评分系统在急诊中的应用急诊科文档资料

1、2021/4/61急诊危重病情评价与预后预测急诊危重病情评价与预后预测 评分系统在急诊病情评估中的应用评分系统在急诊病情评估中的应用2021/4/62 病情评分的概念和意义病情评分的概念和意义 常用评分的分类常用评分的分类 急诊危重症识别急诊危重症识别 急诊常用危重症评分介绍急诊常用危重症评分介绍 急诊危重症评分的选择急诊危重症评分的选择摘要摘要2021/4/63危重症评分的概念危重症评分的概念 危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险

2、进行量化评价乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价2021/4/64危重症评分的临床意义危重症评分的临床意义v评价患者病情严重程度和预测患者预后评价患者病情严重程度和预测患者预后v评价治疗效果，调整治疗方案和策略评价治疗效果，调整治疗方案和策略v指导临床治疗方案和治疗时机的选择指导临床治疗方案和治疗时机的选择v预测患者住院时间和医疗费用预测患者住院时间和医疗费用v合理配置医疗资源合理配置医疗资源2021/4/65危重症评分的临床效能危重症评分的临床效能敏感性敏感性特异性特异性准确性准确性预测阳性率预测阳性率预测阴性率预测阴性率2021/4/66危重症评分的分类危重症评分的分类v以以生理生理状况异

3、常为指标的评分状况异常为指标的评分系系统统 倾向于关注神经系统、循环和呼吸异常以及死亡率的强预测因子；大多无法体现损伤部 位致残性的重要性2021/4/67危重症评分的分类危重症评分的分类v以以解剖解剖部位为标准的评分部位为标准的评分系统系统 通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损 伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定，忽 略了器官系统的功能障碍2021/4/68危重症评分的分类危重症评分的分类v组合组合式评分式评分系统系统 试图克服单纯生理或解剖指标的缺陷， 所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人2021/4/69危重症评分的分类危重症评分的分类v以症状以症状/综合征综合征/疾病为标准的评疾病

4、为标准的评分分系统系统 适用范围局限2021/4/610v 濒死患者濒死患者v 危重患者危重患者 有生命危险有生命危险 暂无生命危险暂无生命危险v 急症患者急症患者v 非急症患者非急症患者 病情分类病情分类2021/4/611v 急诊最危重患者急诊最危重患者 特征：血压测不出或降低特征：血压测不出或降低 脉搏消失或微弱脉搏消失或微弱 呼吸慢且不规则呼吸慢且不规则 瞳孔散大，对光反射消失瞳孔散大，对光反射消失v 心脏骤停、各种疾病晚期等心脏骤停、各种疾病晚期等 濒死患者濒死患者2021/4/612v 生命体征不平稳，非濒临死亡生命体征不平稳，非濒临死亡v 严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急

5、性严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等出血、高渗昏迷等v 需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化危重患者危重患者2021/4/613v 急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无生命危险生命危险v acs、aecopd、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等宫外孕等v 具有潜在生命危险，不可掉以轻心具有潜在

6、生命危险，不可掉以轻心急症患者急症患者2021/4/614v 生命体征平稳，一般情况好生命体征平稳，一般情况好v 上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等等v 先诊断后治疗，可稍缓处理先诊断后治疗，可稍缓处理非急症患者非急症患者2021/4/615v 疾病的严重程度与预后关系密切疾病的严重程度与预后关系密切v 客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病的诊断、治疗进行评判的诊断、治疗进行评判v 对可预防性死亡的救治十分重要对可预防性死亡的救治十分重要v 合理发挥抢救室的抢救功能合理发挥抢救室的抢救功能v 全面、量化

7、预测患者预后，履行告知义务，最大全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度避免医疗纠纷限度避免医疗纠纷病情评估的意义病情评估的意义2021/4/616 急诊特点与评分指标要求急诊特点与评分指标要求急诊的特点急诊的特点v 接诊时间短v 检查项目少v 病因诊断不一定明确v 病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克评分指标的要求评分指标的要求v 数据相对容易获得v 评价客观v 适用面广v 方便记忆v 方便计算2021/4/617为什么要在急诊应用危重病评分为什么要在急诊应用危重病评分v 统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理安排其流向或初

8、步的处理措施安排其流向或初步的处理措施，急诊规范化建设急诊规范化建设v 及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费和医疗花费，提高急救水平和效率提高急救水平和效率v 急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治医师的误诊、误治或漏诊、漏治，有利于医患和谐有利于医患和谐 2021/4/618急诊危重症评分要求急诊危重症评分要求高敏感度、高特异性高敏感度、高特异性理想？有没有？理想？有没有？高敏感度、低特异性高敏感度、低特异性轻症重判轻症重判低敏感度、高特异性低敏

9、感度、高特异性重症轻判重症轻判低敏感度、低特异性低敏感度、低特异性舍弃！舍弃！2021/4/61919早期预警评分和改良早期预警评分早期预警评分和改良早期预警评分 -3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 5分分 需要紧急处理或收入专科病房、需要紧急处理或收入专科病房、icu监护治疗监护治疗 的最佳截断点的最佳截断点 9分分, 死亡危险明显增加需住死亡危险明显增加需住icu接受治疗接受治疗2021/4/620v 男性，男性，60岁，胸痛来诊岁，胸痛来诊v 既往高血压史。既往高血压史。v 来诊呼吸来诊呼吸30次次/分，心率分，心率128次次/分分v

10、 血压血压200/110mmhg, 体温体温38.5v 评估：呼吸评估：呼吸-2分，分， 心率心率-2分分 ，血压，血压-2分，分，体温体温-1 分，总分分，总分7分分v 去向：去向：icu，确诊为主动脉夹层，确诊为主动脉夹层mews case2021/4/62121p 快速急性生理评分快速急性生理评分-rapsp 快速急诊内科评分快速急诊内科评分-rems p 适用范围：适用范围：16岁以上成人岁以上成人p 临床应用：评价院前转运的风险临床应用：评价院前转运的风险 急诊非创伤病人病情的评价急诊非创伤病人病情的评价p raps包括：血压、呼吸、脉搏、包括：血压、呼吸、脉搏、gcs 4个个参数参

11、数 每个参数赋值每个参数赋值0-4分，总分分，总分0-16分分 p rems包括：包括：raps+年龄和指氧饱和度年龄和指氧饱和度 6个参个参数数 每参数赋值每参数赋值0-6分，总分分，总分0-26分分paps与与rems2021/4/62222急诊潜在危重病评分系统急诊潜在危重病评分系统paps与与rems2021/4/62323paps与与rems2021/4/62424p apache评分系统经历了 4个发展阶段 即apache i-ivp apache最为常用 由a-急性生理学评分、b-年龄和c-患病前的慢性健康状 况3个部分组成，总分值为 0-71 分p 临床应用：非特定性疾病病情程

12、度评价和预后预测 适用于icu、急诊apache评分评分2021/4/625apache急性生理学评分标准（急性生理学评分标准（1） 分 值 参数 0 1 2 3 4 直肠温度（） 36.038.4 34.035.9 38.538.9 32.033.9 30.031.9 39.040.9 29.9 41.0 平 均 动 脉 压 (kpa) 9.3314.53 6.679.2 14.6717.2 17.3321.2 6.53 21.33 心率 （次/min） 70109 5569 110139 4054 140179 39 180 呼吸率 （次/min） 12 24 1011 2534 69 3

13、549 5 50 氧合作用 pao2(kpa) (a-a)do2(kpa) 9.33 26.67 8.139.33 26.6746.53 7.338.0 46.6766.53 7.33 66.67 动脉血 ph 或hco3(mmol/l) 7.337.49 22.031.9 7.507.59 32.040.9 7.257.32 18.021.9 7.157.24 7.607.69 15.017.9 41.051.9 7.15 7.70 15.00 52.0 2021/4/626注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（hco3）浓度代替动脉血ph； fio20.5时只记录（a-）do2，fio20

14、.5时只记录pao2；急性肾功能衰竭时cr分值加倍。apache急性生理学评分标准（急性生理学评分标准（2） 2021/4/62727格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表计计 分分 项项 目目反反 应应计计 分分睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼4呼之睁眼呼之睁眼3疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼2不睁眼不睁眼1语言反应语言反应言语正常言语正常5言语不当言语不当4言语错乱言语错乱3言语难辨言语难辨2不能言语不能言语1运动反应运动反应能按吩咐动作能按吩咐动作6对刺痛能定位对刺痛能定位5对刺痛能躲避对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）刺痛肢体过伸（去脑状态

15、）2不能运动不能运动12021/4/62828gcs计分与预后有密切相关：计分与预后有密切相关：8分者预后较好，分者预后较好，8分者预后较差，分者预后较差，5分者死亡率较高分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表深昏迷：深昏迷：8分分中度昏迷：中度昏迷：11-9分分浅昏迷：浅昏迷：14-12分分正常：正常：15分分3-4分预后极差分预后极差3分生存者罕见分生存者罕见2021/4/629qb项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分2021/4/630v以上以上a、b、c三项之和即为三项之和即为apache评分评分qc项：即慢性健康评分2021/4/63131

16、apache 分值与病情严重程度密切相关 分值越高，病情越重，死亡危险性越大 - 10分，院内死亡的可能性小 - 10-20分，病死率约 50% - 20分，病死率约 80-100% apache对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高综合性的评分系统综合性的评分系统2021/4/63232 apache评分对某一特定病种的病死率及严重程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性 apache参数常取24小时内最差值。这种选择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证 急诊病人应用受限 -

17、因 apache评分要求取24小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长综合性的评分系统综合性的评分系统2021/4/633q可对个体（individual）和群体（group）死亡风 险（r）进行预测ln(1/rr)=3.517+( apache总分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者） 其中ln表示自然对数，病种风险系数apache的病死危险度计算的病死危险度计算2021/4/634病例病例q1例52岁多发伤急诊手术后病人，其aps为15分，无慢性疾病史，chs为0分，年龄为2分，故aps总分为17分，病种风险系数为1.684。q代入公式得：ln(1/rr

18、) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.1161/rr = 0.1205r = 0.108，即该病人的死亡风险率为10.8%q如将个体死亡风险率相加(r)，再除以病人数(n) 即可获得群体死亡风险率。2021/4/63535p 与icu病人的病死率有显著正相关关系 - 20分，死亡率100%p 与存活患者住icu时间呈正相关关系p 各个变量对预后的预测价值 gcs影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义p 不足 -缺乏对胃肠功能的评价 -心血管评价需中心静脉压的测量而使应用受到限制mods评分评分2021/4/63636mods评分评分2021/4/63737p 适

19、用于急诊非手术感染患者p 优点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症 评分系统应用更方便p meds评分对于符合全身性炎症反应综合征(sirs)、 脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好 的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病 死率meds评分评分2021/4/63838meds评分评分2021/4/63939 评分项中“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预 计30 d内有50可能死亡的疾病”的判定易受人为主 观因素影响 评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14的比 例与我国国情不符 人群不同，也影响评分的总体结果针对性的

20、评分系统meds评分评分2021/4/640sofa评分评分2021/4/64141v器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数 量限定为6个v每一个脏器的分值均为0分(正常)4分(最差)v每天记录一次最差值sofa评分评分2021/4/64242psi分级 i 和ii级 门诊治疗 iii级 入住观察病房或短期住院治疗 iv 和 v 必须住院治疗 cap常用评分常用评分2021/4/643患者评分患者评分0-10-1分，死亡率分，死亡率2%19%)(19%)作为重症作为重症capcap患者接受入院患者接受入院治疗或治疗或icuicu治疗治疗0 0 或或 1 12 23 +3 +符合以下任一因素符

21、合以下任一因素: :c-c-意识障碍意识障碍* *u-u-尿素氮尿素氮 7 mmol/l 7 mmol/lr-r-呼吸频率呼吸频率30/min30/minb-b-血压血压 (sbp 90 mmhg or dbp 60 mm hg) (sbp 90 mmhg or dbp 60 mm hg)年龄年龄 65 65 岁岁组组 1 1死亡率低死亡率低 (1.5%)(1.5%)组组2 2死亡率居中死亡率居中 (9.2%) (9.2%)组组 3 3死亡率高死亡率高 (22%)(22%)* *对人、地点、时间的认知障碍对人、地点、时间的认知障碍curb-65评分评分2021/4/64444grace评分评分

22、2021/4/64545v适用于18岁以上、所有acs患者v适用于急诊、icu等v对急性胸痛病人进行危险分层v指导制定住院期间治疗策略 -133分，从血运重建中获益v预测院内及远期病死率grace评分评分2021/4/64646针对性的评分系统grace评分评分2021/4/64747grace评分评分2021/4/64848timi危险积分危险积分2021/4/64949rockall评分评分2021/4/65050v0-3分 死亡危险很低v4-5分 死亡危险可达30%v5分以上 死亡危险可达50以上v对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测rockall评分评分2021/4/651

23、51baltchford评分评分2021/4/65252blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于rockall积分为0可不行内镜治疗 敏感性敏感性100% 特异性特异性6.3% 阴性预测值阴性预测值100% 阳性预测值阳性预测值8.6%0分 低危 1分 高危baltchford评分评分2021/4/65353rason评分评分2021/4/65454 0-2 轻型；3-4 中型；5以上 重型 评分3分，可诊为sap -敏感性75%；特异性77% 病死率随评分升高而升高 适用于入院48h以内 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染 性急性胰腺炎 患者入院时伴有器官衰竭者较无器

24、官衰竭者的死亡率 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48h 内预测病情严重程度不佳的原因之一 指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判 断与评估rason评分评分2021/4/655v 在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是众多伤员的损伤程度及生存的可能性，对于治疗决策、是众多伤员的损伤程度及生存的可能性，对于治疗决策、疗效评估和科学研究具有重要作用疗效评估和科学研究具有重要作用v 创伤指数创伤指数（trauma index，ti）v 创伤评分创伤评分（trauma score，ts）v 修正创伤评分法修正创伤评分

25、法（revised trauma score，rts） crams记分法（记分法（circulation,respiration, abdomen,motor and speech scale）院前创伤评分院前创伤评分2021/4/656 分分 值值 1 3 5 6受伤部位受伤部位 四肢四肢 背部背部 胸部胸部 头、颈、腹头、颈、腹损伤类型损伤类型 撕裂伤撕裂伤 挫伤挫伤 刺伤刺伤 钝器伤、子弹伤钝器伤、子弹伤循环状态循环状态 a. 外出血外出血 有有 b. 血压血压(mmhg) 6097 60 测不到测不到 c. 脉搏脉搏(次次/分分) 100140 140 50呼吸状态呼吸状态 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 发绀发绀 无呼吸无呼吸意识状态意识状态 嗜睡嗜睡 恍惚恍惚 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 创伤指数创伤指数(ti)2021/4/657v ti总分越高，伤情越重 总分9 轻损伤，可门诊治疗 总分1016 中度伤 总分17分 重度伤，应住院治疗 总分21分死亡率剧增 总分29分80一周内死亡院前创伤评分院前创伤评分2021/4/658v gormican sp于于1980年提出年提出v clemmer tp于