围术期的液体管理

1、山东大学齐鲁医院麻醉科山东大学齐鲁医院麻醉科 类维富类维富 围术期的液体管理围术期的液体管理循环功能保持常态的前提 心泵功能 血管张力 有效循环容量人体水分的分布比例人体水分的分布比例功能性细胞外液功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分组织间液中可与血浆交换的部分 新生儿新生儿 1岁岁 210岁岁 成人成人 体液总量体液总量 80 70 65 60 细胞内液细胞内液 35 40 40 40 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 40 25 20 15 血浆血浆 5 5 5 5water as a percentage ofbody weightwatercompartmentextrace

2、llular intravascular interstitialintracellulartotal-body waterinfant %4254877adultman %4114560adultwoman %5103550elderlyperson %5152545source: taylor, lillis & lemone, page 1273.whenspecial patient?围术期输液的主要目的围术期输液的主要目的z 维持有效循环血容量维持有效循环血容量z 保证重要器官和组织的氧供保证重要器官和组织的氧供z 维持水、电解质和酸碱的平衡维持水、电解质和酸碱的平衡z 血液

3、稀释，节约用血血液稀释，节约用血z 维持正常止血功能维持正常止血功能z 特殊用药的给予特殊用药的给予血容量（血容量（blood volume） 6065 ml/kg 15% in the arterial system 85% in the venous system有效循环血容量有效循环血容量（effective circulating volume）液体进入血管后是否液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？一定为有效循环血容量的一部分？1 1、渗透、渗透作用作用(osmosis)体液从低浓度区域移向高浓度区域体液从低浓度区域移向高浓度区域2 2、扩散、扩散或或弥散弥散( (diff

4、usion)溶质由高浓度区域移向低浓度区域溶质由高浓度区域移向低浓度区域3 3、主动转运、主动转运( (active transport)物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向高浓度区域高浓度区域4 4、过滤、过滤( (filtration)从高压区域移向低压区域从高压区域移向低压区域体液和电解质体液和电解质在体内各间隙移动的方式在体内各间隙移动的方式starling hypothesis 体液在血管内外的移动是由体液在血管内外的移动是由静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压相互作用的结果相互作用的结果bhp：血液静水压 bop：血液胶渗压ifhp：

5、间质液静水压 ifop：间质液胶渗压动脉端静脉端 bhp bop bhp bop30 mmhg 28 mmhg 15 mmhg 28 mmhgifhp ifop ifhp ifop0 mmhg 6 mmhg 0 mmhg 6 mmhg8 mmhg7 mmhg主要取决于所选的液体主要取决于所选的液体！液体进入血管后是否液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分一定为有效循环血容量的一部分？晶体和胶体的定义晶体和胶体的定义 晶体晶体：溶质分子或离子小于溶质分子或离子小于1nm 1光束通过时不产生光反射现象光束通过时不产生光反射现象 如氯化钠、葡萄糖等如氯化钠、葡萄糖等 胶体胶体：溶质分子大于溶

6、质分子大于1nm 1光束通过时出现光反射现象时光束通过时出现光反射现象时 如白蛋白、羟乙基淀粉等。如白蛋白、羟乙基淀粉等。5%葡萄糖液葡萄糖液1000ml细胞内水分细胞内水分667ml总体内水分总体内水分1000ml细胞外水分细胞外水分333ml血管外水分血管外水分250ml血管内水分血管内水分83ml血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 750ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml平衡盐液平衡盐液1000ml血管内水分血管内水分 625ml细胞外水分细胞外水分 2500ml血管外水分血管外水分 1875ml体内总水分

7、体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 -1500ml3%nacl 1000ml血管内水分血管内水分 1000ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 0ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml5% albumin 1000ml术中输液需解决的五个问题术中输液需解决的五个问题用用量量性性质质时时机机速速度度特特殊殊一、液体量的计算一、液体量的计算复苏复苏resuscitation维护维护maintenancenutritioncrystalloidcolloid1. replace acute loss (hemorrhage, gi loss,

8、3rd space，etc)补充有效循环量1. replace normal loss 2. nutrition support损耗和营养支持electrolytes液体治疗液体治疗围手术期液体量的估算围手术期液体量的估算维持性隐性需液量维持性隐性需液量补偿性液体需要量补偿性液体需要量术前液体损失量术前液体损失量术中液体损失量术中液体损失量显性损失量显性损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr尿量尿量出血？出血？1ml/h/kg水分水分1 50kg 4hr=200ml400ml+200ml+1ml30kg10hr=900尿量尿量500出

9、血？出血？50公斤成年男性病人，中等大小手术，公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间手术时间4小时，术中补液量的计算小时，术中补液量的计算小手术小手术:4ml/kg/hr中手术中手术:6ml/kg/hr大手术大手术:8ml/kg/hr6ml50kg4hr=1200ml2800+?二、液体种类的选择二、液体种类的选择常用的液体种类常用的液体种类晶体液：晶体液：氯化钠、葡萄糖等氯化钠、葡萄糖等胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、 明胶、右旋糖酐、缩合明胶、右旋糖酐、缩合 葡萄糖葡萄糖晶、胶复合液晶、胶复合液液体的选用原则液体的选用原则效能：效能：扩容的能力、持续时间扩容的能力

10、、持续时间安全性：安全性：过敏、毒性、干扰凝血过敏、毒性、干扰凝血特性：特性：理化性质等理化性质等性能性能/ /价格：价格：物美价廉物美价廉扩容效果扩容效果指在血管内的指在血管内的停留时间停留时间和和存留量存留量。主要由分子量和代谢速度决定。主要由分子量和代谢速度决定。临床需要不同扩容效果的制剂。临床需要不同扩容效果的制剂。不同液体容量效力的比较不同液体容量效力的比较0 020204040606080801001001201201401400 0e e1 12 23 34 45 56 67 78 89 9 1010 1111 1212时间（h ）时间（h ）相相对对血血容容量量% %10%ha

11、es10%haes6%haes6%haes白蛋白白蛋白明胶明胶lrlr大量输注平衡液的问题大量输注平衡液的问题*难以维持有效循环血容量难以维持有效循环血容量*大量水份渗到组织间隙大量水份渗到组织间隙*产生组织和细胞水肿产生组织和细胞水肿脑水肿、肺水肿、脑水肿、肺水肿、肠道水肿肠道水肿diaspirin cross-linked hemoglobin is efficacious in gut resuscitation as measured by gi tract optodefrankel hl, j trauma, 1996normalringers lactatemajoredema胶

12、体液的选择胶体液的选择 扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加心输出量 增加氧转运量增加氧转运量 组织水肿少组织水肿少如何选择如何选择?理想胶体液的条件理想胶体液的条件快速补充血容量，增加组织灌注；快速补充血容量，增加组织灌注；足够的血管内停留时间；足够的血管内停留时间；对凝血功能无明显影响；对凝血功能无明显影响；改善氧供和器官功能；改善氧供和器官功能；在体内容易代谢和排出；在体内容易代谢和排出；无过敏反应和组织毒性。无过敏反应和组织毒性。明胶 1915右旋糖酐 1945血定安（琥珀明胶） 1965b.braun706 代血浆1970chinese海脉素 （聚明胶肽）1

13、972hoechst羟乙基淀粉（hes 450/0.7） 1974fresenius贺斯（haes-steril, 200/0.5）1980 fresenius b.braun abbott万汶（hes 130/0.4） 2000fresenius人工胶体液的发展历史贺斯类同制品 1995650690680640570330150500100200300400500600700800nd infusion30 min60 min120 minhaes-steriloxypolygelatinvolume effect of hes and gelatins after infusionplas

14、ma volume expansion in mlkroll et al , 19833.5% gelatin与与 6% hes 200/0.5的容量效力的容量效力0100200300400500600700800输注毕输注毕30 min60 min120 min3,5 % gelatin6 % hes 200/0.5ml570 ml650 ml330 ml690 ml150 ml680 ml50 ml640 mlkrll et al., 19936%6%贺斯与贺斯与3.5%3.5%明胶的容量效力比较明胶的容量效力比较贺斯与明胶的容量效力比较-50-40-30-20-100102030406%

15、 haes-steriloxypolygelatinurineplasmadistribution of hes and gelatins 4 hours after infusioncolloid concentration in %kohler, 1982, klin. wechenchir.3055%多余的部分多余的部分去哪里了？去哪里了？ 注射注射4小时小时后不同血浆代用品的血清浓度后不同血浆代用品的血清浓度%35,0 %4,6 %0 01010202030304040505010% hes 2006% hes 200gelatins43,7 %贺斯和明胶的药代动力学贺斯和明胶的药代动

16、力学khler et al., 1982平均分子量平均分子量mw200,000d80%颗粒介于颗粒介于13,000d800,000d高分子量成分血清淀粉酶降解中分子量成分血清淀粉酶降解低分子量成分主要经肾排出与血管内液体结合 扩充有效循环量中分子量成分发挥渗透活性中分子量成分发挥渗透活性高分子量成分不断降解补充高分子量成分不断降解补充200,000d70,000d4小时小时休克时受损毛细血管发生滲漏造成循环量丢失和组织水肿贺斯有阻塞毛细血管滲漏效应髋关节置换手术中胶体的使用髋关节置换手术中胶体的使用 0500100015002000250030003500gelatin3% hesfamann

17、 et al. (1994)3253 ml2704 ml贺斯与明胶的临床资料肝移植手术中的胶体使用肝移植手术中的胶体使用02000400060008000100001200014000gelatin6% hes11375 ml7562 mlkaidomar et al. (1996)贺斯与明胶的临床资料结果一结果一为达到目标为达到目标cvp和和map，贺斯的用量显著少于明胶，贺斯的用量显著少于明胶050010001500200025003000hes 200hes 70gelatins6% 贺斯（贺斯（hes 200/0.5）: 3 瓶瓶6% hes 70/0.5: 4 瓶瓶改良明胶 5 瓶瓶

18、ml(boldt et al., 2000)贺斯与明胶的临床资料结果二结果二:下列指标无显著性差异下列指标无显著性差异 血流动力学血流动力学 血液稀释情况血液稀释情况 凝血凝血 肾、肝、肺功能肾、肝、肺功能贺斯与明胶的临床资料结论结论与贺斯相比，从经济学角度考虑，使用明胶没有益处与贺斯相比，从经济学角度考虑，使用明胶没有益处结果一结果一为达到目标为达到目标cvp，给予贺斯，给予贺斯 6% hes 200/0.5的用量的用量显著少于明胶的用量显著少于明胶的用量050010001500200025003000hes 200hes 200hes 70hes 70gelatinsgelatins贺斯贺

19、斯6% hes 200/0.5: 4 bottles6% hes 70/0.5: 5 bottles明胶明胶: 6 bottlesml(huettner et al., 2000)贺斯与明胶的临床资料结果二结果二 下列指标无显著性差异下列指标无显著性差异 出血出血 异体血制品应用异体血制品应用 第第viii因子因子 威尔崩登因子威尔崩登因子 血小板凝血功能血小板凝血功能贺斯与明胶的临床资料贺斯（706ml）与明胶（975ml）在外科病人的血流动力学比较贺斯对凝血的影响贺斯对凝血的影响6贺斯贺斯 在推荐剂量内对止血无在推荐剂量内对止血无明显不良影响明显不良影响贺斯贺斯10对止血的影响类似白对止血

20、的影响类似白蛋白蛋白红细胞压积、血浆黏滞度降低和红细胞压积、血浆黏滞度降低和红细胞聚集减轻由于血液稀释的红细胞聚集减轻由于血液稀释的效应效应对凝血机制干扰小！对凝血机制干扰小！过敏反应过敏反应0 00.20.20.40.4gelatinsgelatinsdextrandextranalbuminalbuminheshes多中心临床研究多中心临床研究 ( 20，000 病例病例)laxenaire et al. (1994)%0.345%0.273%0.099%0.058%结论结论“.明胶在用于下列情况时应特别慎重：明胶在用于下列情况时应特别慎重：1. 常规液体复苏；常规液体复苏；2. 容量替代

21、容量替代3. 术前自体血回输的血液稀释术前自体血回输的血液稀释. 羟乙基淀粉被认为是羟乙基淀粉被认为是“更安全更安全”的选择，它可用于过敏的选择，它可用于过敏反应的急救。反应的急救。”明胶使用后出现心功能衰竭的病例明胶使用后出现心功能衰竭的病例过敏反应过敏反应ong (singaporemed j, 2001)将将“进口进口”的皮革垃圾的皮革垃圾提提炼成明胶后卖给食品和炼成明胶后卖给食品和制药厂家成为它们产品制药厂家成为它们产品的主要原料的主要原料 2003年年12月月18日日 重庆经济报重庆经济报有关明胶原料生产的新闻心脏手术中明胶的过敏反应心脏手术中明胶的过敏反应8个心脏外科中心个心脏外科

22、中心23例心外科手术病人发生过敏反应或过敏样反应的原因例心外科手术病人发生过敏反应或过敏样反应的原因药物药物过敏或过敏样反应的发生率过敏或过敏样反应的发生率 (%)抗生素抗生素30%明胶明胶26%肌松药肌松药17%prostamin13%血制品血制品 9%吗啡吗啡 4%过敏反应过敏反应ford et al. (2001)大多数大多数过敏或过敏或过敏样反应过敏样反应的触发原的触发原为抗生素为抗生素或明胶。或明胶。免疫反应免疫反应明胶明胶hes白介素白介素显著显著增高增高无影响无影响salewsky, 1996补体激活补体激活是是不影响不影响videm 1994, bunk 1983, watki

23、ns 1990内皮粘附因内皮粘附因子的表达子的表达增加增加无影响无影响dieterich 1997免疫反应免疫反应明胶明胶hes免疫反应免疫反应性血浆蛋性血浆蛋白白减低减低brodin 1984单核细胞的单核细胞的免疫应答免疫应答损伤损伤无影响无影响descher 1997人类中性粒细胞和人类中性粒细胞和单核细胞的食菌细单核细胞的食菌细胞活性胞活性 损伤损伤无副作用无副作用 jaeger 2000明胶使用后的变态反应明胶使用后的变态反应髋关节置换手术中使用明胶后导致致命性心功能衰竭髋关节置换手术中使用明胶后导致致命性心功能衰竭 可能的发生机制：可能的发生机制：明胶对激肽系统（尤其是缓激肽）的激

24、活：明胶对激肽系统（尤其是缓激肽）的激活： 直接或间接诱发血管扩张直接或间接诱发血管扩张 可能参与全身炎症反应综合征可能参与全身炎症反应综合征(sirs) 明胶诱发组织胺释放：明胶诱发组织胺释放：过敏反应过敏反应osullivan et al. (anaesthesia 2001)已知对尿素胶联明胶（海脉素）过敏的病人对改良明已知对尿素胶联明胶（海脉素）过敏的病人对改良明胶（佳乐斯）也同样过敏胶（佳乐斯）也同样过敏. 与明胶类物质间的交叉过敏反应也存在。与明胶类物质间的交叉过敏反应也存在。儿童期使用含明胶的疫苗，产生了抗明胶儿童期使用含明胶的疫苗，产生了抗明胶ige，再次，再次应用出现抗原抗体

25、反应。应用出现抗原抗体反应。明胶交叉过敏反应明胶交叉过敏反应russel et al. (2002)研究方法研究方法: 23 例病人使用例病人使用 6600 ml 3%贺斯贺斯 hes 23 例病人使用例病人使用 11000 ml 明胶明胶结果结果: 组间无差异组间无差异对肾功能的影响对肾功能的影响利尿作用、血肌酐、尿素利尿作用、血肌酐、尿素(fassmann)dissertation, 1994结论结论: 贺斯与明胶的贺斯与明胶的肾脏安全性相同肾脏安全性相同.不同容量治疗方法对老年人肾功能的影响不同容量治疗方法对老年人肾功能的影响 研究方法研究方法: 20 例明胶例明胶 20 例例 hes

26、70/0.5 20 例贺斯例贺斯 hes 200/0.5 (all scheduled for major abdominal surgery)结果结果: 对肾功能影响无差异对肾功能影响无差异对肾功能的影响对肾功能的影响利尿作用、血肌酐、尿素利尿作用、血肌酐、尿素(fassmann)boldt et al. 1999结论结论: 贺斯与明胶的贺斯与明胶的肾脏安全性相同肾脏安全性相同.贺斯来源于天然植物贺斯来源于天然植物贺斯具有优秀的扩容效力贺斯具有优秀的扩容效力贺斯的安全性高贺斯的安全性高v过敏反应发生率最低过敏反应发生率最低v 对肾脏无直接毒性对肾脏无直接毒性v 对凝血功能影响小对凝血功能影响

27、小 具有独特的附加价值具有独特的附加价值优良效价比优良效价比 小小 结结三、输液的时机和速度输液的时机和速度扩容原则扩容原则 尽早：尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺麻醉诱导或硬膜外穿刺 足量：足量：第第1小时小时2030ml/kg（补充禁食、血管（补充禁食、血管扩张量）扩张量） 晶：胶晶：胶13：1 次序：次序：少量晶体液（少量晶体液（250500ml）胶体液）胶体液扩容（扩容（2025ml/kg）晶体液维持）晶体液维持 监测：监测：评估组织灌注状态评估组织灌注状态行剖宫产手术的足月妊产妇椎管内麻醉前行预扩容处理 lr 1500 ml 6% hes 500 ml 30 min 6% hes 1000

28、 mlueyama h, et al. anesthesiology 1999, 91:1571-65.45.46 65.45.46.26.25.15.17.37.34.54.55.55.56.56.57.57.5lr 1.5llr 1.5lhes 0.5lhes 0.5lhes 1.0lhes 1.0l输注前输注前输注后输注后l预扩容前后心输出量测定ueyama h, et al. anesthesiology 1999, 91:1571-67575585817170 0252550507575100100lr 1.5llr 1.5lhes 0.5lhes 0.5lhes 1.0lhes 1

29、.0l低血压发生率低血压发生率%椎管内麻醉后低血压发生率ueyama h, et al. anesthesiology 1999, 91:1571-6组织灌注状态评估组织灌注状态评估精神状态精神状态尿量、脉搏波尿量、脉搏波外周静脉充盈、毛细血管充盈外周静脉充盈、毛细血管充盈皮肤温度、中心温度皮肤温度、中心温度酸碱平衡状态、胃粘膜内酸碱平衡状态、胃粘膜内ph值值混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度氧递送氧递送 co cao2血清乳酸血清乳酸氧饱和度图型分析扩容的目标扩容的目标zhb 8-10 gm% hct 25-30 %zcvp 25gm/lz血浆血浆 k+ na+ cl- ca+ mg+ 正常正常z防止负荷过度防止负荷过度四、特殊情况四、特殊情况高风险手术中的胶体使用高风险手术中的胶体使用研究方案：单中心前瞻性随机双盲对照研究研究方案：单中心前瞻性随机双盲对照研究146 例病人两组例病人两组结果结果 6%贺斯贺斯 明胶明胶胶体使用胶体使用 1500 ml 2000 m