临床技能实验室胸膜腔穿刺术

1、胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术 遵义医学院附院遵义医学院附院 呼吸二科呼吸二科 黄黄 波波胸部X片 超声【适应症适应症】1 1诊断性穿刺，以确定积液的性质。诊断性穿刺，以确定积液的性质。 2 2穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。迫或抽吸脓液治疗脓胸。3 3胸腔内注射药物。胸腔内注射药物。 出血性疾病及体质衰弱、病情出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。危重，难于耐受操作者应慎用。【禁忌症禁忌症】【胸膜腔穿刺术操作步骤胸膜腔穿刺术操作步骤】1.1.准备穿刺物品。准备穿刺物品。2.2.体位选择：坐位前倾。体位选择：坐位前倾。3.3.穿刺点选

2、择：左腋中线第七肋间。穿刺点选择：左腋中线第七肋间。4.4.消毒与麻醉：常规消毒皮肤（注消毒与麻醉：常规消毒皮肤（注意消毒顺序和范围）；检查胸腔穿意消毒顺序和范围）；检查胸腔穿刺包的消毒日期及失效日期（判断是刺包的消毒日期及失效日期（判断是否失效），打开胸腔穿刺包；否失效），打开胸腔穿刺包；戴无菌手套，检查胸腔穿刺包内器戴无菌手套，检查胸腔穿刺包内器具是否齐全，注射器及穿刺针是否通具是否齐全，注射器及穿刺针是否通畅、破损畅、破损（检查穿刺针时用纱布包裹（检查穿刺针时用纱布包裹穿刺针）穿刺针） 。取出消毒洞巾，并铺。取出消毒洞巾，并铺消毒洞巾于穿刺部位中央消毒洞巾于穿刺部位中央 。【胸膜腔穿刺术

3、操作步骤胸膜腔穿刺术操作步骤】5.5.进针：术者以左手拇指和示指固进针：术者以左手拇指和示指固定穿刺部位的皮肤，右手持纱布包定穿刺部位的皮肤，右手持纱布包裹的穿刺针沿穿刺点垂直进针，当裹的穿刺针沿穿刺点垂直进针，当针锋抵抗感消失时，接针锋抵抗感消失时，接50ml50ml注射器，注射器，松开止血钳，穿刺成功抽到胸腔内松开止血钳，穿刺成功抽到胸腔内积液后，请不要拔出针头将液体浪积液后，请不要拔出针头将液体浪费，应将液体原位推回费，应将液体原位推回 。【胸膜腔穿刺术操作步骤胸膜腔穿刺术操作步骤】6.6.术后处理：抽液结束拔出穿刺针，术后处理：抽液结束拔出穿刺针，碘伏烧灼穿刺点，无菌纱布覆盖，稍碘伏烧

4、灼穿刺点，无菌纱布覆盖，稍用力压迫片刻，胶布固定，最后整理用力压迫片刻，胶布固定，最后整理穿刺用具，并分类进行处理。穿刺用具，并分类进行处理。7.7.登记登记写穿刺记录。写穿刺记录。 【胸膜腔穿刺术操作步骤胸膜腔穿刺术操作步骤】【问答问答】 1 1胸腔穿刺的目的是什么胸腔穿刺的目的是什么? ? (1)(1)诊断性穿刺诊断性穿刺：确定胸腔内有无：确定胸腔内有无液体；通过穿刺液化验及病理检查液体；通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。，确定积液的性质或病因。 (2) (2)治疗性穿刺治疗性穿刺：通过抽液或抽气：通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药，减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治

5、疗脓胸、胸膜炎等。物治疗脓胸、胸膜炎等。 2 2为什么胸腔穿刺须从肋骨上为什么胸腔穿刺须从肋骨上 缘进针缘进针? ? 因为肋间神经及动、静脉沿因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨下缘穿刺肋骨下缘走行，经肋骨下缘穿刺容易损伤血管和神经。容易损伤血管和神经。3 3为什么胸腔穿刺抽液量，每次为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过不应超过6006001000ml?1000ml? 胸腔穿刺抽液量过多、过快，胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。水肿。 4 4胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪胸腔

6、穿刺时出现胸膜反应有哪些表现些表现? ?如何处理如何处理? ? 胸膜反应表现为头晕、面色苍白、胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应发现胸膜反应，应立即停止穿刺立即停止穿刺，让患者平卧。观察血压、脉搏的变让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。化。必要时皮下注射必要时皮下注射0.10.1肾上腺素肾上腺素0.30.30.5ml,0.5ml,或静脉注射葡萄糖液。或静脉注射葡萄糖液。 5 5为什么胸腔穿刺抽液、抽气，为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同选择穿刺部位不同? ?

7、 由于重力关系，坐位或半卧位时，由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。明显的部位。 6 6胸腔穿刺有哪些并发症胸腔穿刺有哪些并发症? ?如何如何 处理处理? ? 除除胸膜反应胸膜反应外，尚有外，尚有血胸血胸、气胸气胸、穿刺口出血穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎胸壁蜂窝组织炎、脓胸脓胸、空气栓塞空气栓塞等。等。 血胸多由于刺破肋间动、静脉所血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观致。发现抽

8、出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。察血压、脉搏、呼吸的变化。 6 6胸腔穿刺有哪些并发症胸腔穿刺有哪些并发症? ?如何如何 处理处理? ? 气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。 穿刺口出血，可用消毒棉球按压穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。止血。 胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。 空气

9、栓塞少见，多见于人工气胸空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。治疗时，病情危重，可引起死亡。6胸腔穿刺有哪些并发症胸腔穿刺有哪些并发症?如何如何 处理处理?7.7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项项? ? 1） 操作前应向患者说明穿刺的目的，操作前应向患者说明穿刺的目的， 消除顾虑；对精神紧张者，可于消除顾虑；对精神紧张者，可于 术前半小时给地西泮（安定）术前半小时给地西泮（安定）10mg10mg 肌注或可待因肌注或可待因30mg30mg口服以镇静止口服以镇静止痛痛 。( (即病人准备即病人准备) ) 7.7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事胸腔穿刺术

10、的操作应注意哪些事项项? ?2）操作中应密切观察患者的反应，如有头操作中应密切观察患者的反应，如有头 晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压 迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或 出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现 象时，立即停止抽液，并皮下注射象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%0.1% 肾上腺素肾上腺素0.30.5ml0.30.5ml，或进行其他对症，或进行其他对症 处理。处理。( (即并发症处理即并发症处理) )7.7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项项? ?3 ）

11、一次抽液不可过多、过快，诊断性抽一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液液50-100ml50-100ml即可；减压抽液，首次不超即可；减压抽液，首次不超过过600ml600ml，以后每次不超过，以后每次不超过1000ml1000ml；如；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时助手用无菌试管留取标本，行涂片染时助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需检查瘤细胞，至少需100ml100ml，并应立即，并应立即送检，以免细胞自溶。送检，以免细胞自溶。( (即抽液量及标即抽液量及标本处理本处理)

12、 )7.7.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项项? ?4） 严格无菌操作，操作中要防止空严格无菌操作，操作中要防止空 气进入胸腔，始终保持胸腔负压。气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 应避免在第应避免在第9 9肋间以下穿刺，以免肋间以下穿刺，以免 穿透膈损伤腹腔脏器。穿透膈损伤腹腔脏器。8.8.胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些? ? 胸部叩诊实音最明显部位进行，胸部叩诊实音最明显部位进行，胸腔积液多时一般选择胸腔积液多时一般选择肩胛线或腋后肩胛线或腋后线第线第7-87-8肋间肋间；必要时也选；必要时也选腋中线第腋中线第6-76-7肋间肋间或或腋前线第

13、腋前线第5 5肋间肋间。9.9.胸腔积液的临床意义胸腔积液的临床意义? ? 色泽：色泽：漏出液为非炎症性，渗出漏出液为非炎症性，渗出液为炎症、肿瘤所致。液为炎症、肿瘤所致。血性标本血性标本呈红呈红色或色或 暗红色，多见于恶性肿瘤、结暗红色，多见于恶性肿瘤、结核急性期、出血性疾病、动脉瘤等；核急性期、出血性疾病、动脉瘤等；也可由外伤出血所致。淋巴肿瘤、结也可由外伤出血所致。淋巴肿瘤、结核、血丝虫病时，因胸导管阻塞破裂，核、血丝虫病时，因胸导管阻塞破裂，混入乳糜液呈混入乳糜液呈乳白色乳白色。绿脓杆菌感染。绿脓杆菌感染时可呈时可呈微绿色微绿色。 胸腔积液的临床意义胸腔积液的临床意义? ? 透明度：透

14、明度：可因液体内含有形成可因液体内含有形成分不同而不同，一般渗出液为混浊分不同而不同，一般渗出液为混浊不透明，而漏出液为透明。不透明，而漏出液为透明。 比重：比重：增加表示有形成分多、增加表示有形成分多、有炎症等。有炎症等。 胸腔积液的临床意义胸腔积液的临床意义? ? 蛋白质：蛋白质：渗出液中蛋白质在渗出液中蛋白质在30g/L30g/L以上；漏出液蛋白质以上；漏出液蛋白质25g/L30g/L30g/L；恶性肿瘤；恶性肿瘤蛋白质为蛋白质为2040g/L2040g/L；肝静脉血栓形成肝静脉血栓形成综合征综合征时蛋白质为时蛋白质为40g/L40g/L；淤血性心淤血性心功能不全功能不全、胸腹水蛋白质为

15、、胸腹水蛋白质为110g/L110g/L；肝硬化腹水肝硬化腹水蛋白质为蛋白质为520g/L520g/L。 胸腔积液的临床意义胸腔积液的临床意义? ? 葡萄糖：葡萄糖：渗出液葡萄糖含量低于渗出液葡萄糖含量低于血糖或与血糖相同；漏出液含量与血血糖或与血糖相同；漏出液含量与血糖相同。糖相同。胸腔积液的临床意义胸腔积液的临床意义? ? 细胞计数及分类：细胞计数及分类：WBCWBC：渗出液中：渗出液中较多，常高于较多，常高于50050010106 6/L/L；漏出液中；漏出液中较少，常低于较少，常低于10010010106 6/L/L。漏出液中。漏出液中细胞较少，以间皮细胞、组织细胞为细胞较少，以间皮细

16、胞、组织细胞为主，亦可见淋巴细胞。渗出液中细胞主，亦可见淋巴细胞。渗出液中细胞较多：较多：中性粒细胞增多中性粒细胞增多：化脓性急性：化脓性急性炎症性或结核早期；炎症性或结核早期；淋巴细胞增多淋巴细胞增多：多系慢性疾患，如结核性胸膜炎，但多系慢性疾患，如结核性胸膜炎，但亦可见于非结核性胸膜炎；亦可见于非结核性胸膜炎；胸腔积液的临床意义胸腔积液的临床意义? ? 嗜酸性细胞增多嗜酸性细胞增多：有：有1%5%1%5%渗出液中渗出液中可增加，在寄生虫所致的渗出液内大可增加，在寄生虫所致的渗出液内大量增加；量增加；间皮细胞增多间皮细胞增多：某些癌症时：某些癌症时可增多，如间皮瘤。可增多，如间皮瘤。 细菌：

17、细菌：漏出液无细菌，渗出液有漏出液无细菌，渗出液有细菌。细菌。10.10.胸腔积液送检顺序是什么？胸腔积液送检顺序是什么？ 常规送第二管，脱落细胞、生化常规送第二管，脱落细胞、生化送第一管，如需作细菌涂片和细菌培送第一管，如需作细菌涂片和细菌培养养+ +药敏，送第一管。药敏，送第一管。11.11.胸腔穿刺失败的原因有哪些？胸腔穿刺失败的原因有哪些？ 穿刺针堵塞；胸水粘稠；未进入穿刺针堵塞；胸水粘稠；未进入胸腔；胸水量少；胸水包裹。胸腔；胸水量少；胸水包裹。12.12.胸穿抽出血性液体时，如何辨胸穿抽出血性液体时，如何辨别是损伤，还是血性胸水？别是损伤，还是血性胸水？ 若胸水颜色较鲜艳，多为穿刺

18、损若胸水颜色较鲜艳，多为穿刺损伤，若胸水颜色较陈旧，多为血性胸伤，若胸水颜色较陈旧，多为血性胸水；水； 抽液过程中，若红色逐渐变淡，抽液过程中，若红色逐渐变淡，多为穿刺损伤；若红色始终保持不变多为穿刺损伤；若红色始终保持不变，多为血性胸水；，多为血性胸水； 可将血性液体置于玻片或纱布上可将血性液体置于玻片或纱布上观察，若迅速凝固，多为穿刺损伤；观察，若迅速凝固，多为穿刺损伤；若不凝固，多为血性胸水。若不凝固，多为血性胸水。12.12.胸穿抽出血性液体时，如何辨胸穿抽出血性液体时，如何辨别是损伤，还是血性胸水？别是损伤，还是血性胸水？ 胸水抽出后，要说明目测胸水无胸水抽出后，要说明目测胸水无自凝倾向，故不加用抗凝剂。抗凝剂自凝倾向，故不加用抗凝剂。抗凝剂主要用于胸水常规检查，为主要用于胸水常规检查，为0.5ml0.5ml枸枸橼酸钠。橼酸钠。 穿刺前要注意患者有无凝血功能穿刺前要注意患者有无凝血功能障碍（查看血