疼痛的评估与剂量滴定

1、 疼痛的评估癌痛的评估癌痛的评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循癌症疼痛评估应当遵循“常规常规、量化量化、全面全面、 动态评估动态评估”的原则的原则癌痛病历专家评估记录表癌痛病历专家评估记录表项目项目评分细则评分细则分值分值扣扣除除分分数数 疼痛疼痛评估评估（1616分）分）入院入院记录记录及及首次首次病程病程症状中包含癌痛描述症状中包含癌痛描述3.53.5分分体格检查中有体格检查中有NRSNRS评分评分8 8小时内量化评估：小时内量化评估：2424小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛痛8 8

2、小时内全面评估：填写小时内全面评估：填写BPIBPI表表记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。记录入院前止痛治疗情况记录入院前止痛治疗情况疼痛疼痛评估评估（1616分）分）病程病程记录记录常规常规把疼痛作为主要观察症状，在病程中记录疼痛情况、用把疼痛作为主要观察症状，在病程中记录疼痛情况、用药种类、药物疗效及副作用药种类、药物疗效及副作用3 3分分量化量化实际查看病床旁是否有疼痛评分表，且疼痛记录均有评实际查看病床旁是否有疼痛评分表，且疼痛记录均有评分分1 1分分全面全面入院疼痛不稳定，经治疗稳定后需再次全面评估；疼痛入院疼痛不稳定

3、，经治疗稳定后需再次全面评估；疼痛稳定者，至少每稳定者，至少每2 2周全面评估一次周全面评估一次0.50.5分分动态动态首次应用阿片类药物需行剂量滴定首次应用阿片类药物需行剂量滴定6 6分分有疼痛护理单，每日至少评估有疼痛护理单，每日至少评估1 1次（但不必要每日记病程）次（但不必要每日记病程）至少每隔至少每隔3 3天有癌痛相关病程天有癌痛相关病程癌痛规范化治疗的典型病例癌痛规范化治疗的典型病例丛某某丛某某男性男性6161岁岁基本资料基本资料1 1年前出现右后背疼痛，累及右侧腋下，呈持续性，与活动无关。就诊于当地年前出现右后背疼痛，累及右侧腋下，呈持续性，与活动无关。就诊于当地医院诊断为神经炎

4、，给予抗病毒、营养神经治疗效果差。疼痛逐渐加重，影医院诊断为神经炎，给予抗病毒、营养神经治疗效果差。疼痛逐渐加重，影响夜间休息。响夜间休息。1010月前就诊于山东省立医院行强化月前就诊于山东省立医院行强化CTCT示右侧示右侧4-64-6肋骨破坏，考虑肋骨破坏，考虑转移，于转移，于2012.4.172012.4.17日行胸壁局部穿刺活检查见癌细胞，病理考虑为转移性低日行胸壁局部穿刺活检查见癌细胞，病理考虑为转移性低分化腺癌。免疫组化：分化腺癌。免疫组化：CK7(+),CK20(+),Vim(+),Ki-67CK7(+),CK20(+),Vim(+),Ki-67约约10%-20%10%-20%，C

5、R(-CR(-),PSA(-),P504S(-),TTF(-),PSA(-),P504S(-),TTF(-)。后就诊于山东大学齐鲁医院行。后就诊于山东大学齐鲁医院行PET-CTPET-CT示右侧第示右侧第4-64-6后肋恶性病变，考虑转移病灶，未见明确原发灶。行骨转移灶局部放疗后肋恶性病变，考虑转移病灶，未见明确原发灶。行骨转移灶局部放疗DT45Gy/15FDT45Gy/15F。并应用伊班膦酸钠。并应用伊班膦酸钠4mg4mg修复骨质，于修复骨质，于5.145.14日行培美曲塞日行培美曲塞0.8gd1+0.8gd1+顺铂顺铂80mgd180mgd1化疗化疗1 1周期。周期。6.76.7来我院复查

6、胸部来我院复查胸部CTCT示肋骨处病变缩小。于示肋骨处病变缩小。于6.96.9应用应用唑来磷酸唑来磷酸4mg4mg修复骨质，于修复骨质，于6.116.11行第行第2 2周期培美曲塞周期培美曲塞0.8gd1+0.8gd1+顺铂顺铂80mgd180mgd1化疗。化疗。于于2012.9 2012.9 复查复查CTCT示右侧肋骨见骨质破坏并见周围软组织肿块，于示右侧肋骨见骨质破坏并见周围软组织肿块，于9.159.15行第行第3 3周期培美曲塞周期培美曲塞0.8gd1+0.8gd1+顺铂顺铂80mgd180mgd1化疗，之后每月输注唑来磷酸修复骨质，但化疗，之后每月输注唑来磷酸修复骨质，但疼痛逐渐加重，

7、自行口服吗啡缓释片疼痛逐渐加重，自行口服吗啡缓释片30mgQ12H30mgQ12H止痛治疗。止痛治疗。 于于2012.12.132012.12.13日就诊于南京军区总医院，再次行日就诊于南京军区总医院，再次行PET-CTPET-CT示右示右侧第侧第4-74-7肋骨破坏肋骨破坏，周围软组织肿胀，周围软组织肿胀，SUV8.1SUV8.1，纵膈及腋下，纵膈及腋下多发小淋巴结，建议随访。给予替吉奥单药多发小淋巴结，建议随访。给予替吉奥单药50mg po bid 50mg po bid d1-18d1-18天化疗天化疗1 1周期。期间未出现不适。周期。期间未出现不适。1 1个月前无明显诱因个月前无明显诱

8、因出现发热，体温波动于出现发热，体温波动于3737左右，伴多汗，于左右，伴多汗，于2013.2.62013.2.6行氯行氯化锶化锶4MCi4MCi静推治疗骨转移，治疗后未出现发热等不适，止痛静推治疗骨转移，治疗后未出现发热等不适，止痛药治疗调整为药治疗调整为美施康定美施康定30mgQ12H30mgQ12H联合双氯芬酸钠，院外疼痛联合双氯芬酸钠，院外疼痛加重，加重，2013.2.102013.2.10来我科，起始盐酸羟考酮缓释片来我科，起始盐酸羟考酮缓释片20mgq12h20mgq12h，逐渐加量至，逐渐加量至200mgQ12H200mgQ12H，现疼痛评分为，现疼痛评分为2 2分分，无明显胃肠

9、道无明显胃肠道、尿潴留、头痛、头晕症状。、尿潴留、头痛、头晕症状。 该患者该患者2013年年2月月10日日8:00入院，入院，10:00进行疼痛评估，进行疼痛评估， 建立疼痛评估护理单建立疼痛评估护理单疼痛评估疼痛评估1.医护人员主动询问有无疼痛，常规评估疼痛病情，并鉴别医护人员主动询问有无疼痛，常规评估疼痛病情，并鉴别爆发痛发作原因爆发痛发作原因2.患者入院后患者入院后8小时内小时内完成完成3.对于疼痛患者，应将评估列入护理常规监测与记录的内容对于疼痛患者，应将评估列入护理常规监测与记录的内容量化评估 面部表情评估量表 数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS)无无可忍受的疼痛，能正常生

10、活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中中重重轻轻最常用NRS+VRS疼痛评估疼痛评估使用使用NRSNRS评分法评分法疼痛疼痛NRSNRS评分：评分：8 8分，分，疼痛部位疼痛部位：右侧后背疼痛右侧后背疼痛疼痛性质疼痛性质：躯体：躯体痛和神经病理性疼痛痛和神经病理性疼痛, ,疼痛为持续性针疼痛为持续性针刺样酸痛、胀痛，爆发频率多在肢体活动后明显加重刺样酸痛、胀痛，爆发频率多在肢体活动后明显加重加重因素加重因素：肢体活动：肢体活动疼痛评估疼痛评估1.持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化（疼痛程度、性质持续、

11、动态评估癌痛患者的疼痛变化（疼痛程度、性质变化、爆发痛情况、疼痛减轻以及加重因素、不良反应等）变化、爆发痛情况、疼痛减轻以及加重因素、不良反应等）2.动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要3.止痛治疗期间，应记录用药种类以及剂量滴定、疼痛程止痛治疗期间，应记录用药种类以及剂量滴定、疼痛程度及病情变化度及病情变化全面原则全面原则1.病因、部位、类型（躯体性、内脏性或神经病理性），强度（量病因、部位、类型（躯体性、内脏性或神经病理性），强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物

12、、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查实验室和影像学检查）社会心理因素、既往史。）社会心理因素、既往史。2.入院入院24小时内、入院小时内、入院3天内或稳定后、不少于天内或稳定后、不少于2次次/月月全面原则全面原则疼痛评估动态原则动态原则入院后进行疼痛筛查和初次评估，给予镇痛药奥施康定入院后进行疼痛筛查和初次评估，给予镇痛药奥施康定1h1h后进行评估，后进行评估，NRS 6NRS 6分，分， 给予吗啡针给予吗啡针10mg10mg30min30min后评估，后评估，NRS 2NRS 2分分疼痛控制后，每疼痛控制后，每4h4h评估一次评估

13、一次何时需要滴定?未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者Mercadante S. European Journal of Pain. 2007 阿片滴定 - 关键在选择一、选择适宜的药物和剂型剂 型药 物即 释吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓 释吗啡，羟考酮，氢吗啡酮EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定二、选择简

14、便有效的给药途径需考虑的因素疼痛和治疗需求起效和达峰时间简便性安全性口服给药仍首选三、选择恰当的起始剂量判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据阿片未耐受者吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物阿片耐受者按每日总量的110-120%兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg (口服/静脉)60/15min评估疼痛程度4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小

15、时阿片总量的10%-20%阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片10mg3次10 x6+ 10 x3= 90mg15mg q4h15mg for BT注： BT： Break throgu Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会 ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网 如何使用奥施康定进行剂量滴定？药物转换等效剂量吗啡针美施康定片奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片 芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h奥施康定剂