房颤导管消融治疗现状和进展

1、房颤导管消融治疗现状和进展房颤导管消融治疗现状和进展王玉堂解放军总医院心血管病中心房颤发病率逐年增加房颤发病率逐年增加between 1995 and 2050 in us jama, 20000.01.02.03.04.05.06.07.01990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050proportion aged 80 yrdorian p. j am coll cardiol. 2000; 36: 1303*02468健康状况健康状况生理功能生理功能社会功能社会功能心理健康心理健康sf-36 score10

2、afcadcontrols* p0.05, 房颤患者与正常人相比房颤患者与正常人相比 p 半年半年事件记录仪随访事件记录仪随访1 1年年成功成功: :无房颤、房扑无房颤、房扑不应用不应用aad,aad,成功率成功率74%74%对照组对照组4%4%作者作者 房颤时间房颤时间年龄年龄 随访（月）随访（月）成功率成功率 (%)oral5 4 yrs55 91274ouyang7d-12mo60 9895haissaguerre 17 27mo53 91195nademanee4 3.3yrs63 121290.1earley13.6 18.9mo51 98.476takahashi 12 mo 54

3、 9998慢性性房颤导管消融成功率慢性性房颤导管消融成功率高龄患者导管消融高龄患者导管消融（平均随访（平均随访2727月）月） 75岁成功率成功率 89% 84% 86%并发症并发症 1.6% 1.7% 2.9%再次再次 20% 27% 9%cardiovasc electrophysiol. 2008前瞻、多中心、随机临床试验症状性、药物治疗无效房颤症状性、药物治疗无效房颤; ef0.4, nyha ii; ef0.4, nyha iiiii iii (n=81)(n=81)pvi （n=41）avn消融消融+bi-v起搏起搏(n=40)6mo，loop recorder明尼苏达心衰生活质量

4、量表明尼苏达心衰生活质量量表+心脏超声心脏超声+6分钟步行测试分钟步行测试n engl j med,2008; 1778导管消融心衰合并房颤导管消融心衰合并房颤（paba-chf）导管消融疗效导管消融疗效free from af (%)nejm 2008; 1778明尼苏达心衰生活质量量表明尼苏达心衰生活质量量表 pvi avn ablation +biv积分积分nejm 2008; 1778心脏超声心脏超声:lvefef（%）pviavn ablation + biv p=0.03p 0.001nejm 2008; 17786分钟步行距离测试分钟步行距离测试步行距离（步行距离（m）pviav

5、n ablation + biv p=0.003p 0.001nejm 2008; 1778n engl j med 2004: 2372累计成功率与对照组无差异累计成功率与对照组无差异导管消融治疗心衰合并房颤导管消融治疗心衰合并房颤 变变 量量慢性心衰组慢性心衰组（n58）非心衰组非心衰组（n58）p值值临床特征临床特征 nyha分级分级2.30.51.30.50.001 左室左室ef3576670.001左室舒张末左室舒张末mm 6085350.001成功率成功率 无无add no(%)40(69)41(71)0.84 有有add no(%)45(78)49(84)0.34导管消融治疗心衰

6、合并房颤导管消融治疗心衰合并房颤心功能明显改善心功能明显改善n engl j med 2004: 2372房颤导管消融恢复窦律房颤导管消融恢复窦律改善预后改善预后nademanne. j am coll cardiol,2008;843nsrafj am coll cardiol,2008;843ef0.4, nsref0.4, nsref0.4, afef0.4, af房颤导管消融后窦律改善高危患者预后房颤导管消融后窦律改善高危患者预后5 5年卒中率年卒中率恢复窦律，无华法林恢复窦律，无华法林 3%（=无房颤无卒中无房颤无卒中 ）未恢复窦律，用华法林未恢复窦律，用华法林 23%房颤导管消融恢

7、复窦律房颤导管消融恢复窦律降低卒中率降低卒中率p=0.004j am coll cardiol,2008;843肺静脉消融的并发症肺静脉消融的并发症 natale总结全球pv消融例数过千例中心的严重并发症: 心脏压塞1% 肺静脉狭窄13% 脑卒中1% 右侧膈神经麻痹 迷走反射 s-t段一过性抬高 导管夹持 其它 尽管尽管avnrtavnrt折返环路尚不完全清楚，但是折返环路尚不完全清楚，但是导管导管消融消融能够有效治疗这种心律失常能够有效治疗这种心律失常同样同样对于房颤，完全理解其机制可能最终也不对于房颤，完全理解其机制可能最终也不能做到。能做到。但是但是伴随着这种复杂心律失常的有效伴随着这种

8、复杂心律失常的有效根治，根治，征服征服房颤房颤这一旅程就要走到尽头。这一旅程就要走到尽头。- hassaguerre m, circ arrhythmia electrophysiol 2008;1;2房颤导管消融的未来：房颤导管消融的未来：房颤药物治疗与导管消融比较房颤药物治疗与导管消融比较迄今为止，所有关于房颤迄今为止，所有关于房颤aad的文献基本为负面结论的文献基本为负面结论 aadaad改善症状价值有限，不改善预后改善症状价值有限，不改善预后 室率控制策略改善症状价值有限，不改善预后室率控制策略改善症状价值有限，不改善预后 华法林抗凝改善预后，但在实践中不够理想华法林抗凝改善预后，但在

9、实践中不够理想迄今为止，所有房颤导管消融的文献均为正面结论迄今为止，所有房颤导管消融的文献均为正面结论 有效改善症状有效改善症状 降低卒中降低卒中 改善预后改善预后房颤治疗中的药物房颤治疗中的药物esc2010心房颤动治疗指南 以缓解症状为首要目标。以缓解症状为首要目标。 节律控制仍为优选策略。主要是为了缓解房颤相关的症状，相反，对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药物（aad）治疗。 服用aad维持窦律应注意：（1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状；（2）aad维持窦律的效果有限；（3）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是消除房颤；（4）一

10、种aad无效时可换用其他aad；（5）药物的促心律失常效应和心外不良反应常见；（6）同疗效相比，更应重视aad应用的安全性。房颤治疗中的药物房颤治疗中的药物esc2010心房颤动治疗指南 常用的抗心律失常药物（aad）包括胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔（均为，a）。迄今为止，胺碘酮仍然是所有aad中维持窦性心律疗效最好的药物（，a），鉴于其毒性反应，通常只在其他药物无效或存在禁忌时才考虑使用（，c）；对于严重心衰患者，nyha/级或近期心功能不稳定（nyha 级），1月之内出现过心功能失代偿者，应考虑应用胺碘酮（，b）。 强调了决奈达龙的药物治疗地位，取代胺碘酮成为一线药物。抗房

11、颤新药维纳卡兰（vernakalant）用于临床，其静脉应用90min内的房颤转复率可达4778%。对于心率控制，基于近期公布的race 研究，新指南建议，采用宽松的心率控制策略是合理的，药物选择包括受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等。明确了“上游治疗”在房颤治疗中的作用和地位。 导管消融地位的提升导管消融地位的提升 esc2010心房颤动治疗指南 导管消融治疗仍未成为一线疗法，但确切作用获得肯定。与以往指南相比，新指南中导管消融在房颤治疗中的地位有所提高。对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者，新指南建议行导管消融。对具体患者而言，是否行导管消融还应考虑：房颤类型、左心房大小、房

12、颤病史；合并的心血管疾病严重程度；替代治疗（aad, 心率控制）以及患者的意愿。对于消融术前或术中记录到的典型房扑，新指南建议行房扑消融（，b）；药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤、持续性房颤、合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融；新指南首次提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率控制无效可在aad治疗之前直接行导管消融（b,b）；有症状的长程持续性房颤，若aad治疗无效，亦可考虑导管消融（b, c）。 房颤导管消融策略房颤导管消融策略pvisegmental circumferentialcfae其它其它线性消融线性消融 (cti, mi, roof

13、),svc, cs , lom & foci节段消融肺静脉电隔离节段消融肺静脉电隔离 -使人们对房颤导管消融使人们对房颤导管消融“信心倍增信心倍增”haissaguerre m, et al. circulation, 2000:102:2463 70例阵发房颤例阵发房颤 44%（31/70）例近期复发，）例近期复发，29例近期再次消融例近期再次消融 随访随访45月，无肺静脉狭窄，月，无肺静脉狭窄，73%（51/70）无房颤）无房颤pappone c, et al. circulation, 2000, 102: 2619l 26 26例例afaf（paf 14paf 14）, ,肺静

14、脉口肺静脉口5mm5mm外环状消融外环状消融l 肺静脉隔离率肺静脉隔离率76%(76%(隔离线内振幅隔离线内振幅0.080.080.02 mv)0.02 mv)l 随访随访9 9 3 3个月，个月，af free 85%af free 85%，无需药物，无需药物6262、辅以药、辅以药物物2323 ，无肺静脉狭窄，无肺静脉狭窄carto指示下肺静脉口指示下肺静脉口“外外”环状消环状消融融 -房颤导管消融方法上房颤导管消融方法上“百花齐放百花齐放”肺静脉电学隔离方法肺静脉电学隔离方法-房颤导管消融方法上房颤导管消融方法上“百花齐放百花齐放” 单环状标测导管指示下节段性消融单环状标测导管指示下节段

15、性消融 单环状标测导管指示下广泛环状消融单环状标测导管指示下广泛环状消融 双环状标测导管指示下环状消融双环状标测导管指示下环状消融 单环状标测导管指示下环状消融单环状标测导管指示下环状消融 无环状标测导管指示的环状消融无环状标测导管指示的环状消融haissaguerre m, circulation, 2000:102:2463 董建增等, 中华心律失常学杂志, 2005, 9:105 khaykin y, heart rhythm, 2004, 1: 33 dong jz，jce 2009; 20:273ouyang ff, circulation. 2004 ;110:2090cfae 消融消融-与与pvi完全不同的方法完全不同的方法nademanee k, et al. jacc, 2004 jce 2006complex