护理文件书写质量考核标准

1、护理文件书写质量考核标准年 月 日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1按照卫生部颁发的病历书写基本规范要求书写。（5分）2护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人 员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。（5分）3护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单。（15分）（1 ）各表单均可采用表格式记录。（5分）（2） 体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。（5分）（3）医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰、可辨。（5分）4病历书写应使用阿拉伯数字书写日

2、期和时间，采用24小时制记录。（5分）30分现场查阅医嘱单1医嘱处理、执行、及时、准确。（6分）2护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。（6分）3皮试结果阳性时，有明显的标识（用红色笔标注）。（6分）4医嘱转抄符合规范。（6分）5长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6分）30分现场查阅健康教育1健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分）2健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10分）20分现场查阅手术清点记录单1各项信息填写齐全，记录准确。（10分）2手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。（10分）20分现场查阅标准分：1

3、00得分：护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）年 月 日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范要求书写。（4分）2护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人 员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。（4分）3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（4分）4楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。（4分）5各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（4分）20分现场查阅楣栏1用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床

4、号、住院号、日期及住院日数等项目。（2分）2填写 “日期”栏时，每页第 1天应填写年、月、日（如： 20102 21）,其余6天只填 写日；如遇到新的年度或月份开始， 则应填写年、月、日如（2011 1 1）或月、日（3 1 ）。（3分）3填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。（2分）4填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母， 第2次手术日 数作为分子进行填写。（3分）10分现场查阅4042C横线之间1用红钢笔在4042C横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入

5、、手术、分娩、出院、 死亡时间等。（3分）2填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时 间，如“入院-十时二十分”；（每个字占两小格）。（3分）3转入时间由转入科室填写，如“转入-二十分三十分”。10分现场查阅体温绘制1体温符号：口温用蓝点“”表示，腋下温度用蓝叉“X”表示，直肠温度用蓝圈“O” 表示。（3分）2将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单 3542 C之间相应的时间格内，相邻温度用蓝线相连。（3分）3物理或药物降温 30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“O”表示，划在物理降温前 温度的同一纵格内， 并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与

6、降温前的温度相连。（3分）4体温低于35C时，为体温不升，应在 35C线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“”，于蓝18分现场查阅点处下划箭头“J” ，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。（3分）5患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上 方用监笔与上一小与英文字母v （verified，核实）。（3分）6若患者应据测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单4042 C横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“据测”“外出” “请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（3分）脉搏心率绘测1脉搏、心率符合：脉率用红“”表示，心率以红圈“O”表示。（1分）

7、2将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相冋两次的脉率或心率间可不连线。（2分）3脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“O”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）4脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。（2分）7分现场查阅呼吸绘制1呼吸符号：以蓝点“”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（1分）2将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应的时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连； 或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。（1分）3呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号

8、，再用红笔在外划圈“O”。（2分）4另外，使用呼吸机患者的呼吸以（R）表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划（R）。（1分）5分现场查阅底栏1底栏内容包括：血压（mmHg）、体重（kg）、身咼（cm）、尿量（ml）、大便（次）、出入 量其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝钢笔填写在相应栏内。（4分）2 大便次数：（4分）（1 ）每24小时记录一次，记前 1天的大便次数，从入院第 2天开始填写，每天记录 1次；（2分）（2）大便符号：未解大便以“ 0”表示；大便失禁或人工肛门以“ * ”表示；灌肠以“ E'表 示，灌肠后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如 1

9、/E表示灌肠后排便1次；12/e表示 自行排便1次，灌肠后有排便 2次；“4/2E'表示灌肠2次后排便4次。（2分）3. 尿量：（4分）（1） 记录前一日24小时的尿液总量，从入院第 2天开始填写，每天记录 1次；（2分）（2） 小便符号：导尿以“ C”表示；小便失禁以“ * ”表示。例如：“1500/C ”表示导尿患者 排尿。（2分）4. 出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每 隔24小时填写1次。（4分）5. 体重：以kg为单位填入。一般新入院患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量30分现场查阅者，在体重栏内可用“卧床”表示），住院患者

10、每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量身高的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（2分）6身高：以cm为单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。（1分）7血压：（5分）（1 ）以mmHg为单位填入。新入院患者应记录血压，住院患者每周至少应记录血压一次。一日内连续测量血压时， 则上午血压与在前半格， 下午血压与在后半格； 术前血压与在前面， 术后血压写在后面；（2分）（2）如果医嘱开具的血压监测w 3次/天，则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；如 果血压监测 > 4次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具 体到分钟

11、）。（3分）8“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验等。（3分）9.入院当天应有血压、体重的记录。（3分）标准分：100得分：护理文件书写质量考核标准（护理记录单）年 月 日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范要求书写。（3分）2护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人 员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。（4分）3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（3分）4楣栏、一般项目栏、特殊项目栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑

12、色水笔书写。（4分）5护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，文字工整清晰、表达准确、 标点符号正确。（3分）6各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（4分）20分现场查阅一般记录要求1入院患者应建立护理记录单。（5分）2护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。（5分）3病情观察、护理措施及效果记录均应简要扼要、重点突出、护理措施要，体现时效性和个 体性：（10分）（1 ）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次完成。主要记录入科时间、主诉、主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。（5分）（2）病程

13、记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病 情变化、护理措施和效果等。（5分）4根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（5分）（1） 特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分）（2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者 病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专 科护理措施、健康指导等。（2分）（3） 二级护理、三级护理的患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）5根据医嘱记录出入量，并进行小结、

14、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分）6夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。（5分）7出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）40分现场查阅特殊记录要求1医嘱开具“病重” “病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：（5分）（1 ）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情 在表格的“”内打选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时 修改或补充，并签字。（3分）（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。（此护理计划单不归档）。（2分）2

15、凡医嘱开具“病重” “病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等。并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分）3. 抢救记录应在抢救结束后 6小时内据实补记。（5分）4. 转科患者有 转出记录 和 转入记录。（5分）5. 死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录，保持一致。 （5分）6. 手术患者的护理记录：（12分）（1 ）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情 变化等；（2分）（2）术后护理记录 应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻

16、醉清醒状态、生命 体征、术后体位、伤口、引流等情况：（10分） 局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化随时记录；（2分） 静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察 2个班次病情变化，并做好相关记录你（白班、夜班），病情发生变化时随时记录；（3分） 硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分）a. 术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每 2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；（1分）b. 如患者有引流管、导尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等，并做好相关记录；（1分）C.观察伤口敷料、阴道