生化室室内质控SOP文件

1、检验科生化室内质控SOP文件生化室室内质控so咬件标题：生化室内质控SOP 文件版本号：A修订号：0文件编号：YJJY-SH-ZK-SOP发布日期：2011年01月20日生效日期：2011年02月01日发布部门：管理层编制人：XXX审核人：XXX批准人（签字）：页码：第2页，共14页临床生化室内质量控制操作程序【目的】：检测、控制生化室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作检测 结果的一致性。【该SOP变动程序】：本标准操作程序的变动，可由任一使用本 SOP的工作人员提出，并报经生化 组组长、科主任签字后生效。【要求】:1、操作本仪器的人员都应熟悉本程序。2、每天至少做一次室

2、内质控监测，与普通标本同时测定，失控结果要及时分析处理。【方法】:1、分析前质控1.1、人员培训：1.1.1、检验人员的培训：在开展质控前，每个实验室工作人员都应对质量控制的重要性、基 础知识、一般方法有较充分的了解，并在质量控制的实际过程中不断进行培训提高，在实际 工作中培养一些质量控制工作的技术骨干。2检验科生化畲内质控7 SOP文件0标题：生化室内质 SOP版本号: A修订号:文件文件编号发布日期：2011年YJUY-SH-ZK-SOP01月20日生效日期：2011年02月发布部门：管理层01日编制人:：XXX 批准人（签字）:审核人:：XXX 页码：第3页，共 14页LL2“标本采集、

3、运送人员的培训：对护理人员标本采集步骤规范、采集技术培训与考核 和送检工作的指导以确保血液采集、送检符合要求，以免影响检验结果的准确性。1.2, 冻干质控物的复溶和分装：购买一批质量好、有效期长（从使用开始，至少1年有效）的质控物。E2.1.生化仪采用Randox室内质控品（中值），根据质控品说明书的要求，用去离子水5说 复溶后（至少30分钟以上人用子弹头塑料管分装，每只0. Sol放在-20X?冻存，两周内有效, 以后每天解冻一只作为当天的质控物1,2.2. 血气仪采用专为CCX配置的外质控1、2、3水平，使用前用手指按住两端混匀”切勿 给安甑加温口1.3.试剂选择试剂必须使用经国食药监械批

4、准的产品。1.4、仪器质控为使仪器保持最佳工作状态应建立维护和校正仪器的标准操作程序（SOP）,所要控制的 仪器包括移液管（配制质控血清人冰箱（贮存试剂、质控血清人贝克曼AU-680全自动生化 分析仪、血气分析仪等。1.4丄移液管：配质控血清加入溶剂水）量的准确性直接影响实验结果，采用经计量检4检验科生化室内质控SOP文件标题：生化室内质控SOP 文件版本号：A修订号：0文件编号：YJJY-SH-ZK-SOP发布日期：2011年01月20日生效日期：2011年02月01日发布部门：管理层编制人：XXX审核人：XXX批准人（签字）：页码：第4页，共14页定并在检定周期内的移液管，需严格按照要求在

5、规定的环境条件下使用，期间应用称重法检 查：吸取刻度指示量的水，万分之一天平称重后计算吸量是否准确，应在土10%内；142、冰箱：每日检查冰箱（低温冰箱所示的温度和实测温度是否一致）温度是否在控制 范围内，允许有土C的误差；143、贝克曼AU-680全自动生化分析仪、血气分析仪质量控制详见其操作维护规程。1.5、标本的采集、类型、病人准备、运输与保存（详见各项目的作业指导书）的质量控制。1.5.1、采血器械的标准化采用带有标准针头的真空促凝管进行采血。1.5.2、采血体位和采血时间控制临床统一卧位采血；除特殊检验项目或急诊外，一律早晨空腹采血。严禁在输液的手 臂上采血或在输液时采血，以免影响测

6、定结果。1.5.3、采血步骤的质量控制（避免标本采集不当造成溶血）溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素，其干扰机理有三种，一是血细胞高浓度组分逸出，使测定结果增高；二是Hb对分光光度测定中吸光度的干扰，溶血能引起可见光谱的短波长处（300nm-50Onm测定吸光度明显增高；三是细胞成分对化学反应的干 扰。标题：生化室内质控SOP 文件版本号：A修订号：0文件编号：YJJY-SH-ZK-SOP发布日期：2011年01月20日生效日期：2011年02月01日发布部门：管理层编制人：XXX审核人：XXX批准人（签字）：页码：第5页，共14页避免溶血要规范采血步骤，熟练采血技术。溶血标本原则

7、上要拒收并通知临床重新采血送检（特殊情况无法拒收时，应在报告单上注明"溶血"字样，提醒医生注意）。1.5.4、标本送检时间的质量控制标本采集后应尽快送检（具体按照标本采集手册的要求）。2、分析中质控（生化常规项目）2.1、设定靶值和标准差（SD新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，对数据进行离群值检验（剔除超过3SD外的数据），计算出平均数和SD， 以此均值作为暂定靶值。以此暂定靶值作为下1个月室内质控物的靶值进行室内质量控制；1 个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数， 以此

8、 累积的平均数作为下1个月靶值。重复上述操作过程，连续3至5个月。以最初20个数据和 35个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和 SD乍为质控品有效期内的靶值和 SD 并以此作为以后室内质量控制图的中心线和 SD2.2、绘制质控图及记录质控结果根据质控品的靶值和SD绘制Levey-Jennings控制图，将原始质控结果记录在质控图表上，保留打印的原始质控记录标题：生化室内质控SOP 文件版本号：A修订号：0文件编号：YJJY-SH-ZK-SOP发布日期：2011年01月20日生效日期：2011年02月01日发布部门：管理层编制人：XXX审核人：XXX批准人（签字）：页码：第6页，共14页

9、2.3、质控方法（规则）的应用将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控。生化检验采用的 质控规则：12s、41s等参见附录1。2.4、失控后的处理措施：2.4.1、失控情况处理：操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失 控报告单，上交生化室组长，由组长做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验 报告的决定。2.4.2、失控原因分析：失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、 试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、质控限范围、一次测 定的质控标本数等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批患者标本报告可 能作

10、废。此时，首先要尽量查明导致产生失控信号的原因，然后再随机挑选出一定比例如5%或10%）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接 受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对 相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可 以按原先测定结果发出，不必重做。当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因： （1）立即重测定同一质控品，此步主要是用以查明人为误差，每一步都认真仔细地操作，以标题：生化室内质控SOP 文件版本号：A修订号：0文件编号：YJJY-SH-ZK-SOP发布日期：2011年01月20日生效

11、日期：2011年02月01日发布部门：管理层编制人：XXX审核人：XXX批准人（签字）：页码：第7页，共14页查明质控的原因；另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，贝U重测的结果应在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。（2）新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期 或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。（3）进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需 要清洗或更换？对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果

12、结果仍不在允许范围，则进行下一步。（4）重新校准，重测失控项目。用新的校准液校 准仪器，排除校准液的原因。（5）请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，那可能是 仪器或试剂的原因，只有和仪器或试剂厂家联系请求他们的技术支持。2.5、室内质控数据的管理2.5.1、每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：2.5.1.1、当月所有项目原始质控数据。2.5.1.2、当月所有项目质控数据的质控图。2.5.1.3、 当月的失控报告单（包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施）。标题：生化室内质控SOP 文件版本号：A修订号：0文件编号：YJJY-SH-ZK-S

13、OP发布日期：2011年01月20日生效日期：2011年02月01日发布部门：管理层编制人：XXX审核人：XXX批准人（签字）：页码：第8页，共14页2.5.2、每月上报的质控数据图表：每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应 将以下汇总表上报实验室负责人：2.5.2.1、当月所有测定项目质控数据汇总表。2.5.2.2、所有测定项目该月的失控情况汇总表。2.5.3、室内质控数据的周期性评价每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、 标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系数之间 是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，就

14、要对质控图的均值、标准差进行修改，并 要对质控方法重新进行设计。3、分析后的质量控制（包含应用事例）3.1、认真审核测定结果认真仔细地对每个测定结果进行分析和审核是发出正确检验报告的重要环节。审核结 果主要是对异常结果的分析取舍，如对以下情况的判断。3.1.1、假性结果、酶类多项增高、个别降低接近零值，往往提示酶活力过高导致酶反应底 物耗尽，应检查反应曲线加以判断。3.1.2、 葡萄糖、碳酸氢根过低，同时钾离子过高，往往是标本未经分离放置时间过长所致标题：生化室内质控SOP 文件版本号：A修订号：0文件编号：YJJY-SH-ZK-SOP发布日期：2011年01月20日生效日期：2011年02月

15、01日发布部门：管理层编制人：XXX审核人：XXX批准人（签字）：页码：第9页，共14页3.1.3、LDH AST总蛋白升高，ALT升高不明显，丫 -GT、胆红素下降，往往提示标本严 重溶血。3.1.4、过低值、负值的肌酐、尿酸结果往往提示黄疸血清标本。3.1.5、多项分析结果过低，往往提示标本稀释或由于标本中有纤维蛋白凝块、吸样针部分 堵塞加样不足所致。对上述异常结果，要认真分析复查，必要时与临床取得联系，重新采血送检。另外，对于经常检查的病员要充分利用计算机的储存和查询功能，对比前后的测试结果， 对某些急诊检验项目，如血钾、血糖、血钙等，遇到特别异常结果要与临床医师及时取得 联系，以便对病

16、员进行紧急处置。3.2、血液标本测定完毕，应在室温至少保留 48h，以备临床医师对检查结果有疑惑的复查 核对之用。3.3、 检验工作者应加强临床基本知识的学习，以能够对一些常见的异常检验结果作出合理 解释。3.4、重视临床医师和病员对检验结果的投诉对反映的质量问题要认真检查分析，首先应检查室内质控图，观察是否存在明显的偏 移和变异倾向，如果质控品测定结果在控，就应查找分析过程之外的因素。标题：生化室内质控SOP 文件版本号：A修订号：0文件编号：YJJY-SH-ZK-SOP发布日期：2011年01月20日生效日期：2011年02月01日发布部门：管理层编制人：XXX审核人：XXX批准人（签字）

17、：页码：第10页，共14页3.5、加强与临床医护人员的交流与沟通附录1常用质控规则及含义质控规则是解释质控数据和判断分析批控制状态的标准。以符号AL（或A-L）表示，其中A是测定质控标本数或超过控制限（L）的质控测定值的个数，L是控制界限。当控制测定值满 足规则要求的条件时，则判断该分析批违背此规则。标题：生化室内质控SOP 文件版本号：A修订号：0文件编号：YJJY-SH-ZK-SOP发布日期：2011年01月20日生效日期：2011年02月01日发布部门：管理层编制人：XXX审核人：XXX批准人（签字）：页码：第11页，共14页常用质控规则有：（X :平均数；s:标准差）12s: 一个质控

18、结果超过土 2s，为违背此规则，提示警告。由12s质控规则启动质控过程。 当两个质控测定值在 土 2s限之内，则判为在控。当至多一个测定值超过土 2s限时，则保 留病人测定结果，并且使用其它的质控规则来进一步检验质控数据。12.5s :个质控结果超过 土2.5s，为违背此规则，提示存在随机误差。13s :一个质控结果超过 土 3s，为该分析批失控，提示存在随机误差。R4s：同批两个质控结果之差值超过 4s,即一个质控结果超过+ 2s，另一质控结果超过-2s 也适用于超过+2.5s及-1.5s，为违背此规则，表示存在随机误差。22s:两个连续质控结果同时超过+2s或-2s，为违背此规则，表示存在

19、系统误差。41s :一个质控品连续的四次测定结果都超过 +1s或-1s，两个质控品连续两次测定都超过+1s或-1s，为违背此规则，表示存在系统误差。10X :十个连续的质控结果在平均数一测，为违背此规则，表示存在系统误差。标题：生化室内质控SOP 文件版本号：A修订号：0文件编号：YJJY-SH-ZK-SOP发布日期：2011年01月20日生效日期：2011年02月01日发布部门：管理层编制人：XXX审核人：XXX批准人（签字）：页码：第12页，共14页附录2:美国CLIA'88能力比对检验常规临床化学的分析质量要求分析物或试验可接受范围谷丙转氨酶靶值土 20%白蛋白靶值土 10%碱性磷酸酶靶值土 30%淀粉酶靶值土 30%谷草转氨酶靶值土 20%胆红素靶值土 6.84