新病案首页专题培训PPT课件

1、二、病案首页设计的基本原则 1、获得性：每一项数据均可从病案中采集。 2、科学性：每一项目的制定都有其明确的意义。 3、客观性：减少临床医师主观判断的项目（如治愈、好转等） 4、共享性：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。第1页/共54页三、病案首页的三大信息内容 1、病人基本情况。 2、住院医疗情况与住院诊断情况 3、住院医疗经费情况。第2页/共54页四、新病案首页的的意义和重要性 卫医政发201184号文件：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水来，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行

2、了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行。 卫生部培训：2011年11月28日全国视频培训。 病案首页的意义及重要性：一是医疗信息上报（通过网络直报卫生部）；二是反应医疗诊疗水平；三是费用及其比例；四是为政府提供信息等。第3页/共54页五、新版病案首页的增减情况 1、删除了确诊日期、诊断符合率 2、删除了出院情况、入院时情况 3、总计新修订9项，增加20项，删除15项，调整5项。第4页/共54页六、住院病案首页项目修订说明 一、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 二、增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计统计患者来源等信息。（统计服务半

3、径） 三、增加了“入院途径”，统计双向转诊。 四、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 五、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间（可以上报1个主要诊断15个其他诊断），删除了表格中“出院情况”（治愈、好转等）栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 六、增加了损伤、中毒的“疾病编码”第5页/共54页 七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。适当增加”肿瘤形态学编码“。 八、”药物过敏“增加了”有、无“选项。 九、删除了两对半”HBsAg”、“HCV-Ab”、”HIV-Ab”。 十、将“尸检”修订为“死亡患

4、者尸检”，并提前至第一页。 十一、将“血型”、“RH”项目调整至第一页，并对填写内容进行了修改。增加了“不详”和“未查”。我院现在医生选择“不详”的过多。 十二、增加了主治医师，以适度DRGs数据评判。 十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。我院长期是那几个护士的名字 。第6页/共54页 十四、对与手术相关的项目进行的修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为手术及操作“；增加了”手术级别“；对”切口愈来愈等级“进行了调整”，增加了“0类切口”。 十五、增加了“离院方式”有关项目。其中“医嘱转院”和“医嘱转社区”是重点，要求填写规范完整的接收医疗机构名称，以

5、方便统计“双向转诊”。 十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”，如有，请填写“目的” 十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“示教病例”。 十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。未来可能会上报收费清单。第7页/共54页 新病案首页内容原来上报283项，后来分别在2013年1月9日、1月18日、2月4日、3月4日、3月5日和3月19日对数据上报内容进行了修订， 现在在一共上报卫生部232项，波及各种代码，其中重要数据集31项。第8页/共54页 1、病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有

6、可写内容的用“-”表示。无手术、操作项目，只在手术操作名称下的第一个空栏内划“-”；无转科者，只在转入科别的空栏内划“-”；以此类推。例如：在其它诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“-”即可，余下的空栏和与其相对应的“出院情况”、“ICD-10编码”的空栏不需要再逐个划“-”；已划“-”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。七、住院病案首页填写说明及要求第9页/共54页2、医疗付款方式在首页正面的左上角，患者属于哪一种付款方式，只需在该项空“口中”中打入“代码数字”即可，但在计算机录入时需将相应付款方式前的数字输入。 医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险

7、；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 此项，我院医生在选择付款方式时，不注意细节，农民出现“全公费”。 未来，可能会对每一种医疗付款方式分别统计“平均住院费用”第10页/共54页3、健康卡号 在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或暂不填写

8、。等患者识别码或暂不填写。 医生要知道有这么一项，以后可能会填写。第11页/共54页4、“第N次住院” “第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 我院部分医生未填写。第12页/共54页5、年龄 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体

9、重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 我院出现疾病编码，5岁以上儿童编了“P编码”，而“P”编码只存在于“新生儿科”或从“新生儿科”转入、转出患儿的诊断中。这种错误，一种是编码选择错误，一种是年龄弄错。 眼科出现18岁以下患”老年性白内障“。第13页/共54页6、出生地、籍贯、现住址、户口地址、工作单位及地址 出生地：指患者出生时所在地点。 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 现住址 省（区、市） 市 县 _乡（镇、街道、办事处） _ 村（街、路、弄等）_门牌

10、号码 户口地址 省（区、市） 市 县 _乡（镇、街道、办事处） _ 村（街、路、弄等）_门牌号码 工作单位及地址地址 省（区、市） 市 县 _乡（镇、街道、办事处） _ 村（街、路、弄等）_门牌号码 方联未按卫生部“住院病案首页数据集”做病案首页，所以这块,医生也就未按上述要求填写，但以后我们医生要按这种标准填写。第14页/共54页7、身份证号 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 不要去编一个身份证号录入。第15页/共54页8、职业 职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员

11、、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 此处与医疗付费方式相关联。第16页/共54页9、婚姻 婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。 最新的卫生部要求，对2.已婚还分了20.已婚、21.初婚、22.再婚、23.复婚。现在我院只要求选择2.已婚。如果卫生部要求要分这么细，我们再执行。 18岁以下为“未婚”。第

12、17页/共54页10、联系人“关系” 联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 不是患者与联系人的关系。第18页/共54页11、入院途径 入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 “经由其他医疗机构诊治后转诊入院“我院应该是有收治的。是这种情

13、况的，请一定要选择。第19页/共54页12、转科科别 转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。第20页/共54页13、门（急）诊诊断 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 从卫生部的”住院病案首页数据集“来看，只能有一个诊断。第21页/共54页14、出院诊断 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断

14、指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 3.上报卫生部最多可以报15个其他诊断。第22页/共54页我们编码时需要了解的一些知识。 疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因、临床表现、病理的分类轴心进行。 a)以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小；器官及神经系统等，从上到下、从左向右、双在前单在后，从前到后，范围从大到小。 b)以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z顺序排列。以下情况不按拼音A-Z顺序排列，按下面顺序排列。 表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III； 数 字：1、2、3，一

15、、二、三； 希腊字母：按顺序 内码：凡6位数的疾病编码尾数是“00”者，均为疾病的亚目名称或亚目修改名称。当医疗机构不能查到某一个具体的疾病名称时，可以放到相应的“00”编码中。第23页/共54页第24页/共54页15、入院病情 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌

16、。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。第25页/共54页 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死，单胎活产。 注某些诊断：如褥疮，可以选择“有”，但！当医生选择“无”时，我们认

17、为是因护理不当，院内发生的。第26页/共54页16、损伤、中毒的外部原因 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 请医生正确选择编码。第27页/共54页17、病理诊断 病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 疾病名称除肿瘤外，是唯一的，因为部分肿瘤的部位编码与形态学编码的名称是一致的，如：单核细胞白血病。 肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加三位数字或四位数字表示，从M800M998。在四位数后加“/”和一位

18、数字，表示肿瘤的性质： a) /0：表示良性肿瘤； D10-D36 b) /1：表示良性或恶性未肯定(交界恶性)； D37-D48 c) /2：表示原位癌； D00-D09 d) /3：表示原发部位的恶性肿瘤； C00-C76和C80-C97 e) /6：表示继发部位的恶性肿瘤； C77-C79第28页/共54页18、药物过敏 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。第29页/共54页19、死亡患者尸检 死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。 我院有些医生未填。第30页/

19、共54页19、血型 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 没有那么多的“不详”，未查就选选“未查”。第31页/共54页20、签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主

20、管病区的负责医师代签。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 3.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 4.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 5.质控日期：由质控医师填写。 一定要填写，这样我们才能从方联中调取过来。某些科室不会就一个护士吧，”责任护士“长期是一个人的名字。第32页/共54页21、手术及操作编码 手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术：指在手术室进行的外科操作（包括）探查术）及治疗性介入性操作。 操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作

21、。如CT、B超等，有手术时，只能在后面几栏填写。第33页/共54页 手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第34页/共54页22、切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口

22、有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定第35页/共54页 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的

23、状态。 第36页/共54页23、麻醉方式 1全身麻醉11吸入麻醉12静脉麻醉13基础麻醉 2椎管内麻醉21蛛网膜下腔阻滞麻醉22硬脊膜外腔阻滞麻醉 3局部麻醉31神经丛阻滞麻醉32神经节阻滞麻醉33神经阻滞麻醉34区域阻滞麻醉35局部浸润麻醉36表面麻醉第37页/共54页 4符合麻醉41静吸复合全麻42针药复合麻醉43神经丛与硬膜外阻滞复合麻醉44全麻复合全身降温45全麻复合控制性降压 9其他麻醉方法 我院出现代码66”全麻“等非法数据，不知道怎么打上去的。此处是选择。第38页/共54页24、离院方式 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

24、 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写接收医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为

25、5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。第39页/共54页25、是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。第40页/共54页26、颅脑损伤患者昏迷时间 颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。第41页/共54页27、住院费用 如无手术操作录入时，有影像学诊断费：应在手术操作栏录入患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描

26、、PET等影像学检查。 如无手术操作录入时，有临床诊断项目费：应在手术操作临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目。 如有手术治疗费，必须录入手术操作。手术操作必须在手术操作第一栏。 如无手术操作录入时，有血液和血液制品类费用时，应在手术操作中录入相应的操作。如第42页/共54页99.00001自体血液回收99.01001供者采血99.03001输血99.04001成份血细胞输入99.05001血小板输入99.06001凝血因子输入99.06002抗血友病因子输入99.07002血浆输入99.08001血液扩容剂输入99.09001人造血浆输入第

27、43页/共54页28、手术操作中漏录项目一般集中在以下编码。87诊断性放射学88其他诊断性放射学和相关技术89会谈、评估、会诊和检查92核医学93物理治疗、呼吸治疗、康复和相关操作94与精神有关的操作95眼科和耳科诊断和治疗96非手术性插管术和冲洗术97治疗性装置的置换和去除98异物或结石的非手术性去除99其他非手术性操作第44页/共54页八、单病种质量管理网络直报 卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知 卫办医政函2009757号印发第二批单病种质量控制指标 卫办医政函2010909号 印发了第二批单病种质量控制指标 卫办医政函2012376号 印发了第三批单病种质量控制指

28、标 明确规定：各三级医院的收治该类病人的医生在完成上述病种每例诊疗后10日内，使用我部统一分配给你医院的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统” 进行相关病例信息报送工作。第45页/共54页 （一）急性心肌梗死（10 210-213，214，219） （二）急性心力衰竭（10 05-09，11-13，20-25，伴50） （三）社区获得性肺炎-住院、成人（10 13- 15，181） （四）脑梗死（10 63） （五）髋关节置换术（9-3 8151-52）、膝关节置换术（9-3 8154） （六）冠状动脉旁路移植术（9-3 361） （七）围术期预防感染（） （八）社区获得性肺炎-住院、儿

29、童（10 13-15，18） （九）子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1 （十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）J44.000，J44.100，J44.101第46页/共54页九、十八类手术及-9-3编码 1髋、膝关节置换术 手术/操作编码为-9-3：8151-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。 2椎板切除术或脊柱融合相关手术 手术/操作为-9-3编码为0301、02、09，80.50、51、59,81.00、01-08,81.30、31-39,81.62-66,84.60、61-69,03.0、03.1-2、034-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。 3胰腺切除手术

30、 手术/操作编码为-9-3：526或527的出院患者。 4食管切除手术 手术/操作9-3编码中有424，4240-4242，425，4251-4256，4258-4259或426，4261-4269或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编 码为4399的出院患者。 5腹腔镜下胆囊切除术 手术/操作9-3编码中有9-3：5123、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。第47页/共54页 6冠状动脉旁路移植术（） 手术/操作9-3编码中有361的出院患者。 7经皮冠状动脉介入治疗（） 手术/操作9-3编码为0066，3601，3602或3605，3606，3607的出院患者。 8颅、脑手术 手术/

31、操作9-3编码为0102-06，020、021-4的颅、脑手术的出院患者。 9子宫切除术 手术/操作编码为9-3：684-687子宫切除术的所有女性出院患者。 10剖宫产 手术/操作编码为9-3：740，741，742，744，7499确定为剖宫产的出院患者。 11阴道分娩 手术/ 操作编码为确定为-9-3：72，730-732，734-739（伴10：37）阴道分娩的出院患者。 12乳腺手术 手术/操作编码为确定为9-3：854的出院患者。第48页/共54页 13肺切除术 手术/操作编码为确定为9-3：324、325的出院患者。 14胃切除术 手术/操作编码为确定为9-3：435-439的出

32、院患者。 15直肠切除术 手术/操作编码为确定为9-3：484-486的出院患者。 16肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为确定为9-3：554-6，603-5前列腺手术的出院患者。 17血管内修补术 手术/操作9-3编码中有3834，3844，3864或3971-74血管内修补术的出院患者。 18恶性肿瘤手术 是指主要诊断10 00-97，伴手术/操作9-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。第49页/共54页十、十八种重点疾病及10 编码 年龄18 岁的全部因某疾病出院总例数。 1急性心肌梗死 主要诊断10：21-22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。 2充血性心力衰竭 第二诊断10：50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能级。 3脑出血和脑梗死 主要