临床药理学第十四章肾上腺皮质激素的临床应用参考PPT

1、1 2肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素醛固酮醛固酮 ( (aldosteronealdosterone）去氧皮质酮去氧皮质酮氢化可的松（氢化可的松（hydrocortisone)hydrocortisone)可的松（可的松（cortisonecortisone） 3可的松可的松 (cortisone) (cortisone) 氢化可的松氢化可的松 (hydrocortisone)(hydrocortisone)泼尼松泼尼松 (prednisone, (prednisone, 又名强的松又名强的松) )泼尼松龙泼尼松龙 (prednisolone ,(prednisolone ,又名强的松龙又名强的

2、松龙) )、曲安西龙曲安西龙 (triamcinolone, (triamcinolone, 又名去炎松又名去炎松) )地塞米松地塞米松 (dexamethasone ,dmx,(dexamethasone ,dmx,又名氟美松又名氟美松) ) 倍他米松倍他米松 (betamethasone)(betamethasone)第一节糖皮质激素第一节糖皮质激素4【化学结构与构效关系】【化学结构与构效关系】基本结构为基本结构为甾核甾核c c3 3酮基酮基, ,c c2020羰基羰基, ,c c4-54-5双键双键是保持生理功能所必需是保持生理功能所必需 5 糖糖皮质激素：皮质激素：c c1717- -

3、ohoh，c c1111= =o o或或- -ohoh盐盐皮质激素：皮质激素：c c1717无无- -ohoh c c1111无无= =o o或有或有o o与与c c18 18 相连相连6人工合成的皮质激素：人工合成的皮质激素： c c1 1=c=c2 2 ( (泼尼松，泼尼松龙泼尼松，泼尼松龙) )，或或c c6 6引入引入- -chch3 3（6 6 甲基泼尼松）抗炎作用甲基泼尼松）抗炎作用，水盐代，水盐代谢作用谢作用c c9 9-f-f，c c1616-ch-ch3 3 （地塞米松（地塞米松) )或或- -ohoh( (曲安西曲安西龙），抗炎作用龙），抗炎作用,水盐代谢作用水盐代谢作用

4、78【作用机制】【作用机制】910 【药理效应【药理效应 】1.1.对代谢的影响对代谢的影响 相当于肾上腺皮质日分泌量相当于肾上腺皮质日分泌量的的gcsgcs所起的作用，主要影响物质所起的作用，主要影响物质代谢过程。代谢过程。 11 （1 1）糖代谢）糖代谢 机制：机制：1)1)促进糖原异生促进糖原异生 2) 2)减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为co2 3) 3)减少机体组织对葡萄糖的摄减少机体组织对葡萄糖的摄 取和利用取和利用 4) 4)允许作用允许作用 增强胰高血糖素的增强胰高血糖素的 血糖升高作用血糖升高作用12 （2 2）蛋白质代谢）蛋白质代谢 促进蛋白质分解；促进蛋白质分解； 抑制蛋

5、白质合成；抑制蛋白质合成； 导致导致 “ “负氮平衡负氮平衡”。 13 （3 3）脂肪代谢）脂肪代谢 促进脂肪分解，抑制合成，促进脂肪分解，抑制合成， 使血胆固醇含量增高。使血胆固醇含量增高。 14(4)(4)核酸代谢核酸代谢氢化可的松可诱导合成某种特殊氢化可的松可诱导合成某种特殊mrna,表表达一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质达一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质,从而从而抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等能源物质的摄抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等能源物质的摄取取,以致细胞合成代谢受到抑制。以致细胞合成代谢受到抑制。皮质激素又能促进肝细胞中其他多种皮质激素又能促进肝细胞中其他多种rna及某些酶蛋白的合成及某些酶

6、蛋白的合成,进而影响多种物质代进而影响多种物质代谢。谢。15（4 4）水盐代谢）水盐代谢弱盐皮质激素的作用，潴钠排钾；弱盐皮质激素的作用，潴钠排钾；利尿；利尿；引起低血钙、低血磷。引起低血钙、低血磷。1617gcs减轻减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬，缓解红、肿、热、痛等症状细胞浸润及吞噬，缓解红、肿、热、痛等症状gcs抑制抑制毛细血管、纤维母细胞增生，延毛细血管、纤维母细胞增生，延缓肉芽组织的生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻缓肉芽组织的生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症后遗症 弊端：弊端：降低机体防御功能，致感染扩散，降低机体防御功能，致感染扩散，阻

7、碍创口愈合阻碍创口愈合18 gcs gcs 可增高血管对缩血管物质可增高血管对缩血管物质( (儿茶酚胺儿茶酚胺) )的反应的反应, ,并拮抗对扩血管物质并拮抗对扩血管物质( (组胺、缓激肽）的反应；组胺、缓激肽）的反应；稳定肥大细胞和溶酶体膜；稳定肥大细胞和溶酶体膜；抑制吞噬细胞的游走、趋化和在炎症局部的积聚抑制吞噬细胞的游走、趋化和在炎症局部的积聚及吞噬与分泌功能及吞噬与分泌功能, , 减少减少il-1il-1等炎症介质的释放；等炎症介质的释放；抑制白三烯抑制白三烯 (lt)(lt)、前列腺素、前列腺素 (pg)(pg)及血小板活化及血小板活化因子因子(paf)(paf)的生成；的生成；抑制

8、纤维母细胞分化增生和毛细血管增生抑制纤维母细胞分化增生和毛细血管增生, ,防止防止肉芽肿形成肉芽肿形成, ,减少瘢痕组织减少瘢痕组织, ,防止粘连。防止粘连。19（抑制（抑制t t细胞细胞免疫母细免疫母细胞胞致敏小淋巴细胞及其与抗原的结合）。致敏小淋巴细胞及其与抗原的结合）。（抑制（抑制b b细胞细胞免疫母细免疫母细胞胞浆细胞及抗体与抗原结合反应）浆细胞及抗体与抗原结合反应）20能中和内毒素，但不能保护机体免受细能中和内毒素，但不能保护机体免受细菌外毒素的损害。这与它稳定溶酶体膜、菌外毒素的损害。这与它稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放和降低下丘脑减少内源性致热原的释放和降低下丘脑体温调节中

9、枢对致热原的敏感性等因素体温调节中枢对致热原的敏感性等因素有关。有关。4.4.抗毒作用抗毒作用21超大剂量超大剂量gcsgcs广泛用于各种严重休克广泛用于各种严重休克, ,特别是对中特别是对中毒性休克作用良好毒性休克作用良好。机制：机制： (1)(1)舒张痉挛血管，增强心肌收缩力；舒张痉挛血管，增强心肌收缩力； (2)(2)降低血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微降低血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环；循环；(3)(3)稳定溶酶体，减少心肌抑制因子稳定溶酶体，减少心肌抑制因子( (mdf)mdf)的形成；的形成；(4)(4)提高对细菌内毒素的耐受力，但不中和外毒素提高对细菌内毒素的耐受力

10、，但不中和外毒素(5)(5)抗炎，抗过敏是抗休克的基础。抗炎，抗过敏是抗休克的基础。22 6.对血液与造血系统的作用对血液与造血系统的作用三多三多 1)1)红细胞、血红蛋白含量增加红细胞、血红蛋白含量增加 2) 2)大剂量大剂量gcsgcs使血小板含量增加使血小板含量增加 3) 3)中性粒细胞含量增加，但降低其功能中性粒细胞含量增加，但降低其功能二少二少 1) 1)大剂量外源性大剂量外源性gcsgcs使淋巴细胞含量减少使淋巴细胞含量减少 2) 2)嗜酸，嗜碱细胞含量减少嗜酸，嗜碱细胞含量减少23 减少减少-gaba-gaba浓度，增加中枢神经系统兴奋浓度，增加中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动

11、、失眠等。性，出现欣快、激动、失眠等。 偶可诱发精神失常。偶可诱发精神失常。24（4 4）骨质：长期大量应用本类药物时可出现骨质疏松）骨质：长期大量应用本类药物时可出现骨质疏松, , 特特别是脊椎骨别是脊椎骨, ,故可有腰背痛故可有腰背痛, ,甚至发生压缩性骨折、鱼骨样畸甚至发生压缩性骨折、鱼骨样畸形。形。（3 3）消化系统：）消化系统：胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃粘膜粘液分泌减少，上皮细胞转换率减低，胃粘膜粘液分泌减少，上皮细胞转换率减低，胃粘膜自我保护与修复能力减弱。胃粘膜自我保护与修复能力减弱。 利：利：提高食欲，促进消化提高食欲，促进消化 弊：弊：诱发、加重溃疡，溃疡

12、出血、穿孔诱发、加重溃疡，溃疡出血、穿孔 25【体内过程】【体内过程】吸收：吸收：口服、注射均可吸收口服、注射均可吸收分布：分布： 全身分布，肝中含量最高全身分布，肝中含量最高消除：消除：主要在肝中代谢，大部分与葡萄糖醛酸主要在肝中代谢，大部分与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结合部分一起由尿排出。或硫酸结合，与未结合部分一起由尿排出。 26根据糖皮质激素根据糖皮质激素t 的长短分为：的长短分为：短效：短效： t 90分钟，如氢化可的松分钟，如氢化可的松中效：中效： t 200 分钟分钟, 泼尼松、泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙长效：长效： t 300 分钟，地塞米松、倍他米松分钟，地塞米松、倍他米松27

13、28 如：中毒性菌痢、爆发如：中毒性菌痢、爆发性流脑、中毒性肺炎、重症伤寒、败血症等。性流脑、中毒性肺炎、重症伤寒、败血症等。 对严重感染治疗应遵循的用药原则：对严重感染治疗应遵循的用药原则： 与足量有效的抗感染药物合用。与足量有效的抗感染药物合用。 早期应用、足量、短疗程。早期应用、足量、短疗程。 病毒、真菌性炎症不用。病毒、真菌性炎症不用。【临床应用】【临床应用】29 gcs gcs 减少炎性渗出减少炎性渗出, ,防止组织过度破坏防止组织过度破坏, ,抑制粘连及瘢痕形成如：抑制粘连及瘢痕形成如： 脑炎、结核性脑膜炎、心包炎、风湿性脑炎、结核性脑膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎以及

14、烧伤后疤痕挛心瓣膜炎，损伤性关节炎以及烧伤后疤痕挛缩等。缩等。 眼科炎症如：虹膜炎、角膜炎、视网膜眼科炎症如：虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特异性炎症炎、视神经炎等非特异性炎症。 30 风湿热、风湿性心肌风湿热、风湿性心肌炎、风湿及类风湿性关节炎、全身性红斑狼炎、风湿及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、自身免疫性贫血和肾病综合征。疮、自身免疫性贫血和肾病综合征。 荨麻疹、枯草热、血清病、荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘，血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘，gcsgcs可作为辅助用药。可作为辅助用药。 足量长期应用后，足量长期应用后，抑制对移植组织器官的排

15、斥反应抑制对移植组织器官的排斥反应。31 适用于各种病因引起的休克，在与针对休克病因的治适用于各种病因引起的休克，在与针对休克病因的治疗措施联合应用时，能帮助病人度过危险期。疗措施联合应用时，能帮助病人度过危险期。 1 1）多选用，在有效抗菌药物治疗多选用，在有效抗菌药物治疗 下，及早、短时间突击使用大剂量下，及早、短时间突击使用大剂量gcsgcs疗效好。疗效好。 2 2）次选，可与首选药肾上腺素合用。次选，可与首选药肾上腺素合用。 3 3），一般对因对症治，一般对因对症治 疗后，可用。疗后，可用。32 4. 血液病血液病 可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍

16、性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症等，可用于溶血性贫血；等，可用于溶血性贫血；紫癜紫癜 。 5. 局部应用局部应用 对对接触性皮炎，湿疹、牛皮癣等有效接触性皮炎，湿疹、牛皮癣等有效，氟轻松（肤轻松），氢化可的松氟轻松（肤轻松），氢化可的松 霜剂，软霜剂，软膏，洗剂等。膏，洗剂等。33 6肾上腺次全切除术后及肾上腺感染性、肾上腺次全切除术后及肾上腺感染性、 自身免疫性或出血创伤等疾病之后。自身免疫性或出血创伤等疾病之后。多为垂体病变引起。多为垂体病变引起。 34 满月脸，水牛背，向心性肥胖（脂代谢及满月脸，水牛背，向心性肥胖（脂代谢及分布异常）分布异常）皮肤变

17、薄、肌肉萎缩皮肤变薄、肌肉萎缩痤疮、多毛痤疮、多毛浮肿，低血钾，高血压等浮肿，低血钾，高血压等高血糖，糖尿高血糖，糖尿 35 gcs 抑制机体防御功能抑制机体防御功能,长期应用常可诱长期应用常可诱发感染发感染,或使潜在病灶扩散或使潜在病灶扩散,尤其在机体抵抗尤其在机体抵抗力下降时。力下降时。 36 引发高血压和动脉引发高血压和动脉粥样硬化。粥样硬化。等等 精神失常。精神失常。37糖皮质激素长期大量应用所致不良反应糖皮质激素长期大量应用所致不良反应38 2 停药反应停药反应 长期应用尤其是连续给药的病人，减量过长期应用尤其是连续给药的病人，减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质机能不全。快或突然停

18、药，可引起肾上腺皮质机能不全。 长期大剂量使用糖皮质激素，反馈长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性地抑制脑垂体前叶对性地抑制脑垂体前叶对 acth的分泌，引起的分泌，引起肾上腺皮质废用性萎缩。肾上腺皮质废用性萎缩。 少数病人遇到严重应激情况如感染，创伤，少数病人遇到严重应激情况如感染，创伤，手术时，可发生手术时，可发生39下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶肾上腺肾上腺 外周作用crfacthgcs 长负反馈长负反馈短短负反负反馈馈40 41 因病人对激素产生了依赖性或病情因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。致原病复发或恶化。 42 精神病和癫痫，精神病和癫痫， 活动性消化性溃疡，活动性消化性溃疡， 新近胃肠吻合术，新近胃肠吻合术， 骨折，创伤修复期，骨折，创伤修复期， 严重高血压，严重高血压， 糖尿病，孕妇，糖尿病，孕妇， 抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。 43 是针对病因的一种治疗是针对病因的一种治疗, ,须长期应用。须长期应用。用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后