[临床医学]第二十二章肝脏疾病的护理

1、 肝肝 脏脏 疾疾 病病成都大学医护学院外科教研室成都大学医护学院外科教研室 王利平王利平2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 2/78 解剖生理概要解剖生理概要2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 3/78肝脏外观肝脏外观2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 4/78肝脏解剖肝脏解剖l肝是人体内最大的实质性脏器肝是人体内最大的实质性脏器, 重约重约12001500g，左右径约左右径约25cm。前后径约。前后径约15cm，上下径约，上下径约6cm。l肝大部位于右上腹部，隐匿在右侧膈下和季肋深面，肝大部位于右上腹部，隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线而达左上腹。它呈一

2、不规则的其左外叶横过腹中线而达左上腹。它呈一不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄。楔形，右侧钝厚而左侧扁窄。l肝的膈面和前面分别有左、右三角韧带、冠状韧带、肝的膈面和前面分别有左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带，使其与膈肌及前腹壁固定。镰状韧带和肝圆韧带，使其与膈肌及前腹壁固定。在肝的脏面还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者在肝的脏面还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者包含有门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋巴结包含有门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂。和神经，又称肝蒂。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 5/78肝脏解剖肝脏解剖l第一肝门第一肝门：门静脉脉、肝动

3、脉和肝总管在肝脏面：门静脉脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧的支干，再进入肝实质横沟各自分出向左、右侧的支干，再进入肝实质内。此处也称第一肝门。内。此处也称第一肝门。l第二肝门第二肝门：三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉：三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，称第二肝门。窝进入下腔静脉，称第二肝门。l门静脉系统门静脉系统：在肝实质内，由于门静脉、肝动脉：在肝实质内，由于门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且共同被包和肝胆管的管道分布大体上相一致，且共同被包裹在裹在glissonglisson纤维鞘内，因此可以由门静脉的分布纤维鞘内，因此可以由门静脉的分布来代表，

4、称为门静脉系统。来代表，称为门静脉系统。l肝静脉系统肝静脉系统：是肝血流的流出管道，包括左、中、：是肝血流的流出管道，包括左、中、右三大支静脉，在第二肝门处注入下腔静脉。右三大支静脉，在第二肝门处注入下腔静脉。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 6/78肝脏外观肝脏外观2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 7/78肝脏外观肝脏外观2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 8/78肝的显微结构肝的显微结构l肝的显微结构表现为肝小叶，小叶中央是中央静肝的显微结构表现为肝小叶，小叶中央是中央静脉，围绕该静脉为放射状排列的单层肝细胞索，脉，围绕该静脉为放射状排列的单层肝细胞索，肝细胞索

5、之间为肝窦肝细胞索之间为肝窦( (窦状隙窦状隙) )，肝窦的壁上附有，肝窦的壁上附有kupfferkupffer细胞，它有吞噬能力，属于单核细胞，它有吞噬能力，属于单核- -吞噬细吞噬细胞系统。胞系统。l几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区，其中几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区，其中有肝动脉和门静脉的小分支和胆管。有肝动脉和门静脉的小分支和胆管。l肝窦实际上是肝的毛细血管网，它一端与肝动脉肝窦实际上是肝的毛细血管网，它一端与肝动脉和门静脉的小分支相通，另一端和中央静脉连接。和门静脉的小分支相通，另一端和中央静脉连接。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 9/78肝的血供肝的血供l肝动

6、脉肝动脉：肝的血液供应：肝的血液供应25%30%来自肝动脉，来自肝动脉，由于肝动脉压力大、其血液的含氧量高，所以由于肝动脉压力大、其血液的含氧量高，所以它供给肝所需氧量的它供给肝所需氧量的40%60%。l门静脉门静脉：肝的血液供应：肝的血液供应70%75%来自门静脉，来自门静脉，供氧供氧60%40%。门静脉汇集来自肠道的血液，门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养。供给肝营养。l肝的总血流量约占心排出量的肝的总血流量约占心排出量的1/4，正常可达，正常可达1500ml/min。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 10/78肝的生理功能肝的生理功能l分泌胆汁分泌胆汁：每日持续不断地分泌胆汁

7、约：每日持续不断地分泌胆汁约6001000ml，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素a、d、e、k的吸收。胆汁排入肠道，参与肝肠循环。的吸收。胆汁排入肠道，参与肝肠循环。l代谢功能：代谢功能：葡萄糖代谢葡萄糖代谢：肝能将碳水化物、蛋白质和脂肪转化：肝能将碳水化物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝内。为糖原，储存于肝内。蛋白质代谢蛋白质代谢：在蛋白质代谢过程中，肝主要起合成、：在蛋白质代谢过程中，肝主要起合成、脱氨和转氨三个作用。脱氨和转氨三个作用。脂肪代谢脂肪代谢：肝在脂肪代谢中起重要作用，并能维持：肝在脂肪代谢中起重要作用，并能维持体内各种脂质（包括磷脂和胆固醇）的恒定

8、性，使体内各种脂质（包括磷脂和胆固醇）的恒定性，使之保持一定浓度和比例。之保持一定浓度和比例。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 11/78肝的生理功能肝的生理功能维生素的代谢维生素的代谢：参与多种维生素代谢，肝内胡萝卜：参与多种维生素代谢，肝内胡萝卜素酶能将胡萝卜素转化为维生素素酶能将胡萝卜素转化为维生素a a，并加以储存。，并加以储存。肝还储存维生素肝还储存维生素b b族、族、c c、dd、e e和维生素和维生素k k。胆红素生物转化胆红素生物转化：游离胆红素与肝细胞内葡萄糖醛：游离胆红素与肝细胞内葡萄糖醛酸结合形成结合型胆红素，排入胆囊或肠道，变为酸结合形成结合型胆红素，排入胆囊

9、或肠道，变为尿胆原，部分随粪排出，大部分由肾分泌入尿。尿胆原，部分随粪排出，大部分由肾分泌入尿。l灭能作用：灭能作用：肝对雌激素、抗利尿激素具有灭能作用。肝对雌激素、抗利尿激素具有灭能作用。肝硬化时灭能作用减退，雌激素增多引起蛛蜘痣、肝硬化时灭能作用减退，雌激素增多引起蛛蜘痣、肝掌及男性乳房发育等；抗利尿激素和醛固酮增多，肝掌及男性乳房发育等；抗利尿激素和醛固酮增多，促使体内水钠潴留，导致腹水和水肿。促使体内水钠潴留，导致腹水和水肿。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 12/78肝的生理功能肝的生理功能l凝血功能凝血功能：肝是合成或产生许多凝血物质的场所。：肝是合成或产生许多凝血物质的

10、场所。产生凝血因子产生凝血因子、和和。储存。储存在肝内的维生素在肝内的维生素k对凝血酶原和凝血因子对凝血酶原和凝血因子 、的合成是不可缺少的。的合成是不可缺少的。l解毒作用解毒作用：代谢过程中产生的毒物或外来的毒物，：代谢过程中产生的毒物或外来的毒物，在肝内主要通过单核在肝内主要通过单核-吞噬细胞系统进行吞噬和通吞噬细胞系统进行吞噬和通过分解、氧化和结合等方式而成为无毒。过分解、氧化和结合等方式而成为无毒。l吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用：肝通过单核：肝通过单核-吞噬细胞系统的吞噬细胞系统的kupffer细胞的吞噬作用，将细菌、抗原抗体复合细胞的吞噬作用，将细菌、抗原抗体复合物、色素和其他碎屑从

11、血液中除去。物、色素和其他碎屑从血液中除去。l造血、储血功能造血、储血功能：间接参与造血，储存大量血液。：间接参与造血，储存大量血液。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 13/78肝的生理功能肝的生理功能l肝的储备与再生肝的储备与再生：肝有巨大的储备和再生能力。：肝有巨大的储备和再生能力。动物实验动物实验：正常肝切除：正常肝切除70%80%，仍能维持正，仍能维持正常生理功能，常生理功能，6周后修复生长到将近原来重量。周后修复生长到将近原来重量。人体肝部分切除人体肝部分切除：1个月后可见残余肝叶明显增大，个月后可见残余肝叶明显增大，6个月后可恢复到术前大小。个月后可恢复到术前大小。l常温

12、下一次阻断入肝血流不宜超过常温下一次阻断入肝血流不宜超过1020min。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 14/78l细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 (bacterial liver abscess)l阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)肝肝 脓脓 肿肿liver abscess2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 15/78一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 16/78病病 因因l致病菌致病菌：大肠杆菌、金葡、链球菌、类杆菌属等。大肠杆菌、金葡、链球菌、类杆菌属等。l细菌入肝途径细菌入肝途径：胆道系统胆道系

13、统：最主要途径。胆道蛔虫症，胆管结石等并：最主要途径。胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行。发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行。肝动脉肝动脉：任何部位化脓性病变，细菌经肝动脉入肝。：任何部位化脓性病变，细菌经肝动脉入肝。门静脉门静脉：少见。：少见。如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等，如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等，引起门静脉属支的血栓性静脉炎。引起门静脉属支的血栓性静脉炎。淋巴系统淋巴系统：肝毗邻部位感染，细菌经淋巴入肝。：肝毗邻部位感染，细菌经淋巴入肝。肝外伤肝外伤：贯通伤或肝内血肿感染。：贯通伤或肝内血肿感染。隐原性隐原性：临床无明显发病原因。：临床无明显发病原因。2021-

14、10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 17/78病理生理病理生理l细菌侵入肝后，引起炎症反应。细菌侵入肝后，引起炎症反应。l机体抵抗力低下或治疗不及时，炎症扩散，肝组机体抵抗力低下或治疗不及时，炎症扩散，肝组织感染、破坏。织感染、破坏。l形成单发或多发性肝脓肿。形成单发或多发性肝脓肿。l大量毒素吸收，临床出现严重脓毒症表现。大量毒素吸收，临床出现严重脓毒症表现。l脓肿可转为慢性，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。脓肿可转为慢性，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。l胆道感染引起的肝脓肿还可伴发胆道出血。胆道感染引起的肝脓肿还可伴发胆道出血。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 18/78临床表现临床表现l症状

15、症状：寒战和高热寒战和高热：最常见早期症状，体温可：最常见早期症状，体温可3940，稽留热或稽留热或弛张热。弛张热。肝区疼痛肝区疼痛：肝肿大，包膜膨胀和炎性渗出物刺激。：肝肿大，包膜膨胀和炎性渗出物刺激。消化道及全身症状消化道及全身症状：乏力、食欲减退、恶心呕吐。：乏力、食欲减退、恶心呕吐。l体征体征：肝肿大，触痛，肝区叩击痛。贫血，黄疸。：肝肿大，触痛，肝区叩击痛。贫血，黄疸。l并发症并发症：脓肿穿破入腹腔脓肿穿破入腹腔：出现弥漫性腹膜炎。出现弥漫性腹膜炎。脓肿向胸内穿破脓肿向胸内穿破：剧烈胸痛，寒战、高热，气管向：剧烈胸痛，寒战、高热，气管向健侧移位，胸闷，呼吸音减弱或消失。健侧移位，胸闷

16、，呼吸音减弱或消失。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 19/78辅助检查辅助检查l实验室检查实验室检查：血化验：血化验：白细胞计数增高，中性可达白细胞计数增高，中性可达90%90%以上。以上。肝功能肝功能：可见轻度异常。：可见轻度异常。l影像学检查影像学检查：x x线检查线检查：肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。：肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。b超超：可分辨直径：可分辨直径2cm液性病灶。液性病灶。放射性核素扫描、放射性核素扫描、ct、mri和肝动脉造影有帮助和肝动脉造影有帮助诊断性肝穿刺诊断性肝穿刺：穿刺抽脓可确诊。细菌培养：穿刺抽脓可确诊。细菌培养+ +药敏药敏2021-10

17、-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 20/78治疗原则治疗原则l非手术治疗非手术治疗：适用尚未局限的和多发小脓肿。：适用尚未局限的和多发小脓肿。支持治疗支持治疗：纠正水电酸碱失衡，输血和白蛋白。：纠正水电酸碱失衡，输血和白蛋白。应用抗菌药应用抗菌药：早期、大剂量、联合：早期、大剂量、联合经皮肝穿刺置管引流术经皮肝穿刺置管引流术：中医中药中医中药：清热解毒。：清热解毒。l手术治疗手术治疗脓肿切开引流术脓肿切开引流术：适用较大脓肿。：适用较大脓肿。肝叶切除肝叶切除：适用慢性厚壁脓肿长期不愈或肝内胆管：适用慢性厚壁脓肿长期不愈或肝内胆管结石合并多发脓肿。结石合并多发脓肿。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾

18、病wlp 21/78常见护理诊断常见护理诊断/问题问题l体温过高体温过高：与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。：与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。l营养失调营养失调：低于集体需要量：低于集体需要量 与进食少、感染引与进食少、感染引起分解代谢增加有关起分解代谢增加有关l潜在并发症潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。休克。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 22/78护理措施护理措施l病情观察病情观察：动态观察生命体征、体温；休克征象：动态观察生命体征、体温；休克征象l营养支持营养支持：“三高饮食三高饮食”，必要时输血。，必要时输血。l高热护理高热护理

19、: :温、湿度适宜温、湿度适宜：室温：室温1822，湿度，湿度50% 70%保持舒适保持舒适：衣着适量：衣着适量, , 及时更换汗湿衣裤和床单。及时更换汗湿衣裤和床单。物理降温物理降温：乙醇擦浴、冰袋敷、冷盐水灌肠。：乙醇擦浴、冰袋敷、冷盐水灌肠。药物降温药物降温：解热镇痛药。：解热镇痛药。l应用抗菌药护理应用抗菌药护理：遵医嘱正确合理应用抗菌药，注：遵医嘱正确合理应用抗菌药，注意观察药物不良反应。意观察药物不良反应。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 23/78护理措施护理措施l引流管护理引流管护理:体位体位：半卧位。半卧位。妥善固定妥善固定：防止滑脱：防止滑脱冲洗冲洗：每天无菌生理

20、盐水冲洗脓腔，观察记录。：每天无菌生理盐水冲洗脓腔，观察记录。每日更换引流瓶每日更换引流瓶：防止感染：防止感染拔管拔管：脓腔引流液：脓腔引流液10ml，可拔管，改用，可拔管，改用凡士凡士林纱条引流，直至脓腔闭合。林纱条引流，直至脓腔闭合。l其他其他：酌情止痛。：酌情止痛。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 24/78一、阿米巴性肝脓肿一、阿米巴性肝脓肿2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 25/78病因病理病因病理l病因病因：阿米巴原虫从结肠溃疡处经门静脉血液、：阿米巴原虫从结肠溃疡处经门静脉血液、淋巴管或直接侵入肝门。淋巴管或直接侵入肝门。l病理病理：原虫产生溶组织酶，导致肝细

21、胞坏死，液：原虫产生溶组织酶，导致肝细胞坏死，液化的组织和血液组成脓液。大多为单发性的脓肿。化的组织和血液组成脓液。大多为单发性的脓肿。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 26/78临床表现临床表现细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病病 史史 继发于胆道感染继发于胆道感染 继发于阿米巴痢疾继发于阿米巴痢疾病病 程程 病情急骤严重，病情急骤严重， 起病较缓慢，病程较长，起病较缓慢，病程较长， 全身脓毒血症明显全身脓毒血症明显 症状较轻症状较轻血液化验血液化验 wbcwbc计数计数、n90% 白细胞计

22、数可白细胞计数可 血培养阳性可（血培养阳性可（+ +） 血细菌培养阴性血细菌培养阴性粪便检查粪便检查 无特殊发现无特殊发现 可找到阿米巴滋养体可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺脓肿穿刺 黄白色脓液，黄白色脓液， 棕褐色脓液，棕褐色脓液， 涂片培养发现细菌涂片培养发现细菌 镜检有阿米巴滋养体镜检有阿米巴滋养体诊断治疗诊断治疗 抗生素治疗有效抗生素治疗有效 抗阿米巴治疗好转抗阿米巴治疗好转脓肿脓肿 较小，多发较小，多发 较大，多单发肝右叶较大，多单发肝右叶2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 27/78治疗原则治疗原则l非手术治疗非手术治疗抗阿米巴药物抗阿米巴药物：甲硝唑、氯喹、依米丁：甲硝唑、氯喹

23、、依米丁穿刺抽脓穿刺抽脓支持疗法支持疗法l手术治疗手术治疗经皮肝穿刺置管闭式引流经皮肝穿刺置管闭式引流手术切开引流手术切开引流肝叶切除术肝叶切除术2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 28/78护理诊断护理诊断/ /问题问题l体温过高体温过高：与阿米巴肝脓肿有关。：与阿米巴肝脓肿有关。l营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与分解代谢与分解代谢增加有关。增加有关。l潜在并发症潜在并发症：继发细菌感染。：继发细菌感染。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 29/78护理措施护理措施l遵医嘱用抗阿米巴药物。遵医嘱用抗阿米巴药物。l做好脓腔闭式引流护理。做好脓腔闭式引流护理。

24、l鼓励病人进食营养丰富的食物，多饮水。鼓励病人进食营养丰富的食物，多饮水。l密切观察病情，及时发现继发细菌感染。密切观察病情，及时发现继发细菌感染。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 30/78l原发原发性肝性肝癌癌 (primary liver cancer)l继发继发性肝癌性肝癌(secondary liver cancer)肝肝 癌癌liver cancer2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 31/78一、原发性肝癌一、原发性肝癌（primary liver cancer）2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 32/78概况概况l肝癌分肝癌分原发性原发性和和继发性继

25、发性(转移性转移性)两种。两种。l流行病学流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国东南沿亚洲高于美国和西欧国家。我国东南沿海地区高发，江苏启东发病率最高。海地区高发，江苏启东发病率最高。l原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。l我国肝癌病人的中位年龄为我国肝癌病人的中位年龄为4050岁，男女之比岁，男女之比为为35:1。l我国，肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。我国，肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。l亚临床肝癌的提出促进治疗进展。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。l上海医科大学中山医院，小肝癌上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除手术切除后后5年生存率在世

26、界上处于领先地位。年生存率在世界上处于领先地位。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 33/782021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 34/78病病 因因l病因和发病机制尚未阐明。有关因素病因和发病机制尚未阐明。有关因素: :病毒性肝炎（病毒性肝炎（b b、c c）肝硬变肝硬变黄曲霉素黄曲霉素亚硝胺类亚硝胺类水土因素水土因素（微囊藻毒素）（微囊藻毒素）（肝硬变）（肝硬变）（黄曲霉毒素）（黄曲霉毒素）2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 35/78病病 理理2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 36/78病病 理理l大体形态大体形态：巨块型、结节型和弥漫型。：巨块型、结节

27、型和弥漫型。 l按肿瘤大小：按肿瘤大小：微小肝癌微小肝癌：直径：直径2cm;小肝癌小肝癌：2cm直径直径5cm大肝癌大肝癌：5cm直径直径10cm巨大肝癌巨大肝癌：直径：直径10cml组织学组织学：肝细胞型肝癌（：肝细胞型肝癌（hcc）、胆管细胞型肝）、胆管细胞型肝癌（癌（cc）、混合型。）、混合型。 我国原发性肝癌我国原发性肝癌91.5%91.5%是肝细胞癌。是肝细胞癌。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 37/78病病 理理l转移途径转移途径血行转移血行转移：经门静脉系统肝内播散，甚至阻塞：经门静脉系统肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压；肝外血行转移最门静脉主干引起门静脉高

28、压；肝外血行转移最多见于肺、其次为骨、脑。多见于肺、其次为骨、脑。淋巴转移淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后、主动脉旁及：肝门、胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上窝淋巴结。锁骨上窝淋巴结。直接蔓延直接蔓延：向横膈及附近脏器直接蔓延。：向横膈及附近脏器直接蔓延。种植转移种植转移：腹腔种植转移。：腹腔种植转移。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 38/78肝癌肝癌大体大体2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 39/782021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 40/782021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 41/782021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 42/782021-10-

29、15肝脏疾病肝脏疾病wlp 43/782021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 44/782021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 45/782021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 46/782021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 47/78临床表现临床表现 原发性肝癌早期缺乏典型症状和体征，多原发性肝癌早期缺乏典型症状和体征，多在普查或体检时发现。出现明显症状时，病在普查或体检时发现。出现明显症状时，病程多属晚期。程多属晚期。l肝区疼痛肝区疼痛: :半数以此为首发症状。持续钝痛、刺痛半数以此为首发症状。持续钝痛、刺痛或胀痛。或胀痛。l肝肿大肝肿大：中、晚期最常见的主要体征，：中、

30、晚期最常见的主要体征，约占约占95%。l全身和消化道症状全身和消化道症状：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等；部分病人有恶心、呕吐、发热、腹泻等；晚期等；部分病人有恶心、呕吐、发热、腹泻等；晚期有贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、恶病质等。有贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、恶病质等。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 48/78临床表现临床表现l转移症状转移症状：肺、骨、脑转移，产生相应症状。：肺、骨、脑转移，产生相应症状。l并发症并发症：肝昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出：肝昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染等。血及继发感染等。l肝癌伴随综合征肝癌伴随综合征：少数病

31、人可有低血糖、红细：少数病人可有低血糖、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等，机理尚胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等，机理尚未明了。未明了。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 49/78辅助检查辅助检查l实验室检查实验室检查血清甲胎蛋白血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, afp）测定）测定: afp400g/l，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，应考虑肝细胞癌。腺胚胎源性肿瘤等，应考虑肝细胞癌。血清酶学检查血清酶学检查：血清碱性磷酸酶：血清碱性磷酸酶(alk)、 谷氨酰谷氨酰转肽酶转肽酶( gt)、乳酸脱氢酶同功酶、乳酸脱氢

32、酶同功酶、5-核苷酸磷核苷酸磷酸二酯酶同功酶酸二酯酶同功酶、酸性同功铁蛋白、酸性同功铁蛋白、1抗胰蛋抗胰蛋白酶等均可升高，但缺乏特异性。白酶等均可升高，但缺乏特异性。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 50/78辅助检查辅助检查l影像学检查影像学检查b超超: 诊断符合率诊断符合率90%左右。左右。ct:诊断符合率诊断符合率90%以上。以上。mri: 诊断价值与诊断价值与ct相仿。相仿。选择性腹腔动脉或肝动脉造影选择性腹腔动脉或肝动脉造影x-ray放射性核素肝扫描放射性核素肝扫描l肝穿刺活检肝穿刺活检l腹腔镜检查腹腔镜检查 2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 51/78治疗原则治

33、疗原则l手术治疗手术治疗手术切除手术切除：根治性切除，姑息性切除：根治性切除，姑息性切除不能切除肝癌的外科治疗不能切除肝癌的外科治疗：术中肝动脉结扎、肝动：术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等。脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等。根治性切除术后复发根治性切除术后复发：病灶局限，可再次手术。：病灶局限，可再次手术。肝癌破裂出血肝癌破裂出血：肝动脉结扎或动脉栓塞，也可射频：肝动脉结扎或动脉栓塞，也可射频或冷冻治疗，情况差者仅作填塞止血。或冷冻治疗，情况差者仅作填塞止血。肝移植肝移植：原发性肝癌是肝移植手术指征之一。：原发性肝癌是肝移植手术指征之一。早期手术切除是目前治疗肝癌最

34、为有效的方法早期手术切除是目前治疗肝癌最为有效的方法2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 52/78左半肝切除术左半肝切除术结扎、切断肝左静脉，沿结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝肝中静脉左侧离断左半肝右半肝切除术右半肝切除术:结结扎、切断肝右静扎、切断肝右静脉，离断右半肝脉，离断右半肝肝中叶切除术肝中叶切除术: :切除切除后，形成楔状残腔后，形成楔状残腔无血肝切除术无血肝切除术:按先按先后顺序逐一阻断腹后顺序逐一阻断腹主动脉主动脉第第1肝门肝门肝下方下腔静脉肝下方下腔静脉肝上方下腔静脉肝上方下腔静脉2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 53/78肝癌的肝移植术治疗肝癌的

35、肝移植术治疗l合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。l肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。l全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。l部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。l临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。l全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。l肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。l远期疗效尚欠理想，主要问

36、题还是肝癌复发。远期疗效尚欠理想，主要问题还是肝癌复发。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 54/78治疗原则治疗原则l非手术治疗非手术治疗局部治疗局部治疗：超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微：超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗。波或注射无水酒精治疗。化学药物治疗化学药物治疗: :原则上不作全身化疗。可采用肝动原则上不作全身化疗。可采用肝动脉和（或）门静脉置泵（皮下埋藏式灌注装置）脉和（或）门静脉置泵（皮下埋藏式灌注装置）作区域化疗或化疗栓塞。也可行放射介入治疗，作区域化疗或化疗栓塞。也可行放射介入治疗，即经股动脉超选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂即经股动脉超选择性插管至肝动

37、脉，注入栓塞剂（如碘化油）和抗癌药行化疗栓塞。（如碘化油）和抗癌药行化疗栓塞。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 55/78肝动脉插管术肝动脉插管术( (手指导引插管手指导引插管) )肝血管药物泵植入术肝血管药物泵植入术2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 56/78治疗原则治疗原则放射治疗放射治疗：常用：常用60钴、深部钴、深部x线或其他高能射线。线或其他高能射线。生物治疗生物治疗：主要是免疫治疗。常用卡介苗、自体：主要是免疫治疗。常用卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、或异体瘤苗、免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素白细胞介素-2、左旋咪唑、胸腺肽、

38、肿瘤坏死因、左旋咪唑、胸腺肽、肿瘤坏死因子等。子等。中医中药治疗中医中药治疗：改善全身状况和症状，提高机体：改善全身状况和症状，提高机体抗病能力，减轻化疗、放疗不良反应。抗病能力，减轻化疗、放疗不良反应。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 57/78护理评估护理评估l术前评估术前评估健康史健康史：居住地，饮食、生活习惯，家族史，既往：居住地，饮食、生活习惯，家族史，既往病史，尤其了解有无肝炎、肝硬化及肿瘤病史。病史，尤其了解有无肝炎、肝硬化及肿瘤病史。身体状况身体状况：肝区疼痛、肝肿大、上腹肿块；消瘦、：肝区疼痛、肝肿大、上腹肿块；消瘦、乏力、食欲减退、恶病质；肝性昏迷、上消化道出乏力

39、、食欲减退、恶病质；肝性昏迷、上消化道出血、癌结节破裂出血等。血、癌结节破裂出血等。心理心理- -社会状况社会状况：心理承受能力，恐惧、焦虑程度。：心理承受能力，恐惧、焦虑程度。l术后评估术后评估麻醉方法、手术方式、术中情况麻醉方法、手术方式、术中情况术后情况术后情况：生命体征恢复、腹腔引流、切口愈合、：生命体征恢复、腹腔引流、切口愈合、肝功能恢复等情况，有无并发症。肝功能恢复等情况，有无并发症。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 58/78护理诊断护理诊断/ /问题问题l恐惧恐惧/ /悲哀悲哀：与担忧预后和生存期限有关。：与担忧预后和生存期限有关。 l疼痛疼痛：与肝癌生长导致肝包膜张

40、力增加或手术、：与肝癌生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关。放疗、化疗后的不适有关。 l营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与长期不能进食和恶与长期不能进食和恶性消耗有关。性消耗有关。 l潜在并发症潜在并发症：肝性脑病、上消道出血、肝癌破裂：肝性脑病、上消道出血、肝癌破裂出血、感染等。出血、感染等。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 59/78护理目标护理目标l病人恐惧缓解或减轻，积极配合治疗和护病人恐惧缓解或减轻，积极配合治疗和护理。理。l病人疼痛减轻或缓解。病人疼痛减轻或缓解。l病人能主动接受指导进食，或接受营养支病人能主动接受指导进食，或接受营养支持治

41、疗。持治疗。l不出现并发症，或出现后及时被发现并得不出现并发症，或出现后及时被发现并得到处理。到处理。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 60/78护理措施护理措施 l心理护理心理护理 否认肝癌否认肝癌：诱导说明早期治疗的重要性。：诱导说明早期治疗的重要性。 承认肝癌承认肝癌：恐惧、失眠、食欲减退、营养障碍，：恐惧、失眠、食欲减退、营养障碍，需家属尤其医护人员关心体贴、热情周到服务。需家属尤其医护人员关心体贴、热情周到服务。 求生欲望求生欲望：劝导病人不要轻信秘方土方。：劝导病人不要轻信秘方土方。 介入微创治疗介入微创治疗：介绍方法，消除恐惧紧张。：介绍方法，消除恐惧紧张。 放、化疗脱

42、发放、化疗脱发：消除顾虑。：消除顾虑。 情感支持情感支持：鼓励家属与病人共同面对，相互扶持，：鼓励家属与病人共同面对，相互扶持，使病人平静舒适地走向生命的终点。使病人平静舒适地走向生命的终点。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 61/78护理措施护理措施l术前护理术前护理协助完成各项检查协助完成各项检查: :疼痛护理疼痛护理：舒适环境，转移注意，必要时用止痛剂：舒适环境，转移注意，必要时用止痛剂 全身支持和保肝疗法全身支持和保肝疗法：加强营养，输液输血，纠正：加强营养，输液输血，纠正低蛋白血症，给予保肝药物。呕吐时给止吐剂，必低蛋白血症，给予保肝药物。呕吐时给止吐剂，必要时完全胃肠外营

43、养要时完全胃肠外营养(tpn)(tpn)。 改善凝血功能改善凝血功能：术前肌注维生素：术前肌注维生素k k。 肠道准备肠道准备：术前：术前3 3天口服抗生素，术前天口服抗生素，术前1 1天清洁灌肠，天清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨来源。禁用肥皂水，以减少血氨来源。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 62/78护理措施护理措施l术后护理术后护理一般护理一般护理：为防止肝断面出血，不宜过早下床，：为防止肝断面出血，不宜过早下床，术后术后24小时内平卧，避免剧烈咳嗽。术后第小时内平卧，避免剧烈咳嗽。术后第2天血天血压平稳可半卧位压平稳可半卧位 。半肝以上切除者，间歇给氧。半肝以上切除者，间

44、歇给氧34天。疼痛剧烈，有效止痛。天。疼痛剧烈，有效止痛。 密切观察病情密切观察病情：密切观察心、肺、肾、肝等重要：密切观察心、肺、肾、肝等重要器官，生命体征和血清学指标变化。器官，生命体征和血清学指标变化。引流管护理引流管护理：保持腹腔引流管通畅，每日观察记：保持腹腔引流管通畅，每日观察记录，适时拔管。录，适时拔管。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 63/78护理措施护理措施体液平衡护理体液平衡护理：严格控制水、钠的摄入量，持续均严格控制水、钠的摄入量，持续均匀输入葡萄糖以防低血糖，并监测血糖和尿糖。准匀输入葡萄糖以防低血糖，并监测血糖和尿糖。准确记确记24h出入量，每天测体重及腹

45、围并记录。出入量，每天测体重及腹围并记录。防止出血防止出血：遵医嘱用止血剂、维生素：遵医嘱用止血剂、维生素k、输鲜血、输鲜血 。预防感染预防感染：遵医嘱合理使用抗生素。：遵医嘱合理使用抗生素。支持疗法支持疗法：术后：术后2周内补充白蛋白和血浆，广泛肝切周内补充白蛋白和血浆，广泛肝切除当用要素饮食或静脉营养。除当用要素饮食或静脉营养。密切观察密切观察：及时发现并处理并发症。尤其注意肝性：及时发现并处理并发症。尤其注意肝性脑病的预防和护理。脑病的预防和护理。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 64/78肝性脑病的预防和护理肝性脑病的预防和护理l避免肝性脑病的诱因避免肝性脑病的诱因：如上消出

46、血、高蛋白饮食、：如上消出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术等。感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术等。 l禁用肥皂水灌肠禁用肥皂水灌肠：可用生理盐水或弱酸溶液。：可用生理盐水或弱酸溶液。 l口服新霉素或卡那霉素口服新霉素或卡那霉素：以抑制肠道细菌。：以抑制肠道细菌。 l使用降血氨药使用降血氨药：谷氨酸钾、谷氨酸钠静滴。：谷氨酸钾、谷氨酸钠静滴。 l给予富含支链氨基酸的制剂给予富含支链氨基酸的制剂：以纠正支链：以纠正支链/ /芳香族芳香族氨基酸比例失调。氨基酸比例失调。 l肝昏迷者限制蛋白质摄入肝昏迷者限制蛋白质摄入：减少血氨来源：减少血氨来源 。l便秘者口服乳果糖便

47、秘者口服乳果糖：促使肠道内氨的排出。：促使肠道内氨的排出。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 65/78护理措施护理措施l放、化疗护理放、化疗护理观察毒副反应，随时调整观察毒副反应，随时调整：定期复查白细胞、血小：定期复查白细胞、血小板，低于正常应暂停放、化疗并应用升白细胞药物。板，低于正常应暂停放、化疗并应用升白细胞药物。 口干，含冰水、柠檬或嚼口香糖。口干，含冰水、柠檬或嚼口香糖。 恶心呕吐恶心呕吐：少食多餐，给予甲氧氯普胺、氯丙嗪：少食多餐，给予甲氧氯普胺、氯丙嗪 脱发脱发：切忌用力梳头和用手搔抓头皮。已秃，用假：切忌用力梳头和用手搔抓头皮。已秃，用假发、头巾掩饰。发、头巾掩饰。

48、 预防皮肤损害预防皮肤损害：保持照射皮肤清洁、干燥，不可随：保持照射皮肤清洁、干燥，不可随意涂擦药膏粉末，避免照射部位直接阳光暴晒，穿意涂擦药膏粉末，避免照射部位直接阳光暴晒，穿宽松内衣，避免衣物过紧磨伤皮肤。宽松内衣，避免衣物过紧磨伤皮肤。 2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 66/78介入疗法的护理介入疗法的护理 l介入前的准备介入前的准备: 解释介入治疗的目的、方法解释介入治疗的目的、方法检查检查：肝肾功、凝血功能、血：肝肾功、凝血功能、血rt、b超、超、ecg皮肤准备皮肤准备：术前双侧腹股沟区备皮，触摸股、足背：术前双侧腹股沟区备皮，触摸股、足背动脉搏动强度并标记足背动脉搏动点

49、便于术后观察动脉搏动强度并标记足背动脉搏动点便于术后观察对比。对比。 碘过敏试验碘过敏试验：碘过敏阳性选用非离子型造影剂碘必：碘过敏阳性选用非离子型造影剂碘必乐。乐。 术前术前4小时禁食禁饮，术前小时禁食禁饮，术前30分钟肌注安定分钟肌注安定2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 67/78介入疗法的护理介入疗法的护理l介入术后护理介入术后护理防止出血防止出血：平卧位，穿刺处沙袋压迫：平卧位，穿刺处沙袋压迫1小时，穿刺小时，穿刺侧肢体制动侧肢体制动6小时。小时。密切观察密切观察：生命体征，腹部体征，：生命体征，腹部体征，穿刺侧肢体皮穿刺侧肢体皮肤颜色、温度，肤颜色、温度，若出现并发症，及时

50、报告医生。若出现并发症，及时报告医生。导管护理：导管护理：f妥善固定，防止脱落妥善固定，防止脱落f严格遵守无菌原则，防止逆行感染严格遵守无菌原则，防止逆行感染f防止导管阻塞，注药后用肝素液（防止导管阻塞，注药后用肝素液（25u/ml）23ml 冲洗导管。冲洗导管。2021-10-15肝脏疾病肝脏疾病wlp 68/78介入疗法的护理介入疗法的护理栓塞后综合征护理栓塞后综合征护理：肝动脉栓塞化疗后出现发热、：肝动脉栓塞化疗后出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合症。称为栓塞后综合症。f发热发热：肿瘤细胞坏死吸收引起，一般低热，超过：肿瘤细胞坏死吸收引起，一般低热，超过38.5，物理降温或解热镇痛药。物理降温或解热镇痛药。f肝区疼痛肝区疼痛：肝体积增大，包膜紧张所致，必要时：肝体积增大，包膜紧张所致，必