主动脉夹层的血压管理和病例分享参考PPT

1、1主动脉夹层的血压管理2患者基本资料患者基本资料n姓名：李某某姓名：李某某n性别性别: : 女女n年龄：年龄：6666岁岁 2013 2013年年1111月月2828日下午就诊日下午就诊3主主 诉：突发胸背及腹部疼痛诉：突发胸背及腹部疼痛8 8小时余小时余 现病史：晨现病史：晨0808：0000多打扫时突然摔倒在地多打扫时突然摔倒在地，当时意识清楚，自觉胸背部、上腹部，当时意识清楚，自觉胸背部、上腹部剧烈疼痛，持续无缓解，伴双下肢无力剧烈疼痛，持续无缓解，伴双下肢无力，不能站起、活动，无呕吐，无呼吸困，不能站起、活动，无呕吐，无呼吸困难，送至当地医院完善胸部难，送至当地医院完善胸部ctct提示

2、主动提示主动脉夹层，家属要求转往我院。脉夹层，家属要求转往我院。4n高血压病史多年，未控制，血压不详高血压病史多年，未控制，血压不详n个人史无特殊个人史无特殊n家族史无特殊家族史无特殊5查查 体体n体温：体温：36.336.3n脉搏：脉搏：8585次次/ /分分n血压：血压：195/137mmhg195/137mmhgn呼吸：呼吸：2323次次/ /分分n神清，口唇无明显紫绀，听诊心肺未闻神清，口唇无明显紫绀，听诊心肺未闻及明显异常，腹软，无压痛，双下肢活及明显异常，腹软，无压痛，双下肢活动无受限，足背动脉搏动正常对称。动无受限，足背动脉搏动正常对称。67891011主动脉夹层病因主动脉夹层病

3、因12主动脉夹层分型主动脉夹层分型debakeydebakey分型分型 型：起自升主动型：起自升主动脉并延至降主动脉脉并延至降主动脉；型：局限于升主型：局限于升主动脉；动脉； 型：起自降主动型：起自降主动脉并向远端延伸脉并向远端延伸stanfordstanford分型分型 凡升主动脉受累者为凡升主动脉受累者为a a型，病变在左锁骨下动脉远端开口为型，病变在左锁骨下动脉远端开口为b b型型13主动脉夹层分类主动脉夹层分类类：典型夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔类：典型夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿1

4、4类：微夹层继发血栓形成类：微夹层继发血栓形成类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡类：创伤性主动脉夹层类：创伤性主动脉夹层15临床表现临床表现 胸痛胸痛90%90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。 休克休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥病人出现面色苍白，大汗，精神

5、紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。 胃肠道症状胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。痛，呕吐，呕血及便血。16 精神神经系统症状精神神经系统症状若血肿累及颈动脉或无名动脉若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血，甚至脑卒中。开口处，可表现一时性脑缺血，甚至脑卒中。 肢体无脉或脉搏减弱肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫

6、其开口处所致。锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。 其他其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。胸腔积液等。 临床表现临床表现17并发症和主要死亡原因并发症和主要死亡原因18影像学检查方法的

7、选择影像学检查方法的选择n主动脉主动脉ctactan主动脉主动脉duplexduplex超声超声n主动脉主动脉mra/mrimra/mrin数字减影血管造影数字减影血管造影19主动脉主动脉ctacta目前最常用的术目前最常用的术前影像学评估方前影像学评估方法，文献报道法，文献报道ctct对诊断主动脉夹对诊断主动脉夹层的敏感性为层的敏感性为90.1%90.1%，其特异性，其特异性为为96%96%。缺点：造影剂缺点：造影剂202122232425对近端夹层敏感性高，但对远端夹层敏感性差。胸部超声简便、廉对近端夹层敏感性高，但对远端夹层敏感性差。胸部超声简便、廉价且可在床旁检查，但其对主动脉夹层诊断

8、的灵敏度、特异性仅为价且可在床旁检查，但其对主动脉夹层诊断的灵敏度、特异性仅为70%70%和和86%86%。经食道超声对主动脉夹层的诊断价值要高于经胸超声，其敏感性及经食道超声对主动脉夹层的诊断价值要高于经胸超声，其敏感性及特异性均达到特异性均达到100%100%，超声对主动脉瓣关闭不全、心包积液的诊断及，超声对主动脉瓣关闭不全、心包积液的诊断及心功能状态的评价优于其他检查，但其对内膜破口的部位及受累程心功能状态的评价优于其他检查，但其对内膜破口的部位及受累程度不如度不如mrimri敏感。敏感。主动脉主动脉duplexduplex超声超声26主动脉主动脉mra/mrimra/mri能直接显示主

9、动脉夹层的真能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片，能确位置和剥离的内膜片，能确定夹层的范围和分型，以及定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。与主动脉分支的关系。 文献报道敏感性为文献报道敏感性为97%97%，其，其特异性为特异性为100%100%。缺点：费用高，不能直接检缺点：费用高，不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能测主动脉瓣关闭不全，不能用于体内有金属物的病人，用于体内有金属物的病人，扫描时间长。扫描时间长。27数字减影血管造影数字减影血管造影诊断诊断adad的金的金标准，目前常标准，目前常在腔内隔绝术在腔内隔绝术中应用中应用缺点

10、：有创操缺点：有创操作，造影剂副作，造影剂副作用作用28诊断步骤诊断步骤n确定是否有确定是否有adadn确定确定adad的病因、分型、分区、分类、分的病因、分型、分区、分类、分期期n鉴别夹层的真假腔鉴别夹层的真假腔n确定有无确定有无adad外渗和破裂预兆外渗和破裂预兆n确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血n确定有无主动脉分支动脉受累确定有无主动脉分支动脉受累29主动脉夹层治疗原则主动脉夹层治疗原则n1. 1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护控早期治疗：绝对卧床休息，严密监护控制血压、心率、尿量、中心静脉压等。制血压、心率、尿量、中心静脉压等。n2. 2.内科介入治疗适应

11、症：内科介入治疗适应症：n1 1）远端撕裂（）远端撕裂（型）而无并发症；型）而无并发症；n2 2）稳定的孤立弓部撕裂；）稳定的孤立弓部撕裂；n3 3）稳定的慢性剥离，）稳定的慢性剥离，2 2周以上。周以上。303. 3.外科治疗适应症外科治疗适应症1 1）急性近端撕裂（包括急性近端撕裂（包括和和型）；型）；2 2）急性远端撕裂（）急性远端撕裂（型）伴有以下并发症：型）伴有以下并发症：重要脏器进行性损害；重要脏器进行性损害；夹层破裂或濒于破裂；夹层破裂或濒于破裂；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉； marfan marfan综合症；综合症；内科保守治疗失败。

12、内科保守治疗失败。31外科治疗方式：外科治疗方式：n 夹层累及近端主动脉，可行升主动脉置换术。夹层累及近端主动脉，可行升主动脉置换术。n 并发主动脉瓣关闭不全者，可行并发主动脉瓣关闭不全者，可行bentallbentall术。术。 如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。32n依据：主动脉夹层依据：主动脉夹层80%80%患者合并高血压；患者合并高血压；n血压、心率和心肌收缩力（血压、心率和心肌收缩力（dp/dtmaxdp/dtmax）是影）是影响主动脉壁压力的三个因素，血压变化率增响主动脉壁压力的三个因素，血压变化率增大也是引发主动脉夹层的重要因素。大也

13、是引发主动脉夹层的重要因素。 n扩大主动脉夹层撕裂范围扩大主动脉夹层撕裂范围n加重出血、破裂的风险加重出血、破裂的风险n加重靶器官的损害加重靶器官的损害血压管理是决定患者生存和预后的关键应对措施之一血压管理是决定患者生存和预后的关键应对措施之一33中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志，2011,19(8): 701-742.34中国急诊高血压诊疗专家共识（中国急诊高血压诊疗专家共识（20102010）2010中国急诊高血压诊疗专家共识：chin j crit care med 2010; 30(10): 865-876. 35hypertension in vascular surger

14、y: aortic dissection and carotid revascularization. annals of emergency medicine, volume 51, no.3. : march 2008.36hiratzka lf,et al.catheter cardiovasc interv. 2010;76(2):e43-86.prateek k.gupta,et al.pharmaceuticals 2009;2:66-76.elliott wj.prog cardiovasc dis，2006，48(5)：316急性主动脉夹层时血压管理是重要的基本治疗，为防止夹层

15、瘤扩展急性主动脉夹层时血压管理是重要的基本治疗，为防止夹层瘤扩展破裂，无论是否需要手术或介入治疗，血压必须立即充分予以控制破裂，无论是否需要手术或介入治疗，血压必须立即充分予以控制控制目标：控制目标：hr60hr60次次/ /分（分（部分文献建议部分文献建议60-7060-70次次/ /分分），），sbp100-sbp65岁)及体重无关初始5mg/h每5分钟调量一次每15分钟调量一次每次增加1-2.5mg/h最大剂量15mg/h调整输液速度，维持相应的血压水平快速降压缓慢降压计划性降压应成为临床应用主要方案wallin jd,et al.intravenous nicardipine for the treatment of severe hypertension: a double-blind, placebo-