有偶然性；4.是非计划的、违背人的意愿的。事故的内在性质：1.本质没有随机性，后果具有随机性，并且具有统计规律。2.是必然性的结果，不可用偶然性去解释。3.具有相似性，通过分析认识后可进行预防。 二、事故的

2、基本特征和特性1.基本特征（外部特征）危害性意外性紧急性 2.事故的特性(1)因果性,条件性和规律性。(2)偶然性、必然性和可防性。(3)潜在性、再现性和预测性。(4)前兆性、爆发性和扑灭性。潜在性 - 日常事故隐患勘查再现性 - 进行事故调查的原因三、事故形成的基本要素事故=环境的不安全条件、管理上的缺陷、物的不安全状态、人的不安全行为;四因素构成一个多面体，互相牵连。 管理物环境 人系统中人、管理、物、环境之间的关系人的不安全行为物的不安全状态管理上的缺陷环境的不安全条件人、管理、物、环境之间相互牵连示意 管理物环境 人系统中人、管理、物、环境之间的关系人的不安全行为物的不安全状态管理上的

3、缺陷环境的不安全条件人、管理、物、环境之间相互牵连示意事故的五个要素：伤害或损失；事故或意外事件；加害物体；直接原因；间接原因。第二节安全、隐患及与事故的关系 一、安全及与事故的关系 1.安全的定义 安全是在人类生产过程中，将系统的运行状态对人类的生命、财产、环境可能产生的损害控制在人类能接受水平以下的状态。 2.事故与安全的关系 对事故结果的两种可能性的认识： 事故造成的损害程度在人能接受的安全水平以下，即使发生了事故，也认为系统是安全的。 四种结果： 人、物均受伤害； 人受伤害，物未损失； 人未伤害，物受损失； 人、物均未受伤害和损失（占90）。 事故造成的损失超过了人能接受的安全水平，即

4、发生了事故，则为不安全。 二、隐患及与事故的关系 1.隐患的定义 人类在生产过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制或者由于认识上的局限，或者认识到而未能有效控制有可能引起事故的人的行为、机的状态、环境条件或任意二者或三者的结合。 2.事故与隐患的关系 隐患是事故的基本组成因子，是事故发生的必要条件；事故是一系列隐患的组合结果。 事故、安全、隐患的辩证关系1.系统在安全的状态时并不能保证不发生事故，事故不发生也不能认定系统不处于危险状态；2.隐患是评价系统危险状态的基本因子；事故只表示危险与安全的一个侧面；3.隐患是事故的基本组合因子，要消除事故就必须消除隐患；4.用隐患评价系统是否危险与

5、安全状态的目的，是为了消除事故。 第三节事故的分类 一、按事故形成因素划分1.责任事故 广义定义：人们在生产、建设工作中不执行有关安全法规，违反规章制度而发生的事故。 狭义定义：狭义定义：本来可以预见、抵御和避免的事故但由于人的原因没有采取措施预防从而造成的事故。在已发生的事故中大量的属于责任事故。据有关部门对事故的分析，责任事故占98以上。2.非责任事故非责任事故包括自然灾害事故、技术事故和意外事故。技术事故是指由于科学技术水平的限制安全防范知识和技术条件、设备条件达不到应有的水平和性能因而无法避免的事故。自然事故。（天灾如：地震）技术事故。（技术水平限制）意外事故。（泥石流）二、按事故伤害

6、对象分类1.伤亡事故在生产过程中，发生人身伤害，致使负伤肌体立即中断工作，甚至终止生命的事故。 2.非伤亡事故 在生产过程中，发生生产中断、设备损坏等，但无人员伤亡的事故。 三、伤亡事故的分类1.按照伤害程度分类轻伤：根据受伤后是否需要休工决定。 在原劳动部关于企业职工伤亡事故报告和处理规定有关问题的解释中规定：轻伤事故指职工负伤后休1个工作日以上，构不成重伤的事故。 企业职工伤亡事故分类标准规定：轻伤指损失工作日低于105日的失能伤害重伤事故重伤：根据伤势和伤害部位决定，详细见中劳护第56号文、GB/16810-1996、GB6441-86等规定。重伤事故必须经医疗部门鉴定后确认。 企业职工

7、伤亡事故报告和处理规定有关问题的解释规定：重伤事故的确定按劳动部（60）中劳护久字第56号关于重伤事故范围的意见执行，即： 凡有下列情况之一的均为重伤事故。 1）经医生诊断为残废或可能成为残废的； 2）伤势严重，需要进行较大的手术才能挽救的；重伤事故 3）人体要害部位严重的灼伤、烫伤或非要害部位的灼伤、烫伤占全身面积3以上的； 4）严重骨折（胸骨、肋骨、脊椎骨、锁骨、肩胛骨、腕骨和脚骨等因受伤引起骨折）、严重脑震荡等； 5）眼部受伤较重有失明可能的； 6）手部伤害：大拇指轧断一节食指、中指、无名指、小拇指任何一只轧断两节或任何两指各断一节的局部，肌腱受伤甚剧引起机能障碍不能自由伸屈残废的；重伤

8、事故 7）脚部伤害：脚趾断二只以上的，局部肌腱受伤甚剧，引起机能障碍，不能行走自如，可能残废的； 8）内部伤害：内脏损伤，内出血或伤及腹膜等； 9）凡不在上述范围内的伤害，经医生诊断后，认为受伤较重，可根据实际情况参考上述各点，由企业行政部门会同工会提出初步意见，报当地安全生产监督管理部门审查确定。企业职工伤亡事故分类标准规定：重伤为损失工作日超过105日的失能伤害。尽管以上界定轻伤和重伤的方法不同，从易于操作的角度考虑，在实际中采用前者定义的较多。死亡事故和重大死亡事故死亡事故和重大死亡事故死亡事故：有人员死亡的事故 死亡事故指死亡（含伤后死亡事故指死亡（含伤后1 1个月内死亡）个月内死亡）

9、3 3人以下事人以下事故。故。 重大死亡事故是指死亡重大死亡事故是指死亡3 3人或人或3 3人以上、特别重大事人以上、特别重大事故死亡人数以内的事故。故死亡人数以内的事故。 关于死亡事故和重大死亡事故定义的争论较少。关于死亡事故和重大死亡事故定义的争论较少。2.按照伤害程度和伤亡人数分类轻伤事故重伤事故死亡事故(一次死亡12人)重大伤亡事故(一次死亡39人)特大伤亡事故(一次死亡1049人)特别重大事故(一次死亡50人以上或者直接经济损失在1000万元以上的事故)对于特别重大事故的界定（国务院34号令） 3.按伤亡事故的性质分类按煤炭工业伤亡事故的性质，伤亡事故分为八类：顶板事故。瓦斯事故。机

10、电事故。运输事故。火药放炮事故。水害。火灾。其它事故。 四、非伤亡事故的分类和分级（一）事故的分类1.生产事故采掘事故机电事故地面铁路运输事故2.基本建设事故3.地质勘探事故孔内事故。机械事故。山地工作事故。4.灾害事故 （二）非伤亡事故的分级1.一级非伤亡事故事故使全矿井停产8h以上或采区停工3昼夜以上。瓦斯煤尘燃烧、爆炸。煤与瓦斯突出，突出煤量超过50t。井下发生封闭采区或影响安全生产。水灾使矿井全部或一翼停止生产。采区通风不良，风流瓦斯超限或瓦斯积聚，造成停产。采煤工作面冒顶长10m以上。掘进工作面冒顶长5m以上。 巷道冒顶10m以上。 2.二级非伤亡事故全矿停工2h以上不足8h,采取停

11、工8h以上但不足3昼夜。井下发生封闭采掘工作面。煤与瓦斯突出，突出煤量超过10t。因水灾使采区停产。采区通风不良，风流中瓦斯超限或瓦斯积聚，造成停产。采煤工作面冒顶长5m。掘进工作面冒顶长3m。 巷道冒顶长5m。 3.三级非伤亡事故全矿停工30min至2h,采区停工2h8h。通风不良或局部通风机无计划停电，使风流中瓦斯超限或瓦斯积聚，瓦斯浓度超过3%。煤与瓦斯突出，突出煤量超过10t以下。范围不大的井下火灾。因水灾使一个工作面停产。采煤工作面冒顶长5m。掘进工作面冒顶长3m。 巷道冒顶长5m。 第四节事故的损失及危害 事故的损失一、事故中人的生命和健康的损失（国家有标准）二、事故的经济损失1.

12、事故的直接经济损失（GB6721-1986企业职工伤亡事故经济损失统计标准）人身伤亡后所支出的费用。善后处理费用。财产损失价值。 2.事故的间接经济损失停产、减产的损失价值。工作的损失价值。资源的损失价值。处理环境污染的费用。补充新职工的培训费用。其他损失费用。3.事故经济损失的计算方法（略）4.事故经济损失程度的分级（略）5.事故经济损失的评价指标（略） 三、事故的危害1.事故使人们对煤炭行业产生畏惧心理，造成人才的流失和匮乏，严重影响煤炭行业的可持续发展。2.事故的发生不利于社会的稳定。（停产、失业及死亡事故造成的家庭不稳定）3.影响国家形象。 事故致因理论： 事故致因理论即事故的理论模式

13、，是人们认识事故本质的模式，它对指导事故调查、事故分析、事故预防及事故责任者的处理有重要作用。目前世界上的事故模式有12种，而我国广为认同的主要有3种： 一、人的失误论 失误都是人的失误造成的。（过分强调人的作用） 实际上，在生产过程中，不仅有人的因素，而且有物的因素在起作用。 二、多米诺骨牌理论模型 描述了一个结束于伤害的事故单线致因链，这个链由：社会环境和管理缺陷；人为过失；不安全行为；意外事件；对人的伤害五种因素组成。只要抽掉意外事件前的任一骨牌就可避免伤亡事故的发起。 该模型的缺点是将各因素的致因能力表达成相同的，这在理论上是不严谨的；但对事故调查模式的建立具有一定的价值。 12345

14、事故致因多米诺骨牌模型1-社会环境和管理缺陷；2-人的过失行为；3-不安全行为；4-以外事件；5-对人的伤害三、综合模型（一）事故致因综合模型事故的发生不是偶然的，有其深刻的内在原因，包括直接原因、间接原因和基本原因。事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。 （二）事故的直接原因1.直接原因物的不安全状态和人的不安全行为。这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素（事故隐患） 不安全行为： 操作生产设备的速度不当；设备操作人员不合格；设备误操作；设备有缺陷；安全装置未起作用；工人们没有注意需重点保护的设备；没有配置人身保护装置；材料错误堆放和装载；设备错误

15、堆放；工作位置失当；搬运重物的姿势不对；在设备运行时进行修理；恶作剧；酗酒。 不安全条件： 井下危险的大气环境(如含有瓦斯、煤尘、烟雾、蒸汽等)；支架或相应的保护装置不合格；工具、设备或材料有缺陷；工作场所拥挤；报警系统出现问题；缺少称职的管理人员；噪声过大；井下照明不良；通风不良；辐射。 （三）事故的间接原因管理缺陷、管理因素、管理责任。一般来说，间接原因（管理原因）应当包括：1.对物的管理。有时称技术原因。包括：技术、设计、结构上有缺陷，作业现场、作业环境的安排设置不合理等缺陷，防护用品缺少或有缺陷等。2.对人的管理。包括：教育、培训、指示、对作业任务和作业人员的安排等方面的缺陷或不当。3

16、.对作业程序、工艺过程、操作规程和方法等的管理。4.安全监察、检查和事故防范措施等方面的问题。 GB6442-86规定间接原因1.技术和设计上有缺陷-工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。2.教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。3.劳动组织不合理。4.对现场工作缺乏检查或指导错误。5.没有安全操作规程或不健全。6.没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。7.其他方面的原因。 （四）事故的基本原因 事故的基本原因又称为事故的重要原因或主要原因，是造成间接原因的因素，包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史

17、和法律等。 （五）事故的致因过程以瓦斯爆炸为例：1.直接原因。瓦斯积聚（过量的危险物质，不安全环境）。 产生明火（不安全行为）。2.间接原因。管理层对瓦斯管理不重视（管理因素）；未进行岗前培训，致使违章操作（管理因素） 。 3.基本原因以缺乏资金为由取消职工参加培训的合法权益（经济原因）。无健全的法律保证或执法不严，致使管理者不重视瓦斯爆炸（法律因素） 。 各种社会原因使职工不能安心工作；习惯性违章，视而不见（习惯因素）。 第六节事故防治的基础理论 一、事故的发展阶段1.孕育阶段事故的最初阶段，人们可以感觉到它的存在，但又无法指出它的具体形式。2.生长阶段事故的萌芽阶段，人们已可以具体指出危险

18、因素的存在，有经验的人已可以预测事故的发生。3.发生阶段各种危险因素被某些偶然因素触发时，即发生事故，造成损失。 二、事故的防治措施1.最高层次的防治基于基本原因的防治调查分析存在的危险；分析各工序，制订相应针对性的措施； 树立牢固的安全生产意识。2.第二个层次基于间接原因的防治尽力排除不安全行为； 努力创造安全生产条件。3.第三个层次基于直接原因的防治注意保护人身安全和财产安全，尽可能降低事故的危害。 安全管理政策和决策人的因素和环境因素不安全行为不安全环境能量和危险物质意外的释放事故人身损伤、财产损失急救复修，人员替换事故调查危险分析注意安全点减少有害物的数量防护装备和装置工作安全分析教育

19、培训重视安全合理分工人的行为研究工作安全分析修改设计提高监察水平改进技术支持提高管理水平加强维修现场勘察煤矿事故防治过程示意图第七节事故的调查模式 一、事故调查的目的1.查清事故的发生原因:直接原因、间接原因和基本原因。2.确定事故性质和责任（1）是不可避免的自然灾害、责任事故（2）有关人员的主要责任（管理、技术、法律）3.提出预防类似事故发生的技术、管理措施（1）技术措施（2）管理措施 二、事故调查的注意事项1.调查依据、引用的法律、法规、标准必须正确科学适用。2.调查的主要注意力要放在弄清事故原因上，而不是放在追查事故责任上。3.事故调查的中心任务是确定事故发生原因的正确性 ，核定收集事故

20、信息的正确性 第八节事故的统计与分析 一、事故统计的概念和任务1.概念 事故统计即关于事故数据资料的收集、整理、分析推断的科学方法。2.任务说明每件事故的发生的情况和原因。对一定时间、一定范围内的事故发生情况进行测定。对一定时间、一定范围内的事故发生情况、趋势进行分析、归纳和推断。3.事故统计与事故调查的区别和联系区别：事故统计只抽取事故的主要的参数；事故调查要反映事故的全部详细情况。从预防事故的作用来看，事故调查是直接的、局部性的；事故统计及时直接的，又是间接的，并且是总体性的。联系：统计是建立在事故调查的基础上的，没有成功的事故调查，则没有有意义的统计。 二、伤亡事故的统计事故统计概念和意

21、义概念：统计学在事故问题中的应用，即关于事故数据资料的收集、整理、分析相推断的科学方法。事故统计的意义美国安全专家塔兰茨:“安全工作是随着统计工作能够鉴别问题而开展起来的。安全工作的提高也是由于统计工作能为制定事故预防决策提供依据而得以实现的。安全工作所以能够发展到今天，就是因为统计工作已经显示出这些积极效果，并已推动着安全工作前进。” 事故统计调查的内容一个完整的记录应包括：伤害性质；伤害部位；伤害源；事故类型；危险条件；事故起因物；不安全行为。 三、伤亡事故的分析（一）综合分析1.按事故的类型分析顶板事故按采、掘工作面和巷道进行分析。瓦斯事故按燃烧、突出、中毒、窒息进行分析。机电事故按触电

22、、设备伤人进行分析。运输事故按提升、轨道、输送机等运输方式进行分析。放炮事故按违章放炮、瞎炮伤人进行分析。水灾事故按地质水、老窑水、地面水、工业用水进行分析。火灾事故按按井下（内因、外因）、地面火灾进行分析。 其他事故。 2.按事故的发生地点分析井下分采煤工作面、掘进工作面、大巷、采区上下山、井筒、其他等6种。3.按伤亡人员的文化程度分析分文盲、小学、中学、中专、大专及以上5种。4.按伤亡人员的工种分析分采煤、掘进、机电、运输、通风、救护、干部、巷修、其他等9种。5.按事故的原因分析分三违、工程质量、安全措施、安全设施不全或失效等4种。 6.按伤亡人员的工龄分析 分5年以下、 5年以上至10年

23、、10年以上至15年、15年以上至20年、20年以上等5种。 7.按伤亡人员的年龄分析 分20岁以下、 20岁以上至25岁、 25岁以上至30岁、 30岁以上至35岁、 35岁以上至40岁、 40岁以上至45岁、45岁以上等7种。 8.按发生事故的时间分析 每年分12个月，每月分上、中、下旬，每日24小时分早、中、晚班，按此时间分别分析。 9.按所有制形式分析 按国有重点煤矿、国有地方煤矿、国有煤矿开办的全民集体煤矿和乡镇集体煤矿4种进行分析。 千人伤亡率（重伤+轻伤人数) （平均职工人数）103 百万工时伤亡率（死亡+重伤+轻伤人数）（工作小时数106 第二章事故调查组织及调查程序成立事故调

24、查组技术鉴定组管理调查组综合分析组形成事故调查报告通过报告通报事故调查结束事故调查的目的1.收集事故现场的痕迹、物证和有关资料，通过研究分析，较为准确的判断发生事故的主要过程。2.在了解各种认证和物证的基础上，通过科学的综合分析，找出事故的主、客观原因，分析事故的直接原因、间接原因和基本原因，基本原因的推断可根据具体情况而定。3.分析并确认事故责任者，依据有关规定，提出处理意见。4.提出相关的防范措施。第一节事故调查的准备工作一、事故现场的保护1.必须对事故现场进行隔离和证据的保护。2.抢救过程中，尽量不破坏事故现场。3.劝导与现场勘查和抢救事故无关的人退出事故现场。4.事故抢救工作结束后，不

25、经事故调查组允许任何人不得进入事故区域。二、事故调查所需物品的准备1.个体防护装备。2.文字资料记录工具。3.音像记录工具。4.检测装备或工具。5.采样工具。6.铅笔、粉笔和绳子。7.急救包和搬运袋等。第二节成立事故调查组1.依法成立调查组。2.设立领导小组和三个工作组： 技术鉴定组。 管理调查组。 综合分析组。3.要有周密的事故调查计划，分工合理，职责分明，纪律严明，通力协作。第三节各工作组的任务一、领导小组 领导小组：组长由省煤矿安监局领导担任，副组长由省总工会、公安厅、省监察局领导及事故当地副职行政领导担任。 领导小组任务：代表政府执法部门领导和协调该事故的抢救和调查工作。安排组各工作组

26、任务，协调各工作组间关系，掌握调查组工作进度，处理调查中临时发生事宜，与当地政府勾通，向上级和自治区政府汇报事故抢救及调查情况。二、技术鉴定组组成：38个具有丰富专业知识的人员任务：1.了解事故矿井生产概况、事故发生经过。2.给事故类别准确定性；3.查明事故发生的直接原因；4.计算出事故的直接经济损失；5.最后写出技术鉴定报告。工作方式：1.在事故现场实地勘察；2.地面检查：查阅资料、找知情人核实情况。 （一）事故现场勘察之一预先工作： 由煤矿救护队再次入井检查，查清事故区冒顶及支护情况，重点位置的气体组份情况； 如未发现异 常，由煤矿救护队排放事故区瓦斯和恢复通风；由矿方组织人员对个别局部支

27、护严重不好的地点修复。其他地点的支护物件一律不准动，尽量保持事故后原状； 检查入井需用提升绞车、隧道等涉及安全的事项。事故现场勘察之二 勘察内容： 有否冲击波，支护破坏情况，设备移位情况，伤亡人员衣、帽、矿灯脱离情况、风筒、风机破坏情况、通风设施破坏情况等； 有否高温过热：伤亡人员烧伤部位程度，木支护棚梁腿及其他可燃物（如电缆、雷管角线、风筒等）过热情况； 有无煤尘粘结：事故区内支护及物件无粘结及粘结所在的部位； 空气组分：事故区内重要地点空气组分，N2、O2、H2、CH4、CO、CO2、CnHm含量大小。现场勘察工作之三 确定瓦斯积聚原因 瓦斯绝对涌出量：对事故现场测风；检测风流瓦斯浓度；算

28、出该地区瓦斯绝对涌出量（m3/min）； 瓦斯积聚原因：主扇停，回风道堵，通风设施坏，通风系统不稳定，供风不足；局扇停，风筒距工作面太远，风筒破损重，局扇功率太小，工作面风量不够；循环风；遇断层，破碎带（漏风），透采空区、旧巷等瓦斯涌出突然增大；无瓦斯措施等； 瓦斯积聚体积：先找积聚原因，计算爆源巷道瓦斯积聚的体积大小，计算瓦斯浓度，估计有多少瓦斯参与爆炸；现场勘察工作之四 确定爆源： 事故地区支护的倒向，两边分的地点；人的普遍倒向； 事故地区设备、矿车、通风设施、风筒、工具等破坏方向，移位情况； 事故区内支护、人员烧痕情况、衣帽、矿灯情况； 其他物品抛掷情况； 现场勘察工作之五 确定引爆火源

29、： 电器：查找电气设备、电缆、开关、煤电站、溜子电机、绞车电机、通讯设备等电气设备是否失爆、短路、带电作业及明显的电烧痕；对开关、煤电站、电机等有时需开防爆盖检查； 放炮：放炮器是否失爆、虚联、短路；有否残留未爆火药；炮泥是否没装、没装满、添实；封堵材料不合适；使用火药、雷管是否符合规定；放炮母线是否有短路等查出烧痕； 矿灯：失爆或短路；有人开启矿灯？找到烧痕 外来火源：灾区烟头、打火机火柴；伤亡者身上有否自然发火和外因火灾现象； 现场勘察工作之六 确定引爆火源： 电源：事故区内有否动力电源，杂散电流；事故区有否架线电机车，蓄电机车等及其状态如何； 静电：事故区内有否使用塑料管材、化纤衣裤及其

30、他磨擦能产生静电可能的物品。 撞击：事故区内的管材、矿车、铁道、钢梁腿及其它铁制品有否撞击的可能性；有否岩石碰击可能。 现场勘察工作之七 其他工作： 勘察完毕前，还要采集一些爆炸前、后的煤尘样品，到井上化验，查看挥发份、水份、灰份的变化情况。（二）地面调查主要工作： 摸清事故前，该矿生产、通风、瓦斯管理情况，从中找到与这次事故发生的有机联系，结合井下现场勘察的情况，综合分析确定这次事故的直接原因。途径： 通过查阅有关资料和找有关人员调查。对象： 矿长、主管副矿长、通风、机电负责人，当班或前班班组长和工人。地面调查内容之一 通风系统是否合理、稳定、风量充足；主扇、局扇是否常运转；局扇是否人为停机

31、；局扇供风，风量，风筒状态、及其与距工作面距离。 日常瓦斯管理、瓦斯检查方法、瓦斯检查记录、瓦斯员是否交接班、瓦斯检查仪器是否好使、瓦斯涌出情况、是否常超限、超限后处理措施等。 供电系统是否合理、机电管理是否到位；是否使用非防爆设备和失爆的设备、开关等。 是否有自然发火，对自然发火的预防；事故区有否旧火区；有否发火迹象。 有否入井检查制度；有否禁止带烟火入井规定；地面调查内容之二 矿灯管理，失爆、有否在井下随意开启矿灯现象。 井下有化纤和塑料用品否，如衣裤、塑料管、风筒等物品。 事故地点有否旧采区、断层。 放炮使用的火药、雷管型号；封堵炮眼方法、材料；执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮？ 煤尘

32、爆炸指数；洒水降尘，煤尘堆积和飞扬； 分析救护队几次入井的测量资料及采样、煤样化验结果。 若直接原因很容易定，上述有些工作可不做。讨论技术鉴定报告 技术鉴定报告由起草人写出后，技术鉴定组全体成员，要逐字逐句讨论。力争定性准确，经得起时间检验。 最后技术鉴定组通过报告并签名。三、管理（调查）组组成：5-7名对煤矿有管理经验的人员。任务：检查因管理不善，“三违”，违章开采、乱采乱掘等有关管理部门和人违反有关规定的间接原因，导致事故发生的人和事。调查内容之一调查内容： 历史，开矿时间，更名、改法人，组织机构，干部负责情况，姓名等； “二证一照”（即开采许可证、生产许可证、营业执照），火药使用证、供电

33、合同等证件是否符合规定； 生产、掘进、通风、机电、运输等系统是否合理、可靠、稳定；有否超层越界、乱采乱掘等违法行为； 各种规章制度、岗位责任制、作业规程、操作规程等是否齐全，贯彻是否到位及执行情况；管理调查组调查内容之二 职工安全培训；重要岗位如绞车司机、放炮员、瓦检员等是否持证上岗； 安全投入，安全设施和个体保护是否具备； 有哪些“三违”行为； 有关政府管理部门责任：检查不力等人和事。如：地矿部门发放开采证是否合理；煤炭许可证是否合法；公安部门发放的火药使用许可证是否合法；供电部门是否合理供电；煤炭主管部门的检查、管理情况； 总之，所有事故涉及的人和部门都要查清。管理调查组调查对象管理组成员

34、先讨论，列出计划：调查次序，询问问题，怎样问。 对象：法人、生产主管、通风副矿长、事故区生产通风负责人、上下班的工人；乡主管煤矿安全的负责人、县煤炭局等，及县乡有关煤矿安全的工作人员；对于地矿部门、公安部门、工商部门、供电部门有关人员，看是否涉及他们责任而定。总之，涉及到谁就找谁。 询问时，须作好笔录。笔录格式要固定：人的基本情况，负责工作，事故中的责任等，且要求对负有责任的事情，须二人以上证明； 调查中，对事故有责任的人须谈话，本人口述的情况必须与事实和其他人出证相合。每份笔录本人签字； 对负有领导责任的市县及部门领导，也要找谈话，使其受振动，接受教育。注意事项管理组人员要与技术组人员，经常

35、沟通，互相补充。两个组都要找的人，可一起找，节约时间；调查中应注意保密，以防责任人互通信息，攻守同盟，隐瞒事故真相，干扰事故调查；调查取证材料要用统一格式。最后管理组写出该事故在安全管理上存在的问题，发生事故的间接原因及相应的责任人。四、综合分析组组成：3-5人，具综合分析、文字写作较好的人。任务：全面了解事故矿井自然情况，企业性质，经营情况。事故造成的直/间接经济损失，死亡人数、名单等综合情况。将其他两组调查结果综合成事故调查报告。综合分析组内容事故发生时间、企业名称、地点、事故类别、事故性质、伤亡情况，经济损失等；事故矿井事故前的生产、开拓、通风系统情况及前一个班的生产安排等情况；事故的发

36、生经过；事故后抢救经过；导致事故的直接和间接原因；对事故直接、间接责任者提出建设性处理建议；提出事故应吸取的教训和今后的安全防范措施；事故调查组全体人员签字名单；事故调查报告的附件；事故技术鉴定报告；死亡人员明细；矿井的井上、下对照图；第四节事故调查结果的通报、批复、结案和落实 一、工作结束后，领导小组主持调查组全体成员会议，研究、讨论、通过事故调查报告。1.让事故组全体成员充分发表意见，集思广益、民主协商、力争写出全面、完整、符合实际的调查报告； 2.力求语言简练、逻辑性强，情况清楚，定性准确； 3.体现公开、公平、公正原则。 事故调查报告注意事项。 事故调查报告注意事项对责任人的处理要注意