三甲医院医务科精细化管理细则

1、三甲医院医务科精细化管理细则一、“三基”理论与技能培训考核（一）“三基”理论1、书面集中考试。2 、书面考试每周抽考不少于 20 名医师，一般安排在周三下午，考试时间 1 小 时，具体名单由医务处抽取。3 、科室层面自行安排在线考试，医务负责题库开放，要求每月考核至少一次， 建议近月内安排两到三次， 信息中心负责技术支持， 科内保留试卷， 并记录考试 成绩。考核计划由医务处在 12 月和 6 月底印发各科室。（二）技能考核1、岗位培训，拟邀请外院专家与本院专科医师培训相结合，每月一次，一般每 次在最后一周周五下午。（ 1）医疗急救理论知识（含心电图） 。包括医疗急救基础理论和医疗急救专业 知识

2、。急诊心电图包括快速型心律失常；异位心律；急性心肌梗死；传导阻滞。（2）医疗急救技能操作。包括成人基础生命支持、新生儿基础生命支持、呼吸 机的使用操作、成人气管插管等项目由 ICU 、急诊科、心脏科等负责，安排主 治以上大夫主持考试。2、以上机实际操作、口试、书面考核相结合模式。3、每项目每位年轻医师每半年至少轮训一次，培训合格者每年仍需参加一次复 训。二、医疗质量检查（一）检查计划1、每周医务处安排二次以上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击检查，或根据工作中出现问题随时检查等多种方式，重点在于督促工作。2、每周科室至少进行一次医疗质量自查或自评，方式和内容由科室确定。3 、主治医师

3、查房 1 次/ 日，副主任、主任医师及科主任查房 1 次/ 周；各科上级 医师通过查房、 病例讨论、检查病历等方式对下级医师随时进行医疗质量检查和 控制。4、各科主任及科室管理小组通过查房、 病例讨论、 检查病历、检查工作等方式， 每周对全科医疗质量进行检查。（二）检查要求1、每次检查重点在于发现问题、找出问题，目的在于分析问题、整改提高。2、检查指标能量化的量化，不能量化的书面表述。3、检查内容、标准、方法随工作开展可以适当充实完善。4、对检查出的问题，科室应当自行组织限期整改。（三）检查内容（附表见后）1、病历质量（1）完善检查、注重复查（ 2）三级医师（住院、主治、副高以上）需掌握内容检

4、查（3）诊断与鉴别诊断检查（4）病程记录（5）三合理检查2、科室质量控制组织及其活动情况（1）质量控制小组是否健全（2）活动计划及落实情况（3）整改方案及措施3、会诊检查4 、各种专项记录本检查5、术前、危重、疑难、死亡病例讨论检查6、交接班情况检查7、三基三严检查考核8、终末质量控制（1）病历归档时限检查（2）出院病历质量检查9、病种质量检查（四）检查反馈1、各种检查计划严格执行，责任到人。2、每次检查前由组织检查者制定出检查具体方案、要求、步骤、内容、标准和 检查表格等，并负责组织检查人员，严格标准，组织实施。3、每次检查有计划、有内容、有分析、有总结、有整改，使精细化管理工作落 到实处，

5、促使我院医疗质量持续改进、稳步提升。三、人员与技术准入 由医务处依据卫生主管部门相关管理与技术要求进行准入。（一）医院鼓励研究、 开发和应用新的医疗技术， 鼓励引进国内外先进医疗技术； 禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性 和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。（二）由医疗质量管理委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证， 并提供权 威性的评价。 包括：提出医疗技术准入政策建议； 提出限制使用技术项目的建议 及相关的技术规范和准入标准； 负责探索和限制使用技木项目技术评估， 并出具 评估报告； 对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估， 以及其他

6、与技术准入 有关的咨询工作。（三）严格规范医疗新技术的临床准入制度， 凡引进本院尚未开展的新技术、 新 项目，首先须由所在科室进行可行性研究， 在确认其安全性、 有效性及包括伦理、 道德方面评定的基础上， 本着实事求是的科学态度指导临床实践， 同时要具备相 应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、 新项目申请表”交医务处审核和集体评估。（四）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务处申请， 在本院 医疗机构执业许可证 范围内的， 由医务处组织审核和集体评估； 新项目为本 院医疗机构执业许可证范围外的，由医务处向卫生厅申报，医务处负责联络 和催促执业登记。

7、（五）申请开展第二类技术及部分三类技术由科室向医务处提交以下有关材料： （具体表格可在省卫生厅或省医学会网站上下载）1 、医疗机构基本情况 （包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等 ） 以及医疗机构合法性证明材料复印件（由医务处提供） ；2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及 技术人员情况；3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；4、拟开展技术项目的可行性报告；5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。（六）各类医疗行为个人资质准入，由各科主任负责管理。1、手术科室医生手术操作的准入（1）手术种类 -基本,较困难 ,困难手术（2）术者分

8、类 -明确年资,已完成例数 ,可以参加那种类别的手术（3）术中承担任务分类 - 主刀,一助,二助等2 、非手术科室 : 有创操作准入3、医技科室 : 签发报告资格准入 , 复查报告资格准入 四、各类委员会要求（一）在以下情况下须召开委员会工作会议1、审议、制定管理方案、标准及检查评估办法。2、每季度召开一次全体委员会会议，评价质量，调查分析缺陷或隐患的原因及 性质，并提出改进措施。（二）日常工作由相应职能部门具体落实1、开展专题工作的调研2、专项检查工作的布置、督导3、工作小结、分析及运行情况报告4、起草相关文件5、委员会会议的安排并记录6、收集主管部门及临床的相关信息1. 住院病历质量判定标

9、准包括五个部分 55项内容，每份病历均需逐项全面检查， 不得漏项。2住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：（1）每份病历扣分W 15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达1630分为 中度缺陷，等同为乙级病历；扣分31分为不合格病历。（2住院病历质量判定标准中列出了 18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任 何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。3. 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查； 每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。附件2病历具体检查标准【入院记录】1、主诉与现病史不符，不能导致第一

10、诊断。2、现病史描述缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。4、专科检查记录需要记录专科特殊情况， 并注意查体准确、与临床实际相符合。5、初步诊断书写注意疾病名称规范以ICD-10为标准，不得臆造疾病名称。6、 住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应72小时内书写 确定诊断，确诊日期。【病程记录】1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。4、检查不当包

11、括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性 结果未及时复查而延误病情等等。5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等，或采 取了相应的措施而没有记录。6、检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或 记录简单，不能体现治疗的意义。8 、病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因， 或采取其他治疗方式的依据。9、主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句 “同意目前诊断”词语代替查房意见。10 、请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录

12、会 诊意见及执行会诊意见的情况。11 、进行各类穿刺、插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准 备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。12 、术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者并有记录，注意患者一般 情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。13 、手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过 程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向，术中出血量、输 血量记录不具体。14、术后 3 天内无上级医师或术者查房记录。15 、术后 3 天内无连续病程录，每天至少 1 次记录有关患者术后情况的病程记 录。【辅助检查与

13、医嘱】1、医嘱（护理级别）与病情不符。2、检查报告单与医嘱或病程不吻合者，患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果附件3运行病历诊疗质量检查表科室：病人姓名：床号： 住院号:检查者：序号检杳内容是否备注1现病史能够反映本次疾病起始、演变、 诊疗过程，与主诉、体格检查、初步诊 断相一致2鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的疾病，至少要3个相关疾病3诊断正确、诊疗计划具体明确4辅助检查报告单与医嘱、病程相符合5上级医师查房诊疗意见明确、具体6有诊疗知情同意记录，内容符合规范7诊治过程合理，符合医疗原则和规范8药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反

14、应有记录、有处理）9病情变化时及时记录病情演变的过 程，并有分析、判断、处理及结果10对重要的治疗有详细记录11对治疗中改变药物、治疗方式有理由及记录附件4抗菌药物合理使用自评表患者姓名 性别 年龄 床号 住院号患者属性：医保口自费口诊断：有无使用抗菌药物：无口（若无则以下不填）有口使用抗菌药物指征：病原学检查口预防用药口 经验用药口其他口第一次使用抗菌药物病程记录中有无说明：有口 无口是否联合用药：是口否口抗菌药物名称剂量、用法及疗程：抗菌药物效果：显效口 有效口 无效口 副作用:更换抗菌药物的理由： 病程记录中是否有更换 说明： 有口无口抗菌药物是否属自费： 是口非口若属自费有无履行 告知

15、：有口无口抗菌药物费用:药品比例：使用抗菌药物自我评价：合理基本合理口欠合理不合理主任 主治医师 住院医师自评日期年_月_日附件5医疗核心制度质量检查表会诊制度检杳项目检杳时间科室状况整改情况检杳时间1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人；3、病历中无会诊意见的反映；4、急会诊未在10分钟内到达；5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟；6、普通会诊未在48小时内完成；7、有医嘱无会诊记录单。围手术期管理检查表科别姓名住院号主管医生术前诊断手术方式检杳项目检查结果备注麻醉师查看病人记录有无术前诊断是否明确

16、明确不明确手术指征有无术前常规准备情况完善不完善输血同意书有无I类切口是否预防用抗生素有无术前谈话记录有无术前小结有无术前讨论记录有无新开展重大手术准入有无其它急危重病人管理检查表检杳项目科室状况整改情况2、值班医生对科室危重病人情况是否了解（人 数、诊断、病情）；2、对危重病人是否作到床头交班；3、对危重病人是否按时记录病程；4、上级医生是否按规疋对危重病人进行查房；5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊；6、病历中是否向豕属告知病情的记录；交接班记录检查表检杳项目检杳时间科室状况整改情况检杳时间3、是否更换交接班记录本；2、是否作到每日两次交班；3、值班医师是否按时书写交接班记录；4、对新入、

17、病危、病重、手术及病情出现 变化的病人是否交班；5、交班内容是否清楚、明了；6、交班时间是否填写；7、交班医师是否签名；1 、门诊病人诊疗规范（1）门诊执行首诊负责制，专科会诊制；（ 2 ）三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特殊检查者除外） ；（3）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；2 、急诊病人诊疗规范（ 1 ）在急诊各科工作的医师须具 3 年以上临床工作经历；（ 2 ）急诊接诊时间 <5 分钟，危重病人立即接诊；（ 3 ）危重病人检查有专人陪送，等候时间 <5 分钟；（4）急诊病人有登记，留观病人有交班，抢救病人床旁交班；（5）留观病人有观察病历，抢救病人

18、有抢救病历；（ 6 ）急诊留观时间不超过 3 天，留观 24 小时以上应有上级医师查房或会诊；（7）危重病人住院前须有适当的维护生命体征处理；3 、住院病人诊疗规范（1）住院病人有院前卫生处理，传染科病人有消毒隔离；（ 2 ）普通病人完成检诊时间 <2 小时，危重病人立即检诊；（3）普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人由二值班医师检 诊；（ 4 ）普通病人实施诊疗措施时间 <2 小时，危重抢救病人立即实施；（ 5 ）普通会诊 24 小时内到位，紧急会诊 30 分钟内到位，抢救病人会诊 10 分 钟内到位；（ 6 ）住院医师查房 2 次/ 日，主治医师查房 1 次/ 日

19、，副主任或主任医师查房 1 次 / 周；（7） 每位病人至少 1 次科主任查房（入院 24 小时内出院或死亡除外） ；（8）7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论；（9）出院病人须有主治医师以上的上级医师审批；（10 ）转科或转院病人需科主任或医务处审批；（11 ）死亡病人 2 小时内送出病房， 1 周内完成死亡讨论；（12 ）按时完成住院病历和病程记录：4 、诊断规范（1）医务人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准；（2）诊断依据须符合诊断标准；（3）一般病例由主治医师确诊，疑难病例由副主任或主任医师确诊；（4）重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊；（5）死亡病例应全科

20、讨论确立最后诊断和死亡原因；（6）非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；（7）特殊或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科主任审批；（ 8 ）普通病例三日内确诊，疑难病例原则上 7 日内确诊； （9）按时完成入院常规检查：必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特 检五天内完成，危急重病人的必要检查急诊完成。5 、治疗规范（1）医务人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准；（2）一般病例治疗方案由主治医师制定，疑难危重病例由副主任或主任医师制 定；（3）非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；（4）重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定；（5）治疗方案和主要治疗措施有明

21、确记录；（6）有创性治疗措施应由上级医师审批；（7）造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务处审批；（8）修改治疗方案应有上级医师指示；（9）因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；（10 ）主要治疗措施应在确诊后及时实施；6 、抢救规范（1）各科室有本专科危重病急症抢救常规；（2）抢救室监护、抢救设备及药品完备；（3）有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；（ 4 ）有抢救任务时，二线医师 10 分钟内到达现场，需要会诊讨论的应于 1 小 时内实施；（ 5 ）维持生命体征的抢救措施立即实施；（6）急诊检验标本一到立即检测并及时报告结果；（ 7 ）需用血时，血液 1 小

22、时内到位；（ 8 ）抢救手术在诊断确立后 1 小时内实施； （9）重大灾害处理或群体抢救应由医务处或总值班、院领导统一调度；（10 ）对病人生命体征的监护 3 分钟内实施；（11 ）抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导；（12 ）抢救记录应于抢救完成后 6 小时内完成；7 、手术规范 （1）认真执行手术及有创操作分级分类管理规范，严禁超越权限实施手术；（2）应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案；（3）择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；（4）重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机；（6）致残手术须报请医务处批准和备案；（7）严格执行术前谈话和签字制度；

23、（8）当日术前术后病人应有书面交班；（9）术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况；（10 ）甲乙类手术必须实施术中监护；（11 ）术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家属签字认可；（12 ）择期手术住院 5 日内实施（特殊病例除外） ，急诊手术当日实施；（13 ）传染病病人手术应严格实行隔离措施；（14 ）手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或 ICU 稳定生命体征后方可送 回病房；（15 ）按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；（16 ）禁止擅自实施非本专科手术；8 、围术期管理规范（1）术前诊断明确；（2）术前完成下列检查； 血常规、血型、交叉配

24、血、凝血功能、电解质、肝肾功能、心电图、胸片、B 超以及专科特殊检查。（3）术前手术医生查房； （特指上级医师查房或术前讨论）（4）术前术后麻醉师访视病人；（急诊和局麻手术术前检查和麻醉访视酌情而定）（5）手术方案合理；（6）麻醉合理；（7）术中规范处理意外情况；（8）术中术后进行生命指征监测；（9）无菌手术术后切口没有感染；（10 ）术后引流管处理符合规范；（11 ）术后复查下列各项常规：血、尿常规、电解质酸碱平衡、专科特殊检查。（12 ）有术后并发症处理预案；科 病种名称： 考核人员： 考核时间： 总分：项目标准分值得分1以医院下发入院常规检查为依据。102自订检杳标准8检查3 缺少对诊断

25、、治疗起决定性作用的辅助检查64 .检查不规范01 .以指南为依据（无指南以“专家共识”、“建议”10等权威证据）诊断2 .以教科书为依据83.自订诊断标准64 .诊断标准不规范01 .以指南为依据（无指南以“专家共识”、“建议”10等权威证据）鉴别诊断2 .以教科书为依据83.自订鉴别诊断64 .考虑不全面01 .已具备完整的中西医结合治疗体系102.已形成完整的中西医结合诊疗常规8治疗3 .中西医结合治疗常规明确64 .无中西医结合治疗常规01 .以通用标准判断疗效10疗效2.自订疗效标准63 疗效判断标准不规范01 已形成与诊断治疗相适应的系统化处方依据102 已形成中西医结合辨病辨证的

26、协定处方6药物3 具备中西医结合的协定处方64 .无协定处方01 有注意事项，针对性强10注意要点2 .有注意事项，针对性不强63 .无0病历检查内容科室医师姓名1.首诊医师负责制2.主诉：主诉精炼3.首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。5.进行有关常规检查，申请单书写规范。6.有具体诊断及处理措施7.病历、申请单医师签名8.第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院【医务处职责与管理】医务处是医院的医疗业务管理科室，主要负责医院的医疗质量管理、三基培 训管理、病案管理、协调各临床科室正常运转与对外业务往来工作、 组织

27、实施各 种公共卫生突发事件的处置等。一、具体职责（一）制订全院医疗发展规划和工作计划，组织实施医疗业务全过程管理包括业 务开展、专科建设、质量管理等。（二）负责定期组织医疗质控活动，检查全院医疗技术人员的业务培训和技术考 核。（三）深入科室，调查了解情况并提出改进意见，协调各科室之间的关系，督促 各项规章制度的执行和落实，并按照医疗原则和医疗管理制度妥善处理好各种医 疗问题。（四）根据国家颁布的法规、条例、标准，结合医院的实际，组织医务人员认真 贯彻执行，不断提高医疗质量。（五）建立健全急诊及突发公共卫生事件应急方案，对重大抢救、院内大会诊和 院外会诊及时组织和参与。（六）各类人员和技术准入（

28、包括医师执业资格准入和医疗技术准入等）。（七）上级部门指派的各项指令性医疗任务的组织落实。二、素质要求（一）做事先做人，做人做心态。要求大家以良好的心态来工作；（二）要摆正位置；三）要多提建设性意见，少提破坏性意见；四）与领导多沟通；五）永远不要强调理由；六）既要不拘小节，又要从细处着手；七）要懂得付出；八）要强调团队协作，有执行力；九）做好各项工作记录。三、具体事务（一）科内培训培训时间：每周一下午 16 点始进行。 培训重点：作为医务处应该知道做什么，应该知道怎样做。1、医务处管理流程；2、医疗法律法规、部门规章；3、医院管理制度；4、医院下发的各种医疗文件；5、遇到哪些事可以由自己立即解

29、决，哪些工作需汇报后做的，哪些问题要交领 导处理的等。每次培训结束后，进行现场考核，确保人人都熟练掌握医务处全部工作。 （二）分工赵 XX 大外科；医疗质控。钱 XX 大内科；电子病历管理。孙 XX 医技科室（包括麻醉科、介入科）；三基；病历复印。李 XX 执业医师管理、放射管理、卫生支农、外联。（三）要求1、每上半周（周三前）至少下一次分管科室，如参加早交班、查房、质控活动、 科务会等，并做好相关记录。2 、每周五 16 点召开科室例会，总结一周工作，布置下周安排。 3、无论谁接到指令（含领导布置的任务、临床提出的要求、意见与建议等），2 小时内启动该项工作， 2 天内完成任务，最迟不超过 1 周，并在结束后及时反 馈。4、原则上谁分管谁负责，但当分管人员不在时，实行接待分级负责制，至少科 内要留一人，不能全下临床。5 、无论谁接到上级来文后，首先自身要吃透精神，根据医院实际，1 周内制订出初步方案，可要求全科讨论，必要时邀请大内、大外主任参加。（四）具体操作1、三基（1）出题人：第一出题人周莹，第二出题人周林。（2）出题时间：每周一下午下班前。（3）题源： 本院管理题，包括核心制度、院感管理、传染病管理等（4）题型：名词解释、填空、是非题、选择题、问答题。 （ 5）考核对象：本