第02节-呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理

1、第二节第二节 呼吸系统疾病病人呼吸系统疾病病人 常见症状体征的护理常见症状体征的护理学习内容学习内容1咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰定义定义咳嗽（cough）： 是因咳嗽感受器受到刺激后引起的突然剧烈的呼气运动，是一种反射性防御动作，具有清除呼吸道分泌物和气道内异物的作用。定义定义咳痰（expectoration）： 是借助支气管黏膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物经口腔排出体外的动作。病因及分类病因及分类 感染因素 理化因素 过敏因素 遗传因素 其他 干性咳嗽湿性咳嗽护理评估护理评估1.病史（1）咳嗽特点：发生与持续的时间、规律、性质、程度、音色、伴随症状，咳嗽与体位、气候

2、变化的关系，有无咳嗽无效或不能咳嗽。护理评估护理评估（2）咳痰特点：询问痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异物等。护理评估护理评估痰液的颜色、气味：黄绿色脓痰常为感染的表现肺结核、肺癌、肺梗死出血时，因痰中含血液或血红蛋白而呈红色或红棕色铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿粉红色泡沫痰提示急性肺水肿砖红色胶胨样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌肺炎痰有恶臭味是厌氧菌感染的特征护理评估护理评估2身体评估 生命体征及意识状态：尤其是体温、呼吸型态；营养状态及体位：有无消瘦及营养不良，是否存在强迫体位，如端坐呼吸；皮肤、黏膜：有无脱水、多汗及发绀；胸部：两肺呼吸运动的一致性

3、，是否有肺泡呼吸音改变及异常呼吸音，有无干、湿啰音等。护理评估护理评估3实验室及其他检查 痰液检查有无致病菌 血气分析结果关注有无PaO2下降和PaCO2升高 X线胸片、纤支镜检查、肺功能测定有无异常常用护理诊断常用护理诊断/ /问题问题清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠滞留呼吸道或病人疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关。护理措施护理措施1病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。2环境与休息 l 安静、舒适通风l 室温（1820）l 湿度（50%60%）l 保持舒适体位，采取坐位或半坐位护理措施护理措施3饮食 l慢性咳嗽给予足够热量的饮食。l

4、适当增加蛋白质和维生素，尤其是维生素C及维生素E的摄入。l避免油腻、辛辣刺激的食物。l如病人无心、肾功能障碍，应给予充足的水分，使每天饮水量达到1.52L。护理措施护理措施4促进有效排痰胸部物理治疗 l 深呼吸和有效咳嗽l 气道湿化l 胸部叩击l 体位引流l 机械吸痰护理措施护理措施5用药护理 l 遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物l 用药期间注意观察药物的疗效及不良反应l 湿性咳嗽及排痰困难病人切勿自行服用可待因等强镇咳药2肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难定义定义呼吸困难（dyspnea）： 是指病人主观上感到空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，

5、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。定义定义肺源性呼吸困难： 是由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，造成机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。分类分类l 吸气性呼吸困难l 呼气性呼吸困难l 混合性呼吸困难护理评估护理评估1.病史 起病的缓急、诱因、伴随症状、严重程度、心理反应2.身体评估 神志，面容与表情，呼吸的频率、深度和节律，胸部3.实验室及其他检查 动脉血气分析、肺功能测定常用护理诊断常用护理诊断/ /问题问题1气体交换障碍 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。2活动无耐力 与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关。护理目标护理目标1病人自述

6、呼吸困难程度减轻。2能得到适宜的休息且活动耐力逐渐提高。护理措施护理措施1气体交换障碍（l）病情观察：判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度。有条件可监测血氧饱和度变化。（2）环境与休息l 病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜l 哮喘病人室内避免湿度过高及存在过敏原，如尘螨等l 病情严重者应住重症监护病房护理措施护理措施1气体交换障碍（3）保持呼吸道通畅。（4）氧疗和机械通气的护理：根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，以缓解呼吸困难症状。（5）用药护理：遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应。（6）心理护理：给予心理支持以增强其安全感，保持其情

7、绪稳定。护理措施护理措施2活动无耐力（1）保证充分的休息；（2）呼吸训练；（3）逐步提高活动耐力。3咯血咯血定义定义咯血（hemoptysis） 指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血并经咳嗽动作从口腔排出。病因及分类病因及分类 呼吸系统疾病 循环系统疾病 其他系统疾病 痰中带血 少量咯血 （每天100ml） 中等量咯血 （每天100500ml） 大量咯血 （每天500ml， 或1次300ml）肺结核支气管扩张症支气管肺癌并发症并发症l 有窒息、肺不张、肺部感染等l 窒息是咯血直接致死的主要原因，应及时识别与抢救l 窒息发生的表现：咯血突然减少或中止，表情紧张或惊恐，大汗淋漓，两手乱动或手指喉头（示意空气吸不进来），继而出现发绀、呼吸音减弱、全身抽搐，甚至心跳呼吸停止而死亡病情观察病情观察l 临床上具有下列情形的咯血病人易发生窒息： 极度衰竭无力咳嗽 急性大咯血 情绪高度紧张，因极度紧张可导致声门紧闭或支气管平滑肌痉挛 应用镇静药或镇咳药使咳嗽反射受到严重抑制抢救措施抢救措施l 立即清除积血，保持呼吸道通畅取头低脚高头低脚高4545俯卧俯卧位，面向一侧轻拍背部，