颅脑损伤的护理查房

1、 颅脑损伤的护理查房颅脑损伤的护理查房 ICU ICU 2012016.116.11颅脑损伤的护理查房病史简介病史简介相关知识相关知识护理诊断护理诊断护理措施护理措施小结小结颅脑损伤的护理查房l姓名：王启武 性别：男 年龄：40岁 床号：3床 住院号:443170l入院时间：2016-10-28 l既往病史：平素健康良好l入院诊断：1.右侧基底节区脑出血破入脑室系统2.蛛网膜下腔出血3.脑疝4.高血压病颅脑损伤的护理查房l代诉：骑车摔倒人事不省1小时余l120工作人员代诉患者缘于1小时余前骑电动自行车摔伤，人事不省、呼之不应，恶心、呕吐胃内容物数次，口腔、鼻腔活动性出血，头部触及头皮血肿，由1

2、20工作人员送至本院急诊，于2016年10月28日02:38急诊拟“特重型颅脑损伤”收住脑外科，患者家属未到场，予开通绿色通道，予完善相关术前准备，送手术室手术。术后于2016年10月28日06:10由手术室平车入ICU。入科时T：37.2，P：107次/分，R：11次/分，BP：187/109mmHg。神志深昏迷，颜面部肿胀，痛苦面容，呼吸不规呼吸机辅助呼吸，GCS评分E1+V1+M1=3分，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.0mm，右侧瞳孔直径7.0mm 对光反射消失，口腔、鼻腔活动性出血，外耳道无出血，颈抵抗阳性，四肢强直，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力高。病理征，巴氏征（）、戈登征（）、奥

3、本海姆征（）。 颅脑损伤的护理查房 影像科检查： 胸部+上下腹部+盆腔+头颅CT-平扫 ：1.右额、颞骨、顶骨眼眶壁及上颌窦壁多发骨折，右侧硬膜下/外血肿，蛛网膜下腔出血，右额颞叶脑挫裂伤，脑肿胀并考虑脑疝形成，局部头皮及右眶周软组织肿胀、积气，副鼻窦及鼻道内积液；2.双肺未见明确活动性病变，双侧部分肋骨形态欠规则，必要时复查除外隐匿骨折。3.上下腹部及盆腔螺旋CT平扫未见确切异常，建议必要时复查或进一步检查。实验室检查：l血气分析(201610.28):总二氧化碳 19.00 mmol/L，酸碱度 7.37 ，二氧化碳分压 30.80 mmHg，氧分压 113.00 mmHg，碳酸氢根 17

4、.8 mmol/L，碱剩余 -7.00 mmol/L，氧饱和度 98.%，乳酸6.05 mmol/L。颅脑损伤的护理查房入科后即予重症护理，禁食，观察神志瞳孔q1h，气管插管处接呼吸机辅助呼吸，美洛西林钠舒巴坦钠抗感染，氨溴索化痰，复方脑肽节苷脂营养脑神经,纳洛酮促醒，白眉蛇毒血凝酶止血，多巴胺提升血压，后血压升高，撤除多巴胺予尼卡地平控制血压.术后当天病人神志转为中昏迷,10.29试撤机，改气管插管处接鼻导管给氧。10.30医生予拔除硬膜外负压引流管及硬膜下引流管，11.2拔除经口气管插管，改鼻导管给氧，呼吸平顺，氧合良好；11.4神志转朦胧，11:00迁脑外科继续治疗。颅脑损伤的护理查房

5、脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受外力作用后所发生的损伤。 颅脑损伤的护理查房l颅脑损伤通常是多种应力作用的结果，因此，其损伤程度与类型也多种多样。l根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤l1）原发性脑损伤：是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等。l2)继发性脑损伤：是指头部受伤一段时间后出现的脑损伤病变，主要有脑水肿和颅内血肿等。颅脑损伤的护理查房l 颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。颅脑损伤的

6、护理查房l治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。颅脑损伤的护理查房 lP1.P1.意识障碍意识障碍：与外伤致脑出血有关：与外伤致脑出血有关lP2P2：体液不足：与手术失血、失液有关：体液不足：与手术失血、失液有关lP3.P3.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或清理呼吸道无效：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关消失有关lP4P4：潜在并发症：颅内压增高、颅内出血、脑疝：潜在并发症：颅内压增高、颅内出血、脑疝lP5P5：有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰无力，长期：有感染的危险：与留置各种管道，患者咳痰无力，长期卧床有关卧床有关lP6

7、P6：体温过高：与体温调节中枢受损或感染有关：体温过高：与体温调节中枢受损或感染有关lP7.P7.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与脑外伤后高代谢、高热有与脑外伤后高代谢、高热有关。关。lP8.P8.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，颅脑外伤引起肢与长期卧床，颅脑外伤引起肢体功能障碍有关体功能障碍有关 lP9:P9:自理能力缺陷：与意识障碍有关自理能力缺陷：与意识障碍有关 lP10.P10.有废用综合征的危险：与意识有废用综合征的危险：与意识障碍障碍、长期卧床有关、长期卧床有关颅脑损伤的护理查房护理目标护理目标护理措施护理措施 患者意识障碍未加重患者意

8、识障碍未加重11-04患者意识较前好转，转为朦胧评评 价价密切观察神志、瞳孔及生命征变化注意观察有无呕吐等颅高压征象保持头部引流管引流通畅保持呼吸道通畅，防止脑血氧颅脑损伤的护理查房护理目标护理目标护理措施护理措施患者生命体征平稳。患者生命体征平稳。11-01患者生命征正常，皮肤弹性好，尿量、尿色正常。评评 价价迅速补充血容量，监测生命体征。观察患者病情变化，准确记录24h出入量。维持水、电解质及酸碱平衡。患者10-31血红蛋白低（78g/L），予输悬浮少白红细胞2u。11-01血红蛋白上升106g/L.颅脑损伤的护理查房护理目标护理目标11-03患者呼吸道通畅，血氧正常 患者呼吸道通畅-血氧

9、正常护理措施护理措施保持呼吸道通畅有效吸痰保持呼吸道通畅有效吸痰 保持室内适宜的温湿度，加强保持室内适宜的温湿度，加强气道湿化气道湿化做好呼吸机相关护理做好呼吸机相关护理 遵医嘱使用化痰药予雾化吸入遵医嘱使用化痰药予雾化吸入11-01行纤支镜吸痰行纤支镜吸痰 评评 价价颅脑损伤的护理查房护理目标护理目标 护理措施护理措施严密监测生命体征、瞳孔及意识严密监测生命体征、瞳孔及意识状态的变化状态的变化体位：抬高床头体位：抬高床头15-30度。度。保持引流管引流通畅。保持引流管引流通畅。遵医嘱应用脱水药。遵医嘱应用脱水药。患者未发生并发症 11-04患者者未发生并发症评评 价价避免造成颅内压突然增高的

10、因素。颅脑损伤的护理查房护理目标护理目标 护理措施护理措施定时监测体温定时监测体温保持呼吸道通畅，加强肺部及保持呼吸道通畅，加强肺部及呼吸机管道护理呼吸机管道护理保持头部切口敷料干燥保持头部切口敷料干燥患者体温正常或者患者体温高时能及时处理，使体温正常。11-04患者出现发热，但及时处理。评评 价价严格执行无菌技术操作严格执行无菌技术操作用药护理颅脑损伤的护理查房护理目标护理目标 护理措施护理措施定时监测体温。定时监测体温。采取物理降温，出汗较多时及采取物理降温，出汗较多时及时更换衣裤，整理床单位。时更换衣裤，整理床单位。加强皮肤护理及口腔护理加强皮肤护理及口腔护理Q6h。 遵嘱给予静脉补液，

11、合理调节遵嘱给予静脉补液，合理调节补液速率。补液速率。患者体温正常或者患者体温高时能及时处理，使体温正常。11-04患者体温正常，无继发感染。评评 价价颅脑损伤的护理查房护理目标护理目标 护理措施护理措施病情允许时，及时予肠内营养病情允许时，及时予肠内营养监测血糖及电解质变化监测血糖及电解质变化遵嘱予静脉输液，补充电解质，遵嘱予静脉输液，补充电解质，补充能量。补充能量。患者营养状态维持良好11-03患者营养状态维持良好，未发生营养不良。评评 价价颅脑损伤的护理查房护理目标护理目标 护理措施护理措施q2h翻身。翻身。使用气垫床。使用气垫床。保持床单位及患者皮肤整洁。保持床单位及患者皮肤整洁。患者

12、皮肤完整，未发生压疮。11-04患者皮肤完整，在我科未发生压疮评评 价价病情允许时，及时予补充营病情允许时，及时予补充营养。养。颅脑损伤的护理查房护理目标护理目标 护理措施护理措施11-04患者卧床期间生活需要得到满足无压疮、坠床及并发症发生。评评 价价做好患者基础护理。保持皮肤及床单位整洁。协助患者翻身、叩背，每2 h1次。随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅注意注意约束处皮肤。患者卧床期间生活需要得到满足颅脑损伤的护理查房护理目标护理目标 护理措施护理措施保持病人肢体于功能位，防止足保持病人肢体于功能位，防止足下垂。下垂。每日予行肢体功能锻炼每日予行肢体功能锻炼患者未出现活动受限引

13、起的并发症11-03患者未出现废用综合征评评 价价颅脑损伤的护理查房 重型颅脑损伤病人需全面地观察病情，及早及时发现疾病变化情况，并迅速采取有效措施，同时应加强临床护理，这是抢救病人生命的关键也是巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要步骤，在治疗护理原发伤、同时保护和恢复脑功能的同时，要加强营养和功能锻炼，提高病人自理能力降低致残率。颅脑损伤的护理查房颅脑损伤的护理查房格拉斯哥昏迷评分表睁眼反应 评分语言反应 评分运动反应评分自动睁眼4正确对答5可按指令动作 6呼唤睁眼3 回答错误4能确定疼痛部位 5刺痛睁眼2病情介绍： 语无伦次 3对疼痛刺激有肢体退缩反应4无反应 1只有发音2疼痛

14、刺激时肢体过屈3无反应 1疼痛刺激时肢体过伸2疼痛刺激时无反应 1颅脑损伤的护理查房肌力：即肌肉运动时最大收缩力。肌力：即肌肉运动时最大收缩力。一般将肌力分为以下05级，共六个级别： 0级：完全瘫痪，无肌肉收缩。 1级：仅有肌肉收缩，但不能带动关节活动。 2级：肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。 3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4级：肢体能对抗较大的阻力，但较正常者弱。 5级：肌力正常，运动自如。颅脑损伤的护理查房 1.清醒状态：被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。2.意

15、识模糊：指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差；对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。 3.浅昏迷：浅昏迷一旦进人昏迷(coma)状态患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。4.中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，