以时间生物学指导心血管病合理用药

1、 以时间生物学以时间生物学指导心血管病合理用药指导心血管病合理用药 中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 xu zhiminxu zhimin心血管临床药理学进展迅速：心血管临床药理学进展迅速：（1 1）新药群体开发）新药群体开发（2 2）范围应用广泛）范围应用广泛（3 3）现代药物治疗学，）现代药物治疗学， 从临床试验到临床实践：从临床试验到临床实践： 战略上：循证、守则战略上：循证、守则 战术上：高效、安全、战术上：高效、安全、 动态性、个性化动态性、个性化 用药根本：规范、合理用药根本：规范、合理循证医学循证医学方向、路径方向、路径 临床经验临

2、床经验具体、个性具体、个性 患者倾向患者倾向顺从、配合顺从、配合 循证循证 指导指导 临床试验临床试验-科学指南科学指南-临床实临床实 决策决策践践-防治效果防治效果个性化用药要素：个性化用药要素：病人：明确目标、危险分层、全面达标病人：明确目标、危险分层、全面达标 病情变化病情变化药物：品种、剂量、浓度、药物：品种、剂量、浓度、速度、疗程速度、疗程 时间生物学时间生物学 时间生物学时间生物学生物的结构、功能、代谢，生物的结构、功能、代谢， 随时间而有规律性变化随时间而有规律性变化（血压、心率、体温、激素内分血压、心率、体温、激素内分泌、心理、心理过程）泌、心理、心理过程） 生物钟生物钟生物钟

3、生物钟适应地球自转昼夜环境周期性的变化，长期进化的特殊的器官，在下丘脑的视交叉上核处，用来协调各种不同组织与器官的昼夜节律。生物节律生物节律机体内生理活动按一定的时间顺序发生变化节律。机体内生理活动按一定的时间顺序发生变化节律。时间生物学：时间生物学：时间病理学、时间药理学和时间治疗学时间病理学、时间药理学和时间治疗学昼夜节律昼夜节律 精密和稳定例如，心率和血压上午最高，而听觉和痛觉傍晚最敏感，可的松和睾酮在早晨起床时最高，而胃泌素、胰岛素和肾素水平下午和傍晚最高，生长素的高峰也在熟睡时，生物钟生物钟“失灵失灵” 疾病疾病清晨清晨6点与上午期间：点与上午期间：心源性猝死的风险性增加心源性猝死的

4、风险性增加40%，脑卒中风险性增加脑卒中风险性增加49%可能原因：可能原因：交感、交感、raasraas动眼睡眠时耗氧量增加，动眼睡眠时耗氧量增加，血压和心率升高血压和心率升高10-25%10-25%且不稳且不稳在星期一在星期一上班族的心脏病发病率增高33%在在11月和次年月和次年1月之间月之间心血管疾病的死亡率比夏天要高1/3农历农历2424节气前后节气前后心血管疾病发病增加考虑药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性考虑药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性经过经过5 5个半衰期能消除个半衰期能消除95%95%的药物浓度，经过的药物浓度，经过7 7个个 半衰期消除半衰期消除99%99%的药物浓度

5、。的药物浓度。急性期应该用半衰期短的药物，以尽快达标；急性期应该用半衰期短的药物，以尽快达标； 慢性病选用半衰期长的药物，平稳保持疗效。慢性病选用半衰期长的药物，平稳保持疗效。高血压患者，最好服用半衰期长于高血压患者，最好服用半衰期长于1212小时以上小时以上 的药物，提倡谷值的药物，提倡谷值/ /峰值大于峰值大于50%50%心绞痛患者，最好在其易发时间前加上药物吸心绞痛患者，最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间给药。收后起效的时间给药。时间药物治疗学核心时间药物治疗学核心动态变化三大匹配：动态变化三大匹配： 病情与药效之间病情与药效之间 长效与短效之间长效与短效之间 口服与静脉之间口服

6、与静脉之间病情与药效之间匹配：病情与药效之间匹配：早晨让抗高血压药物的疗效达到峰值早晨让抗高血压药物的疗效达到峰值非勺型高血压非勺型高血压可在晚上服用长效或恢复正常节律药物调查显示，55%的医生知道血压峰值在早晨，但只有14%者建议在睡前服药。勺型高血压勺型高血压早晨醒后服药早晨醒后服药长效与短效之间匹配长效与短效之间匹配抗高血压：小剂量抗高血压：小剂量 2 2种药合用更有种药合用更有效、平稳效、平稳.口服与静脉之间匹配口服与静脉之间匹配治疗的艺术性连续、流畅uapuap滴定（滴定（titration) titration) 疗法：疗法： （1 1）静脉）静脉ntgntg、抗凝（或、抗凝（或s

7、csc）, ,（2 2）同时口服：抗血小板、抗缺血、）同时口服：抗血小板、抗缺血、抗危险因素抗危险因素 快速达标、平稳过渡快速达标、平稳过渡 临床用药的常见误区（临床用药的常见误区（1 1）病情变化峰值与病情变化峰值与用药用药血浓度峰值不同步血浓度峰值不同步 单纯晚饭前后口服普通单纯晚饭前后口服普通asa,asa, 单纯短效硝苯地平控制高血压单纯短效硝苯地平控制高血压 常常以服药后的血压指导调药常常以服药后的血压指导调药 为减少胃肠道的刺激，所有药均饭后服为减少胃肠道的刺激，所有药均饭后服 临床用药的常见误区（临床用药的常见误区（2 2）长效与短效之间长效与短效之间用药用药血浓度不平稳血浓度不

8、平稳 急病给长效药急病给长效药, ,慢病给短效药慢病给短效药 用药间隔不适当过长用药间隔不适当过长：擅自隔日服药擅自隔日服药 不适当增加长效抗心绞痛用药次数不适当增加长效抗心绞痛用药次数 用药速度、加药用药速度、加药间间隔隔不不合适合适（如（如某些抗心某些抗心 律失常的药物律失常的药物） 临床用药的常见误区（临床用药的常见误区（3 3）（1 1）担心担心“静脉与口服静脉与口服合合用用副作副作叠加叠加”，故在用静脉药故在用静脉药“滴定滴定” ” 时，不合用口服药，时，不合用口服药，未未尽快达标、平稳维效。尽快达标、平稳维效。（2 2）静脉药静脉药喜欢用长效（长半衰期）制剂，而喜欢用长效（长半衰期）制剂，而需长期需长期维效维效的口服药选择短半衰期者。的口服药选择短半衰期者。 用药不连续用药不连续 调药非动态调药非动态 未未适应病情的快速多变适应病情的快速多变 从科学指南到医疗实践中存在缺口从科学指南到医疗实践中存在缺口（1 1）理解）理解灰色区域和限制性，避免指南执行不力或过灰色区域和限制性，避免