护理质量持续改进表

1、XXX 年 XXX 月全院护理质量汇总分析及持续改进等级医院评审即将来临， 经护理质量管理委员会讨论对XXX 月份质量检查工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护士长开会，将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负责传达到科室，并积极落实。第二周护理部成员分别督导检查各科室“二甲”台账准备，发现问题及时整改。第三周针对各科护理目标管理、护士分层级管理、护士排班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检查。又将护理部成员分为三组分别对患者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消毒隔离质量、急救药品和普通药品管理质量、特一级护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护理单元质量管理重点进行

2、了督导检查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班，主要存在问题进行了跟踪整改反馈如下：检查项目检查结果亮点存在主要问题原因分析及整改成效科室护理抽查了各临床科1、交接班规范。1、质控记录不全。管理（护士室的护理质量管2、分工明确，病人满意度2、未开展疑难病例讨论。理高。3、未开展会会诊。长目标管3、病区整洁安静，陪客控4、护士长手册质量分析没有内涵。理）制好。5、特色服务没有体现。4、二甲台帐整理有序较齐6、排班不合理。全。优质护理服务宣传显特7、查对制度落实不规范。色。8、护理文书的书写问题较多。9、业绩与护士长手册中的分数不符。1、部分科室没有落实质控小组质控并记录。2、护士长对疑难病例概

3、念模糊，不知道哪些疾病应该进行讨论和会诊，年轻护士长认为只有危重病人才能够讨论，科室如果没有危重病人就不用讨论和会诊的思想。3、护士长的监管力度不够，分析质量时没有学会如何分析。4、优质护理服务的重要性没有意识到。5、护士操作培训抓的不够严谨，习惯了陈旧的工作方式。6、护士对业绩分的计算内涵尚未彻底掌握。7、部分科室护士不够，只能 1 个班次 1个人。1、落实护理质控小组成员的职责，按照计划去落实工作。2、科室可对跨科的不能解决的护理问题及病情复杂的都可以提出讨论和会诊，不一定非要是危重症患者。3、护士长要学会用数字分析，去体现成效。4、强调优质护理服务为二甲评审的核心条款，要求落实各项基础护

4、理服务项目和专科护理服务项目并开展特色服务势在必行。5、护士长每日跟踪2-3病区护理管理.本月共对全院 14 个护理单元住院病人共 70 间病房的病区护理安全。无不合格科室， 合格率 100% ，平均分 95 分.提问 22 名护理人员护理安全相关制度， 流程内容， 其中 8 名回答全面， 回答不全 14 名 .知晓率36% 。新护士长对护理工作的重点检查项名护士查对流程是否合目没有做到心中有数。理。6、向上级医院学习和观摩，掌握具体操作方法。7、科室要护理按排人力资源，合理排班，适当调整排班模式。护士长针对科室的护理现状计划护理工作的重点，做到心中有数。1、妇科，病房比较整洁，1 病房管理

5、.：氧气管道管理不到位，物品乱1、各科病人多，工作量大，年轻护物品摆放序，床单位整洁，放，床头卡不规范，床单位不洁。士多，只应付当班工作，不注意细经过夜查房时督导、检排班较合理。2.工作程序：护理人员核心制度掌握程度不节管理，再则护士长不重视，交给查，已经落实。2、中医科，护理人员相关够，护理人员排班未提现二三线，护理人员质控小组的护士，对患者危险评估制度掌握较好。绩效考核方法未掌握。未审核，或者是护士长未进行督导。3，内分泌科，跌倒坠床，3.病区安全管理：交接班不规范，护理人员2、护士长对年轻护士相关制度流程科室每天利用 1 小时时压疮评估，做得较好。危急值报告制度及流程掌握不全。等内容培训

6、不到位，不理解其内涵。间学习，内容包括核心4 .人员管理；护理人员上班时间接电话，打4、护士长对护理人员相关要求培训制度、职责、三基理论、电话现象。 .不到位，护士对其标准不重视。操作、质量检查标准等。5.物资管理 ;护理人员相关抢救医疗设备使3、护理人员责任心不强，护理组长经过一个月的整改，护用流程掌握的不熟练。及护士长监督立度不够。理人员对提问的知识知4、科内护理人员抢救仪器使用流程晓率有了明显的提高。培训不到位。建议整改措施：大科护士长每周下三个1、要求护士长每天对新入患者的相科室，对交接班的形式关危险评估填写，采取措施了解并和内容进行督导、监控，在床边点评，对新入患者掌握程度，经过一个

7、月的整改，全尤其危重病人，手术病人，要培训院各科室交接班基本规消毒隔离本月共对全院1、各科室拖把有表示，并11个护理单元检能按要求分类悬挂。查消毒隔离管理2 全院所有科室的污物处置质量标准检查消毒隔离、无菌操间干净整齐， 各类垃圾均能作、无菌物品管按院感要求分类放置。理、仪器管理、污物处理、手卫生、职业防护 7 个项目进行检查、 无不合格科室，合格率100%，平均分96.4. 提问 11 名护理人员对职业防护制度流程， 发生职业暴露处理及上报回答全面 7 名、回答不全 10 名、回答1、手消毒凝胶时间过长（有 2 月份、 3 月份）没有及时用完，实际工作中没有做到治疗前后手消毒。2 、医疗垃圾

8、没有盖子，没有感染性垃圾的标示。3 、注射器用后没有及时毁型处理，重复使用。4、病区输液没有做到一人一止血带。5 、消毒登记表有漏填写没有每月总结消毒时间。6、消毒液的浓度偏高。7 、提问护士大部分对职业防护制度回答不出。对职业暴露报告处理流程回答不全。护士相关要求，保证患者安全。各科根据科室具体情况安排制度流程的学习，护士长进行不定时抽考，了解人员掌握程度。2、各科科内组织人员培训抢救仪器使用流程并进行抽考。3、科内质控组及护士长定时，不定时进行督导检查存在问题及时提出并改进。1、培训不到位、护士配置消毒液后没有检测浓度2、操作后护士没有执行手消毒、没有使用。3、护士长的监管力度不够。4、自

9、觉学习的意识差。建议整改措施：1、护士培训新护士配置消毒液的方法 每天跟踪检查。2、操作完后护士执行手消毒、提高个人防护，护士长在输液高峰期监督检查护士手消毒的落实情况3、责任组长及护士长检查护士操作流程是否规范。4、每月培训护士消毒隔离的知识，晨间随机提问护士知晓情况。2. 范，部分科室还有待提高。夜查房对培训效果进行复查及消毒液浓度测试基本达标。不出 5.知晓率65.1%。危重一级本月共对全院 111、内分泌科首次评估记护理个护理单元住院录单体现专科病情阳性病人共 55份病历症状及护理措施。进行了抽查， 其中2、儿科首次护理记录评体温单 55份，医估单记录内容详细与病嘱单 145 张，首次

10、情相符。护理记录单 55 份，宣教单 55张，护理记录单30 份，其中为重患者护理记录单4 份，交班本 11本，侵入性操作告知书25张，其中 1 份病历不合格，合格率98% ，平均分95分 .提问 22 名护理人员对病历书写基本规范， 回答齐全 13 名，回答不全 3名，不会 6人，知晓率 72.7%，较上月增长 22%。1 、体温单：1 缺页码，2 日期写错，3 无1、法律意识淡薄，护理文书书写的1、外科科护士长召开片入院时间，4 发热病人没有连续监测体温，自我保护意识不强。区反馈会针对管道护理5 未执行双码。在 55 份体温单中存在问题2、责任心不强，缺乏良好的职业道进行讨论，护理部成员的

11、有 6 份，占总数的 11%。德。下科室进行督导管道护2、医嘱单： 1未执行双码， 2 签名不规范，3、护理文书书写质量监控力度不理得到各科护士长的重3 高危药品未签名， 4 高危药品未执行双签够。视，护理到位。名， 5 漏签名。 165 张医嘱单有问题的154、护理人员配备不足，长期处于超2、科护士长对有安全隐张，占 9%。负荷工作。患的科室加强了监督，3、首次护理记录单： 1未突出专科特点， 2医护之间的交流不足，记录不符。要求护士长每周对科内评估不正确，3 缺项，4 眉栏写错误，5 特建议整改措施：不安全因素向科护士长殊置管从外院带入的没有描述。 55 张首次护1、以科室为单位组织护理人

12、员学汇报，科护士长现场检理记录单中有问题的 19 张，占 34.5%。习各种记录单的规范书写法，并在查，以此督促护士长加4 、护理记录单： 1 缺页码，2 记录格式不实际工作中言传身教，提高护士的强了科室安全督察。规范，3 没有双签名，4 缺乏连续性，5 特综合素质，对记录过冲中不规范或3、护士长每日利用下班殊用药无效果评价， 6 输血记录签名不一书面表达能力差的护士要做好传帮后组织护士在科内进行致，7 日期不全。8 护理措施及效果观察情带工作。集中进行应知应会及各况没有重点，护士专业理论不扎实，书写表2、加强护理理论知识的学习，提高项要求知晓的内容进行达能力差。 30 份一般护理记录中有问题

13、的语言及专业术语表达能力。强化培训考核，护士知11 份占 37%。3、护士长每日对新入、病重患者的晓率在逐步提升。5、健康教育单： 1 项目填写不全， 2 涂改，记录重点查看，对书写的疑点、难3 签名不规范。抽查 55 份，有问题的6 份，点进行指点，并按护理文书书写质占 11%。量标准将科内护理文书存在的问题6 、侵入性操作告知单： 1 未双签名，2 缺进行反馈，整改，并与绩效挂钩。项， 3 签名不规范。 抽查 20 份，有问题的 44、护士长坚持每日护理查房，对护份，占 20%。理记录中存在的问题及时指出改进7 、交班报告本：没有双签名，有缺项。查方法，加强护士的责任心。11 个科室的交办

14、本， 有问题的 2 个科占 18%。 5、加强护理人员对专科疾病及其8 、手麻科签名存在问题：手术未写全名，并发症观察要点学习培训。手术交接单涂改严重，医嘱签名为写双码。6、制定专科疾病观察指引。9 、手术系列科室共存问题：接病人时间与7、各科制定专科的护理文书书写实际不符，护理记录时间不准确。样板。基础护理本月共对全院1、内分泌科健康教育多样1，科主任、护士长、责任护士名字不知晓、1、护理人员健康教育质量标准掌握1、护士长每日利用下班健康教育11 个护理单元 55化，每个月进行多媒体健康优质护理内容病人未掌握、药名不知、护理不好、护士长培训不到位、责任组后组织护士在科内进行个住院病人健康教育

15、。级别不知、腕带不知。长作用发挥不好。集中进行应知应会及各教育进行督导检2、骨科、妇科、普外科、2 ，输液管脱落、液体外渗、术前术后的告2、因护理人员短缺、与病人沟通时项要求知晓的内容进行查、无不合格科泌尿外科、 内二科有健康教知病人未掌握、胃肠减压的注意事项不知。间不多、宣教部到位、大部分时间强化培训考核，护士知室、合格率100%育宣传栏做的比较特色。3 ，输液卡未签名、吸氧的注意事项病人不在做治疗。晓率在逐步提升。平准分 94.5 、提问知、跌倒标示病人不知、高位药品标示未告3、病人大部分是农民、文化水平较1 名护士健康教育知病人。低。的内容、 6 名护士4 ，辅助检查结果病人不知、腕带未

16、转床、建议整改措施：回答不全、 知晓率过敏标示病人不知道。1、要求护士长对每一位护士培训到45%。5，提问护士健康教育的内容不知晓。位、严格要求护士、每天提问护士了解护理人员的知晓率。2、每个星期一次给病人进行集中宣教 、要求护士增加宣教次数、与病人多沟通、做治疗时也进行宣教和特殊告知。3、护士长每天床头交接班时了解病人掌握情况、护士长带头给病人进行健康指导、反复宣教、提高病人知晓率和满意度。护理文书本月共对全院 111、内分泌科首次评估记录1 、体温单：1 缺页码，2 日期写错，3 无1、法律意识淡薄，护理文书书写的大科护士长就护理文书写质量个护理单元住院单体现专科病情阳性症状入院时间，4

17、发热病人没有连续监测体温，自我保护意识不强。书，全院做出了模板，病人共 55份病历及护理措施。5 未执行双码。在 55 份体温单中存在问题2、责任心不强，缺乏良好的职业道统一放在护士站，方便进行了抽查， 其中2、各科室已启动了跌倒与的有 6 份，占总数的 11%。德。查阅，护理文书水平也体温单 55份，医坠床、压疮、各种管道评估2、医嘱单： 1未执行双码， 2 签名不规范，3、护理文书书写质量监控力度不在逐步提高。嘱单 145 张，首次单，危重护理计划单。护理记录单55 份，宣教单 55张，护理记录单 30份，其中为重患者护理记录单4 份，交班本 11本，侵入性操作告知书25张，其中 1 份病

18、历不合格，合格率98% ，平均分95分. 提问 22名护理人员对病历书写基本规范， 回答齐全 13 名，回答不全 3名，不会 6人，知晓率 72.7%，较上月增长 22%。抢救药品本月共对全院 11抢救车规范、 药品物品准器材个护理单元进行备齐全。普通药品督导检查： 备用口3 高危药品未签名， 4 高危药品未执行双签够。名， 5 漏签名。 165 张医嘱单有问题的154、护理人员配备不足，长期处于超张，占 9%。负荷工作。3、首次护理记录单： 1未突出专科特点， 2医护之间的交流不足，记录不符。评估不正确，3 缺项，4 眉栏写错误，5 特建议整改措施：殊置管从外院带入的没有描述。 55 张首次

19、护1、以科室为单位组织护理人员学理记录单中有问题的 19 张，占 34.5%。习各种记录单的规范书写法，并在4 、护理记录单： 1 缺页码，2 记录格式不实际工作中言传身教，提高护士的规范，3 没有双签名，4 缺乏连续性，5 特综合素质，对记录过冲中不规范或殊用药无效果评价， 6 输血记录签名不一书面表达能力差的护士要做好传帮致，7 日期不全。8 护理措施及效果观察情带工作。况没有重点，护士专业理论不扎实，书写表2、加强护理理论知识的学习，提高达能力差。 30 份一般护理记录中有问题的语言及专业术语表达能力。11 份占 37%。3、护士长每日对新入、病重患者的5、健康教育单： 1 项目填写不全

20、， 2 涂改，记录重点查看，对书写的疑点、难3 签名不规范。抽查 55 份，有问题的6 份，点进行指点，并按护理文书书写质占 11%。量标准将科内护理文书存在的问题6 、侵入性操作告知单： 1 未双签名，2 缺进行反馈，整改，并与绩效挂钩。项， 3 签名不规范。 抽查 20 份，有问题的 44、护士长坚持每日护理查房，对护份，占 20%。理记录中存在的问题及时指出改进7 、交班报告本：没有双签名，有缺项。查方法，加强护士的责任心。11 个科室的交办本， 有问题的 2 个科占18%。 5、加强护理人员对专科疾病及其8 、手麻科签名存在问题：手术未写全名，并发症观察要点学习培训。手术交接单涂改严重

21、，医嘱签名为写双码。6、制定专科疾病观察指引。9 、手术系列科室共存问题：接病人时间与7、各科制定专科的护理文书书写实际不符，护理记录时间不准确。样板。1、抗生素抽吸不干净；1、护士长培训不到位，经过科护士长参加晨交2、输液瓶未写全名，2、护理人员责任心不强，班，已经落实。3、高位药品输液卡未双签字。3、护理人员安全意识不强，服药品、针剂，药4、抢救设备掌握不熟练4 、责任组长没有起到监督检查作经过也查房的督导和监品管理、 输液制剂5、沙丁氨醇未写开瓶时用。控，抢救车内物品基本管理、外用药管6、抢救车不洁。建议整改措施：都已经齐全，分类放置。理、冰箱药管理、7、复苏囊不洁1、要求护士长加强管理

22、，每周2 次统一按照护理部要求部用药管理、 无不合检查普通药品，抢救药品。署。格的科室， 合格率2、护士长加强护理安全意识教育，100%，平均 94.86 ，每天提问护士，抽查落实情况。提问 20 人给药制3、责任组长每天检查高危药品的签护士长每日利用下班后度及科室普通药字。组织护士在科内进行集品的作用，其中 10中进行应知应会及各项个回答全面，10要求知晓的内容进行强个回答不全面， 知化培训考核，护士知晓晓率 50%。率在逐步提升。临床路径本月抽查 4 各科室基本没抽到临床路径的病护士对路径相关知识知晓不达标临床路径是今年新开展的内容，好大科护士长对各科模板护理质量开展临床路径情人多护士还没

23、完全掌握。再次组织进行了实地指况导，修改。重点部门本月对急诊内1、提问产科管道的护1、病区管理：1、科室质量持续改进的意义没有重点科室由护理部主任环节质量科，急诊外科，产理要点，急救药品相关科室质量检查持续改进没有体现，各类被服掌握，护士长写作能力低，不知怎亲自抓落实，进过不定科， ICU ，手麻科，知识掌握熟练。没有定期清点，高危风险评估单未启用。么分析。期下科室督导、夜查房供应室等进行了手麻科岗位职责，核心2、护理文书：2、护理文书书写质量监控力度不加强监控，经过一个月督查，其中对产制度掌握较好。高热病人物理降温标识不规范，眉栏填写不够法律意识淡薄，护理文书书写的的整改，已经基本将存科，急诊内科，急全，医嘱单未执行双码。护理记录单未审核自我保护意识不强。在问题整改。诊外科的病区安签名3、护士责任心不强，没有认真交接全管理、护理文3、基础护理方面：班，疏忽了病人健康教育情况。护士长每日利用下班后书，住院患者基础指甲不洁，入院宣教不到位。4、护士长的监管不到位，培训力度组织护士在科内进行集护理、危重症护4、急救药品物品管理方面：不够。中进行应知应会及各项理、消毒隔离、抢专管护士检查签名不规范，登记本上的药品5、侵入性操作告知的要点没有掌要求知晓的内容进行强救药品物品的管和物品数量与实际不符，有多药少用物情握