血液净化抗生素调整策略

1、血液净化中抗菌药物调整策略血液净化（cbp）对抗菌药物影响机体机体药物药物cbp一、机体因素机体因素机体因素 血流动力学的不稳定l 脏器功能的不稳定l 营养障碍l 代谢紊乱l 氧合低下l 免疫功能低下危重病患者特点危重病患者特点l增加药物分布容积l 延长药物半衰期l 改变药物蛋白结合率影响药物的有效目标治疗浓度pea d, viale p. clinical infectious disease 2006;42:1764-71胸水大量输液纵隔炎术后引流增加腹水水肿低蛋白血症增加药物滥用 烧伤 高动力综合征增加血流动力学的药物 白血病低蛋白血症减少肾功能障碍cbp危重病人影响抗菌药物的分布和代谢

2、危重病人细胞外液 改变肾脏清除率肾脏清除率抗生素 稀释或流失抗生素肾排泄加快抗生素肾排泄减少二、药物因素蛋白结合率影响血液净化清除的药物因素影响血液净化清除的药物因素分子量分子量清除途径清除途径容积分布容积分布电荷电荷1、药物的清除途径在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除（肾清除百分比25-30% )时cbp时必须调整剂量；如果特定药物主要经非肾脏（如肝脏）清除（肾清除百分比30%）时cbp时无需调整剂量。例如：培氟沙星的肾清除百分比占10无需调整无需调整肝脏清 除90肾脏清除10药物名称清除途径cbp时的药物调整头孢唑林80-90%肾脏排泄需调整头孢吡肟85%肾脏排泄需调整卡泊芬净1.4

3、%肾脏代谢不需调整利奈唑胺30%肾脏排泄不需调整伏立康唑2%肾脏排泄，大部分肝脏代谢不需调整若肌酐清除率（crcl）50-9010-50cvvhqf-超滤率、sc-筛选系数 、qb=血流率、 qrep=液体置换率 、sd =饱和系数cbp滤器膜影响抗菌药物浓度膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）影响药物清除；膜面积越大，膜孔径越大，清除率越高；通过膜吸附清除的物质如2-微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著；高通量膜，聚丙稀膜吸附力较强（聚砜膜聚丙烯腈醋酸纤维素）。血流量、置换液流量及超滤量血流速度越快，药物越易接触透析膜进入透析液中；置换液流速越快，药物从置换液中移出

4、越快，维持了弥散所需梯度；在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有效增加中、大分子药物的清除；过多的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的弥散清除率降低。cbp期间如何调整抗菌药物的剂量?药物清除程度药物清除程度药物剂量的调整药物剂量的调整肾脏肾脏机体清除肾外器官不需调整剂量cbp清除肾功能正常肾功能障碍增加剂量无需增加剂量根据血药浓度抗菌药物剂量调整的最终目的抗菌药物剂量调整的最终目的l 达到有效的血液浓度l 减少抗菌药物的毒副作用必须结合药物的pk/pdvd将决定初始和负荷剂量，总的清除率（cltot）决定给药间期药物负荷量不需调整药物负荷量主要取决于vd：vd影响的因素：

5、全身体液量、组织灌注、蛋白结合、药物是脂溶性还是水溶性、ph值等，与肾功能关系不大。危重症患者应保持或增大抗菌药物的初始负荷量药物的pk/pd药物维持量的调整药物维持量的调整cbp清除肾功能 程度内生肌酐清除率（ccr）氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素增加用药的单次剂量以达到较高的峰浓度，cbp降低药物浓度至谷值，用药间隔不变。计算公式：单次用药剂量（cbp）=药物剂量（肾衰无尿时）1+体外循环清除率/（体内药物清除率2用药间隔/半衰期）。-内酰胺类抗生素抗菌作用与其血药浓度持续大于mic有关，因此在进行 cbp治疗时可不改变其单次投药剂量，而缩短用药间隔。计算公式：投药间隔（cbp）=投药间

6、隔（肾衰无尿时）体内药物清除率/（体内药物清除率+体外循环药物清除率）万古霉素万古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被crrt清除；由于半衰期延长，达到血稳态时间延长；cbp期间的推荐使用剂量： 负荷剂量：15-20mg/kg维持剂量：常用量：1g、q12h cbp时：置换液2l/h，相当于ccr 30ml/min，万古霉素 用量：1g、q2448h； 置换液1l/h，相当于ccr15ml/min，万古霉素 用量： 1g、q4896h。利奈唑胺利奈唑胺50%肝脏代谢，30%原形从肾脏排泄，肾衰患者无需调整剂量；推荐剂量：600mg q12h（谷浓度4mg/l）；cbp期间无需调整剂量。碳青霉类

7、碳青霉类亚胺培南-西司他丁：70%原形从肾脏排泄，常用量：0.51g、q6h； cbp时：置换液2l/h，相当于 ccr 30ml/min，0.5g、q8h；置换液1l/h，相当于ccr15ml/min 0.5g，q12h；美罗培南：常用量： 0.51g、q6h； cbp时：置换液2l/h，相当于ccr 30ml/min 0.5、q12h；置换液1l/h，相当于ccr15ml/min 0.5g、q24h。cvvhcvvhdcvvhdf万古霉素1g、q48h1g、q24h利奈唑胺600mg、q12h600mg、q12h头孢比肟1-2g、q12h2g、q12h头孢噻肟1-2g、q12h2g、q12

8、h头孢他定1-2g、q12h2g、q12h头孢曲松2g、q12-24h2g、q12-24h头孢唑啉1-2g、q12h2g、q12hcbp常用抗菌药物剂量调整cvvhcvvhdcvvhdf泰能250mg、q6h或500mg、q8h 250q6h或500mg、q8h美罗培南1g、q12h1g、q12h环丙沙星200mg、q12h200-400mg、q12h左氧250mg、q24h250mg、q24h莫西沙星400mg、q24h400mg、q24h克林霉素600-900mg、q8h600-900mg、q8h哌拉西林-他唑巴坦2.25g、q6h2.25-3.375g、q6hcbp常用抗菌药物剂量调整小 结 1、cbp对抗菌药物有一定