POEM25PPT课件

1、1poems syndrome华山神经内科汪柳霞2 典型病例3病史特点病史特点陶增兰，女，63岁，右利手双下肢渐进性无力、发麻两年半403年3月 双下肢发麻，怕冷，双下肢无力，脚踩棉花感进行性加重，伴低热，夜间盗汗，平地行走尚可，上下楼较费力，不能用脚跟走路现病史：现病史：5双下肢麻、胀、僵硬感进行性加重自觉双手皮肤发黑，下垂时明显，双上下睑周，眶周皮肤发黑 03年底 全身水肿，下肢为主，凹陷性水肿，夜间或疲劳时明显，外院检查，肝脾肿大，腹腔积液，肌电图示ncv减慢 poems?04.10开始强的松30 mg qd po，05.5开始减量，入院时7.5mg qd现病史现病史6既往史既往史高血压

2、病史67年，14015090mm hg，服珍菊降压片控制否认其他系统疾病史7查体查体神清，对答查体合作，右耳后扪及一1*1.5cm淋巴结，无压痛，表面光滑。心肺无殊，腹平软，无压痛，肝肋下2cm，脾肋下4cm，肝肾区无扣痛。双侧胫前区凹陷性水肿。颅神经检查（），眼底视乳头未见明显异常。抬头肌力4+，双上肢肌力5，下肢肌力5544，四肢腱反射未引出，病理征未引出。双手皮肤粗糙，右手干燥，双手背皮肤色深。针刺觉尚可。双下肢膝以下音叉震动觉减退，romberg征（+）。全身未见明显肌肉萎缩。8 患者，女性，63岁 主要表现为双下肢麻木无力，有时伴有双下肢浮肿，呈凹陷性。外院检查发现腹腔积液，肝脾肿大

3、 患者隐匿性起病，缓慢发展。无明显波动性，无尿便障碍既往hbp史7年，服珍菊降压片病史特点病史特点9定位定位 运动感觉性周围神经损害 大小纤维均有影响，髓鞘损害为主10定性定性 poems syndrome鉴别诊断 营养缺乏性周围神经病 自身免疫性周围神经病 cidp11辅助检查辅助检查emg： 周围神经损害的肌电表现，感觉运动均受累，髓鞘损害大于轴索。骨穿：造学系统大致正常，但浆细胞变化示b细胞功能亢进。成熟浆细胞2.5b超：双侧颈部、锁骨上、腋下和腹股沟淋巴结肿大。肝，脾，胰腺，双肾未见明显异常。胆囊多发小结石。左侧胸腔少量积液。未见腹水。（外院b超043示12脑脊液总蛋白：1253mg/

4、l葡萄糖：4.0mmol/l氯化物：128mmol/l常规潘氏：2红细胞：12106/l白细胞：2106/l生化实验室检查实验室检查13iga单珠峰，型轻链.尿：本周氏蛋白：阴性mpro：骨扫描：全身骨显像未见明显异常。血，csf iggob index ：血脑屏障严重破坏，脑脊液中白蛋白和igg均超过标准曲线测定范围。患者的脑脊液中可以见到多于血清中的寡克隆带。实验室检查实验室检查14tsh：5.77ft4：16.2ft3：1.9pth:75.8 pgmlh雌二醇：62.03pmol/l黄体生成素：9.88 iu/l卵泡刺激素：20.57 iu/l lacth：8am 92.8pg/ml h

5、空腹bg：4.2mmol/l餐后2小时：7.0mmol/l实验室检查实验室检查:15明确诊断明确诊断poems syndrome161938年scheinker 首次报道 1958年由crow报道2例1968年fukase 把它作为一个独立综合征提出1980年bardwick pa认为该综合征的主要表现为: polyneuropathy organomegaly endocrinopathy m-protein skin-changespoems syndrome17 shimpos综合征 pep综合征 takatsuki综合征 pasedoo综合征 multifactorial syndro

6、me（多因素综合征） 目前,较常用的是poems综合征或crow-fukase综合征。18p: polyneuropathyo: organomegalye: endocrinopathym: m proteins: skin changes19其他其他硬化性骨病变卡斯特尔曼病（castleman disease，又称巨大淋巴结增生，giantlymph node hyperplasia）视乳头水肿浆膜腔积液水肿等20病因和发病机制病因和发病机制1、浆细胞病相关 临床发现poems常与多种浆细胞瘤伴发，如骨硬化性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、未定性单克隆免疫球蛋白病及原发性巨球蛋白血症（但典型多发性

7、骨髓瘤却与本病无关） 多数学者认为是由浆细胞异常增生产生异常球蛋白血症致多系统损害21病因和发病机制病因和发病机制2、病毒相关belec等发现本病患者可检测到人类疱疹病毒8型dna序列和外周血抗人类疱疹病毒8抗体，且伴castleman病者的阳性率更高 可能与人类疱疹病毒8感染有关22ebv vihgerhoets等在poems综合征患者的腹部ln活检中发现存在eb病毒的dna eb病毒在神经病变的发生中可能起一个“扳机点”的作用23病因和发病机制病因和发病机制3、致炎（前炎症）细胞因子 il1、il6、tnf水平升高而且随病情的变化及治疗的情况而变 24病因和发病机制病因和发病机制 il1i

8、l1产生于淋巴结和骨髓激活阿片促黑激素皮质素原基因，导致皮肤色素沉着25病因和发病机制病因和发病机制 il-6 患者血、胸腔积液、腹水、肾小球及血管内皮细胞中的il6升高，治疗后下降。 il6不仅可诱导细胞终末分化，还能刺激浆细胞增值。26病因和发病机制病因和发病机制 tnf tnf水平长期增高与炎性脱髓鞘神经病变，肝脾肿大，内分泌失调，皮肤改变（如多毛、杵状指）及水肿等有关27病因和发病机制4、血管内皮生长因子vegf 血管内皮生长因子vegf来源尚不清 既可以由肿瘤细胞分泌，也可以由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌， 亦可能由肿大的淋巴结分泌。其贮存于血小板中，当血小板聚集时释放 与p

9、oems相关的是vegf165 相关研究检测poems患者血清vegf水平对照组及其他神经疾病(如gbs、cidp等)的1530倍28病因和发病机制病因和发病机制 血管内皮生长因子vegf是强力、多功能细胞因子，可诱导血管生成和微血管通透性增加，诱导真皮微血管内皮细胞有丝分裂，其生理作用可解释本病的脏器肿大、全身水肿、皮肤增厚、视乳头水肿及多发性神经损害等。29病因和发病机制病因和发病机制 肿大的脏器通常是肝、脾 vegf是真皮微血管内皮细胞促有丝分裂因子，可以解释皮肤增厚 vegf可能通过增加微血管通透性影响血神经屏障，导致神经内膜水肿，血清中某些成分如凝血酶、补体等对神经产生毒性作用，导致

10、神经损害 vegf可以引起骨密度增加30罕见病发病年龄为2680岁，平均男性48岁，女性59岁男女之比例为23:1，慢性病程最常见的首发症状:对称性四肢远端乏力、麻木逐渐累及多系统。临床表现临床表现311慢性多发性神经病 见于所有患者，也是最常见的首发症状。 运动感觉性周围神经病变 颅神经损害较少见，个别患者仅有运动障碍多汗、低血压、阳痿、腹泻、便秘、肠麻痹等植物神经功能障碍。临床表现：临床表现：p32临床表现：临床表现：p csf蛋白增高(0.5g/l)，糖、氯化物、细胞数正常，提示蛋白细胞分离。 周围神经活检：可见不同程度的轴索变性和/或节段性脱髓鞘改变。 肌电图：成神经源性损害，示运动神

11、经和感觉神经的传导速度早期可以减慢。332脏器肿大 肝脾肿大较常见，分别为62%82%、39%62%但肝功能正常 其次为弥漫性淋巴结肿大，为4265 其他器官也可出现变化 如：肺纤维化、肺动脉高压、心肌病变及肾功能不全等。临床表现：临床表现：o343内分泌障碍 性腺：雌激素增高、泌乳素增高、睾丸酮下降。男性阳痿、女性化乳房；女性闭经、痛性乳房增大、溢乳， 甲状腺：甲状腺多示机能低下，部分可见甲亢。 胰腺：糖耐量异常，血糖升高 肾上腺、甲状旁腺和垂体等。患者往往表现为一种以上内分泌改变，可以是原发或继发的，或两者同时存在。临床表现：临床表现：e354m蛋白和骨髓异常 75%87%患者血血清蛋白电

12、泳检出m蛋白，多为igg型，其次为iga，igm少见； 脑脊液内亦可见m蛋白。 m蛋白轻链测定90%以上为型，极少为k型。10%的患者尿内有本-周蛋白。临床表现：临床表现：m36临床表现：临床表现：m 骨髓象显示：浆细胞增生（正常1.0%2）， 50%轻度增生(2.1%-5%) 8.5%呈中度增生(5.1%-10.0%) 5%呈重度增生(10.0%) 1/3患者可正常 少数患者骨髓中虽未见浆细胞增生，但可有髓外浆细胞瘤。37临床表现：临床表现：m 绝大多数骨损害是骨硬化性骨损害（5482）。骨硬化可以累及肋骨、锁骨、脊柱、肱骨、股骨、和骨盆。x线显示局灶性骨硬化区或增殖性骨损害。 可以分为骨硬

13、化型、融骨型和混合型。 最常累及的是胸腰段脊柱、胫骨和腓骨、肩胛骨侧缘和手韧带腱附着处 这种骨硬化性骨损害通常是无痛性的（这点与mm即多发性骨髓瘤不同）。385皮肤改变 常见皮肤色素沉着，以四肢及头面部为主，可以遍及全身，呈棕黑色，乳晕呈黑色； 皮肤增厚、变硬、多毛，有皮肤搔痒， 部分患者躯干出现血管软疣，直径似米粒-黄豆大小，杵状指、雷诺氏征、指甲变白等。 脂溢性角化病、网状青斑、血管炎、紫癜、广泛皮肤坏死、瘢痕性脱发和阵发颜面潮红似类癌综合征。临床表现：临床表现：s396其它 水肿相当多见，常为首发症状，多见于双下肢凹陷性浮肿，也可为全身性。 部分患者合并胸腔积液、腹水、心包积液。部分患者

14、脑脊液压力增高，但颅高压的临床表现不明显。视乳头水肿、肺动脉高压、肾脏病变、心肌缺血、血小板增多和动脉闭塞临床表现：临床表现：40目前，国内外对poems综合症的诊断尚无一致的标准。诊断标准诊断标准41nakanishi 1984年提出本病的基本临床特点及诊断标准。 、慢性进行性多发性周围神经病，视乳头水肿，脑脊液蛋白量增加。 、肝脾及淋巴结肿大。 、皮肤改变：色素沉着，变厚，毛发增多。 、内分泌改变：性功能障碍，阳痿，闭经，乳腺增生，合并糖尿病。 、水肿：肢体水肿，胸腔积液，腹水。 、异常蛋白血症：出现m蛋白，骨骼损害等。 其他可有发热，多汗，杵状指等。实验室检查：血清蛋白电泳可呈现m蛋白，

15、血沉增快，尿内出现本-周蛋白，类风湿因子阳性。以上6条中具备3条以上即可诊断本病42诊断标准：诊断标准： 2003年martin 5项主要表现符合4项或4项以上，且多发 性周围神经病变和m蛋白为必备条件 其中5项主要表现均符合者为完全型 43诊断标准诊断标准 2003年dispenzieri等分析了99例本病患者的临床表现后提出了新的诊断标准 主要标准 1、多发性神经病变 2、单克隆浆细胞增殖性异常44诊断标准诊断标准 次要标准 1、硬化性骨病变 2、castleman 3、脏器肿大（肝肿大、脾肿大或淋巴结肿大） 4、水肿（外周水肿、胸腔积液或腹水） 5、内分泌病变 6、皮肤改变 7、视乳头水

16、肿 45诊断标准诊断标准 符合 2条主要标准 至少1条次要标准 即可诊断为poems。46检查检查 临床上单用血清蛋白电泳筛查本病易漏诊 对不明原因的外周神经病变患者应查血清、尿液蛋白免疫固定电泳以及全身骨扫描 必要时进一步做骨髓或骨组织活检及免疫组织化学染色。47该综合征累及多个系统各主症不一定同时出现在不同时期表现各异常易误诊、漏诊，需注意与下列疾病鉴别：鉴别诊断鉴别诊断48、多发性骨髓瘤 发病年龄较poems综合征晚， 首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病 肝、脾肿大常见，周围淋巴结肿大较后者少 血沉增快 血钙增高及m蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于poems综合征 x线普遍显示

17、骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见。 合并肾脏损害多见，可有淀粉样变 内分泌改变较poems综合征少 骨髓穿刺浆细胞明显增高。鉴别诊断鉴别诊断49、慢性格林巴利综合征 多发性周围神经病变 脑脊液蛋白的增高 一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍 无骨骼损害及m蛋白、浆细胞浸润等。鉴别诊断鉴别诊断50鉴别诊断鉴别诊断、结缔组织病： 也可出现多系统损害 但其肌肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现m蛋白，血中可测出自身抗体等以鉴别。 但有报告硬皮病或系统性红斑狼疮与poems综合症同时存在。51鉴别诊断鉴别诊断 其它：骨转移瘤肝硬化慢性肾功能不全甲减等52治疗治疗 细胞毒药物 糖皮质激素 放疗 抗雌

18、激素疗法 血浆置换 自体干细胞移植53治疗治疗1、激素与其他化疗药物合用 常用mp方案： 马法兰 2mg po tid 强的松 20mg po tid or dxm 10mg ivgtt qd 疗程7d，6周重复，治疗12年 强的松 4080mg p.o qd or bid or qod 随着病情好转逐渐减量 病情需要：可加用硫唑嘌呤或环磷酰胺54治疗治疗2、激素单用强的松 4080mg p.o qd or bid 随着病情好转逐渐减量 55治疗治疗 3、其他化疗药物 ： 也可以有效地解除大部分患者的症状 大多数患者单用马法兰 或与其他化疗药合用 长春新碱可以加重神经病变，应避免使用56治疗治疗4、抗雌激素疗法： 对激素及其他免疫抑制剂无效而雌激素水平升高的患者可试用抗雌激素疗法，如他莫昔芬（amoxefen，三苯氧胺） eg、三苯氧胺 10mg tid 57治疗治疗5、血浆置换： 适于少数急重症患者，可迅速缓解症状。58治疗治疗6、大剂量静脉丙种球蛋白冲击疗法： 疗效不确切59治疗治疗7、自体干细胞移植： 2001年以来先后有7例自体干细胞移植成功治疗本病的报道