复位技巧环杓环节脱位的处理

1、复位技巧：环杓环节脱位的处理环杓关节脱位或半脱位主要是气管插管损伤和颈部外 伤所致 ,一般文献报道甚少。 但近年来随着全麻插管比例逐年 增高，气管插管技术日益普及， 非熟练者操作机会相对增多， 导致其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后果会引起患者 术后出现发声功能和吞咽功能障碍，此种并发症固有一定的 发生率故应引起高度重视。 1 环杓关节脱位的类型 根据杓状软骨的左右解剖位置可分为： 环杓关节左、 右脱位； 根据脱位的方向可以分为：环杓关节前、后脱位；根据脱位 的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。其中以左前半 脱位最为常见，因为一般喉内操作都是操作者左手持器械 (喉镜等)，右手推进气管导管

2、和胃管。2 引起环杓关节的原因患者因素： (1)颈部短粗，声门暴露困难， 视野不清； (2) 年老体弱、 久病 衰弱、肌张力减低； (3) 疾病引起环杓关节韧带退行性变； (4) 喉部肿瘤侵入， 全身疾病包括慢性肾功能衰竭 (特别是糖尿病 所致的肾功能衰竭 )、溃疡性结肠炎、 喉软化、 肢端肥大症及 长期服用糖皮质激素病人 ,因环杓关节变性及其韧带张力变 弱而易发生环杓关节脱位。操作因素：左侧杓状软骨前脱位多发，因操作者左手握喉镜，导管从右 侧插入喉腔； 向前脱位， 镜片置入过深； 喉镜显露声门， 镜片牵拉会厌张力过大，碰撞杓状软骨；寻求声门裂隙时 导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。向后脱位则与

3、麻醉时导 管远端弯曲部向后外挤压杓状软骨有关。 与麻醉医生缺乏操作经验、技术不熟练有关！ 插管时机掌握不好；危重病人抢救插管时，急于求成，动作 粗暴；清醒病人插管， 动作太快， 喉部反射明显时强行插管； 插管失误以及助手在胸部或喉体按压；管芯使用不当；在诱 导麻醉未充分下气管插管，引起患者吞咽及呛咳过频等动作 致喉头上下牵拉，易致杓状软骨脱位。气管插管拔管时由于 气囊放气不足，套囊仍有部分充盈时强行拔出，造成杓状软 骨向后、外移位。插管和拔管均有可能造成脱位！侵入性操作：(1) 胃管的置入及留置多次置胃管， 胃管质地较硬， 胃管在声 门口盘曲，牵拉杓状软骨引起。胃管长期位于中间位置，喉 返神经

4、后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨部分、环状 软骨后溃疡形成、 感染、声门功能障碍。 (2)胃镜置入 (3)TEE 超声探头的置入3 环杓关节脱位的诊断 环杓关节脱位应早期发现及时治疗。 杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳等。其中声嘶是最主要的临床表现，有人提出了一个听话分析评分法。据此评 估脱位和损伤的程度，即 RBH 评分法： Roughness 、Breathiness 和Hoarseness。CT检查、支纤镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜都是诊断环杓关节脱位的方法。有人认为 CT 检查时要细扫（ 1mm ）为宜。电视咽喉镜检查是最有用 的方法。环杓关节脱位治疗效果与

5、就诊时间关系密切，早期 治疗对预后至关重要，若进入慢性期关节纤维化后活动障碍、 声带固定再行治疗效果不理想。4 环杓关节脱位的治疗 环杓关节闭合复位，即杓状软骨拨动术。 时机：一般在发生脱位后 24-48h 内进行，效果好，时机在 越早越好前提下，视患者情况灵活掌握。效果：取决于手术 者经验及患者脱位后时间长短，一般均需经23次，且需要患者密切配合。局麻下拨动紧密复位 向后外方脱位，将复位器置于患侧梨状窝底部，顺环杓节运 动轨迹向前向内拨动杓状软骨；向前向内侧脱位，将复位器 轻轻置患侧杓状软骨前内方，在患者发声时向后外方拨动杓 状软骨。若发声良好或较术前明显改善；患侧披裂与对侧相 对称，声带运

6、动恢复，则认为拨动复位术成功，否则适当调 整位置再次拨动。一般一次局麻可实施拨动操作 1-5 次。全麻下复位以支撑喉镜暴露披裂和声门。判明杓状软骨脱位情况后，沿 其运动轨迹实施拨动复位术，每完成一次拨动操作，观察披 裂位置，判断杓状软骨复位情况。调整麻醉深浅度，观察声 带运动情况， 评估疗效。 若复位不理想， 立即调整拨动手法， 再次拨动复位。肉毒杆菌毒素注射，选择性支持杓状软骨的特定喉肌，矫正 杓状软骨复位到正常位置。仅适用于前中杓状软骨脱位；为 了平衡喉部肌肉力量，必须防止穿过肌膜注入其他肌肉；在 手法复位后，将肉毒杆菌毒素75 U注射于复位侧甲杓肌和侧 环甲肌内； Teflon 注射，使

7、环杓关节固定而使一侧声带固定 于中位。手术治疗，仅用于紧密复位失败或者检查环杓关节软骨后认 为有必要手术治疗。开放复位，如杓状软骨内收或旋转，甚 至杓状软骨切除术。 声带恢复治疗， 部分患者经适当训练后， 脱位的环杓关节可自动复位，或经对侧声带代偿后，其大部 分功能均可恢复至正常。抗炎药物辅助治疗，如类固醇激素 或非类固醇甾体药。5 环杓关节脱位的预防熟悉喉部解剖结构， 熟知操作过程， 熟练应对各种意外情况； 选择合适气管导管，导管外用润滑油减少阻力摩擦，气管拔 管时气囊应充分放气；麻醉完全，准确判断插管时机，避免 呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力；正规气管插管操作，手 法稳、准、轻、快。忌用暴力及不适当的管芯，喉镜不要插 入过深；注意适时适当调节患者体位；避免过度后仰；禁忌 不适当的喉外施压。选用粗细适中柔软的胃管，插入时与患 者密切配合。伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者