新生儿病例讨论

1、病例讨论病例讨论复旦大学妇产科医院新生儿科复旦大学妇产科医院新生儿科 病例摘要病例摘要 一. 主诉：早产生后气促、呻吟1小时。二. 现病史：患儿系孕30+4周，g1p1，无明显原因出现早产，于2013.07.29.0:35顺产娩出，出生体重1350g,羊水清,胎盘、脐带无异常,无胎膜早破,apgar 评分1min 8 分-5min 9分，生后有气促、呻吟，外院使用ps120mg气管插管注入，血糖7.0mmol/l，生后vitk1肌注1次。患儿仍有呻吟，转运到我院进一步治疗。三. 入院查体：t 36.2，hr 150 次/分，r 61 次/分，spo2 90% ，血压45/25 mmhg ，神清

2、，反应欠佳，前囟平软，气促，吸凹明显，两肺呼吸音粗，可闻及较多湿罗音，心律齐，心音有力，腹软不胀，未及包块，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音弱，四肢活动可，肌力肌张力偏低，病理征未引出。胸腹部和双下肢可见大片瘀斑，末梢循环欠佳。四. 入院诊断：1.极低出生体重儿；2.新生儿呼吸窘迫综合征；3.呼吸衰竭；4.早产儿。五. 辅助检查：辅助检查：07-29: pt 19.5秒;pt-inr 1.65;aptt 94.3秒07-29: 肝肾功能、电解质：dbil 9umol/l;tbil 79umol/l;alt 3u/l;ast 87u/l;ggt 439u/l;alp 244u/l;tb

3、a 10umol/lbun 5.2mmol/l;cr 52umol/l;tp 34g/l;alb 28g/l;glob 6g/l;a/g 4.7;na 140mmol/l;k 4.7mmol/l;cl 105mmol/l;ca 1.85mmol/l;08-01: abo血型ab 型;rh(d)阳性（+）;直接抗人球蛋白试验阴性;游离试验阴性;08-07:尿液分析:ph值7.0;leu 阴性;ery 0;wbc 0;辅助检查：08-28: 真菌24.03pg/ml;细菌内毒素5.00pg/ml;08-30:微生物:鲍曼不动杆菌(aba) 4+ 广泛耐药;无嗜血杆菌生长阴性;09-10:tsh:1

4、.48uiu/ml;t3:0.99nmol/l;t4:96.64 nmol/l;ft3 3.01pmol/l;ft416.90pmol/l;tg:90.26 ng/ml;a-tg 23.50iu/ml;tpo 9.17iu/ml;09-11: 皮质醇|化学发光法45.20;09-12: 皮质醇|化学发光法49.10;09-09: acth 68.56pg/ml；09-10: acth 32.64pg/ml;辅助检查： 09-16: 生 化: dbil 100umol/l;tbil 125umol/l;alt 23u/l;ast 100u/l;ggt 49u/l;alp 308u/l;tba 7

5、5umol /l;srbp 2.9mg/l;bun 3.5mmol/l;cr 23umol/l;ua 56 umol/l;cys-c 1.45mg/l;tp 36g/l;alb 28g/l;glob 8g/l;a/g 3.7;na 142mmol/l;k 3.2mmol/l; 余可。09-19: 临检: pt 16.3秒;aptt 72.0秒;fib 0.6g/l;tt 27.8s;d-d 0.83mg/l;fdp 3.00;09-26: 微生物: 无痢疾杆菌、无沙门氏、无致病性大肠杆菌生长阴性;辅助检查：10-02: 流感病毒、轮状病毒抗原（-）;10-14: eb: eb早期抗体igg e

6、lisa 阴性;eb衣壳抗体igg elisa 阳性();eb核抗体igg elisa 阳性();eb 阴性;10-14: torch全套:未见异常;10-21:痰培养:产酸克雷伯菌(kox)4+ 泛耐药;无嗜血杆菌生长阴性;10-22:血培养: 无细菌生长（三天）;10-24:痰培养: 鲍曼不动杆菌(aba) 4+ 泛耐药;无嗜血杆菌生长阴性;辅助检查：10-19:生化:dbil:304umol/l;tbil:387umol/l; alt:293 u/l; ast: 347u/l;ggt:70u/l;alp:179u/l;tba:84umol /l ; hscrp:14.70mg/l; tg

7、: 1.14mmol/l; tc: 1.90mmol/l; bun: 1.6mmol/l; cr: 13umol/l; tp: 42g/l; alb: 33g/l; glob: 10g/l ; a/g: 3.5; na: 145mmol/l; k: 2.8mmol/l; cl:104 mmol/l; ca: 1.87mmol/l; phos:1.21mmol/l; mg: 0.62 mmol /l10-29:腹水: tp 29400.0mg/l;ast 3100u/l;glu 0.80 mmol/l;ldh 16140u/l;ck 450u/l;ada 609.0u/l; 特殊检查：07-29

8、:胸腹片：肺液运转中，心影增大，请结合临床。肠腔形态不规则。随访。picc管位置位于右侧腋窝。肠腔形态不规则。08-03:心超：1.细小动脉导管未闭，2.卵圆孔未闭；头颅超声：颅内未见明显异常。腹部超声：1.泌尿道无明显异常可见。2.肝、胆囊、胆管、胰、脾未见明显异常。08-16:胃肠gi：胃食管返流，请结合临床。08-27:胸腹片：两肺纹增增多，肠段充气少，形态欠规则，肝脾影增大。09-16:胃肠gi：十二指肠框及近端小肠位于右上腹-肠旋转不良不能除外，建议be协诊。未见食管返流征象。 特殊检查：09-20：钡剂灌肠（be）: 右侧髂骨上缘水平处见升结肠显示，回盲部显示欠清，肠旋转不良不能完

9、全除外。10-08：头颅及腹部b超：头颅未见明显异常，肝、胆囊、胆管、胰、脾、双肾未见明显异常。10-17：胸腹片：右下肺小节段实变不张；心影增大，两肺充血。肠段形态不规则，左侧部分小肠管状充气。10-29: 胸腹片：两肺斑片状渗出，两肺透亮度降低，心影增大。肠腔胀气，形态紊乱，肠腔积液，部分肠段可见小泡状透亮影。 患儿入院后予置远红外台，心肺血氧监护，血糖血压 监测，完善各项相关检查，先后予以ncpap通气、鼻导管吸氧、呼吸机机械通气支持，并先后给予凯福隆、舒普深，优力新，大扶康，美平，甲硝唑抗感染，vitk1预防出血，阿拓莫兰保肝，氨茶碱兴奋呼吸，吗丁啉促进胃肠道蠕动，多巴胺改善循环，洛赛

10、克，止血敏，止血芳酸止血，生后4周以内，患儿喂养不耐受，潴留物含淡胆汁样物、咖啡色样物。鼻饲奶仅达到3ml/顿，8顿/天，给予静脉营养补液，血浆、白蛋白、丙种球蛋白支持，少浆血纠正贫血等治疗。六六. .治疗经过治疗经过（7.29-10.297.29-10.29） 纠正胎龄34周至36周，患儿逐步过渡到部分肠道喂养，奶量达到25 ml/顿，8顿/天。纠正胎龄36周后再次出现腹胀、胃潴留，潴留物为胃内容物、胆汁样物、咖啡色样物。给予禁食2周后重新喂养，改变奶的性质等处理，均未达全肠道喂养。住院期间反复行gi、be、腹部ct等检查未见明显异常。10.17因全身感染加重，出现心率呼吸下降，给予气管插管

11、机械通气。10.28患儿突然出现腹胀，伴有呼吸及心率下降，予禁食后，未见明显改善，同时请外科急会诊建议剖腹待查，向家长告知病情，家长考虑预后不佳，要求放弃一切治疗及抢救措施。治疗经过治疗经过（7.29-10.297.29-10.29） 问题：患儿病情诊断及治疗？问题：患儿病情诊断及治疗？初步诊断： 1.1.早产儿（早产儿（30.4w,aga30.4w,aga）极低出生体重儿极低出生体重儿: :根据病史诊断成立。 2.2.呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征、湿肺湿肺: :患儿生后予ps治疗和呼吸支持，胸片示肺液运转，诊断成立。 3.3.呼吸暂停呼吸暂停、呼吸衰竭、呼吸衰竭：患儿生后呼吸困难，入院后氨茶

12、碱兴奋呼吸，ncpap、呼吸机等辅助呼吸，结合孕周较小诊断明确。 4.4.胃食管返流：胃食管返流：生后胃肠gi诊断明确。 5.5.凝血功能异常：凝血功能异常：患儿皮肤瘀斑，血小板正常，生后查凝血功能异常，予止血药治疗，诊断成立。 6.6.低钾血症：低钾血症：患儿生化k+2.8mmol/l,低于正常范围，故诊断，考虑与败血症，电解质丢失过多，补充不足有关。 7.7.早产儿贫血：早产儿贫血：患儿10月28日查hb 85g/l,并予少浆血纠正贫血 。诊断成立。 8.8.先天性心脏病先天性心脏病、心功能不全、心功能不全：患儿心超提示pda、卵圆孔未闭，晚期胸片心影增大，两肺充血。诊断成立。 9.9.胆

13、汁淤积综合症、肝功能损害、低蛋白血症：胆汁淤积综合症、肝功能损害、低蛋白血症：患儿总胆升高，以直胆为主，故考虑淤胆，可能肠旋转不良引起胃十二指肠扩张压迫胆总管所致黄疸；另长期静脉营养导致胆汁淤积不除外；torch（-），宫内感染引起的肝炎不支持；此外患儿有肝酶增高，总蛋白、白蛋白下降，考虑肝功能损害、低蛋白血症。 10.10.败血症败血症：患儿精神反应差，结合血象wbc、crp增高，检测到真菌、鲍曼感染，多次给予抗感染治疗，故诊断败血症，合并院内感染。 11.11.感染性腹膜炎、感染性休克：感染性腹膜炎、感染性休克：患儿晚期全身感染加重，突然出现腹胀，伴有呼吸及心率下降，腹水检查为炎性渗出液，

14、腹片示肠腔胀气及积液，诊断成立。初步诊断： 12.消化道畸形：十二指肠不完全梗阻？消化道畸形：十二指肠不完全梗阻？ 患儿生后不久即有喂养困难，潴留物含胆汁，咖啡色，曾有胎便排出；结合胸腹平片、消化道造影，提示高位肠梗阻（十二指肠不完全梗阻）可能，常见疾病如下： （1 1）肠旋转不良）肠旋转不良：多发生于新生儿期（占74%），是造成新生儿肠梗阻的常见原因之一，主要表现为高位肠梗阻，腹胀可不严重。肠扭转复位时，呕吐可减轻或消失，可反复发作。肠旋转不良可由于胃及十二指肠扩张压迫胆总管引起阻塞性黄疸。钡餐灌肠显示盲肠位置异常，盲肠位于中上腹或右上腹，大部分结肠位于左腹部，或盲肠及升结肠位置移动可确诊。

15、该患儿胃肠gi检查显示十二指肠框及近端小肠位于右上腹；钡剂灌肠（be）显示右侧髂骨上缘 初步诊断： 水平处见升结肠，回盲部显示欠清。其检查结果符合肠旋转不良（肠反向旋转型：即中肠返回腹腔时，不是空场而是盲肠领先，则逆时针方向变为顺时针方向旋转，形成十二指肠位于肠系膜上动脉前方，而盲肠、升结肠则经肠系膜上动脉下后方转到右下腹部）。该患儿9月20日钡剂灌肠（be）检查结果与肠旋转不良（肠反向旋转型）相吻合，故该患儿支持肠旋转不良诊断。（2 2）肠狭窄：）肠狭窄：临床表现因狭窄部位及程度而不同。多数在生后即有不全性肠梗阻表现。腹部x线立位平片可见狭窄上端扩大的肠段，下端仅有少量气体充盈。钡餐检查可明

16、确狭窄部位。需要与环状胰腺，肠重复畸形，肠旋转不良、腹膜带 、异位的肠系膜上动脉压迫所致的肠狭窄相鉴别。结合病史，该患儿不排除该诊断。（3 3）环状胰腺环状胰腺：为胰腺先天性发育畸形将十二指肠降部环绕导致不同程度梗阻。x线、钡餐检查、ct检查可帮助诊断，新生儿多数有黄疸，和胆总管受压有关。该患儿腹部b超及ct检查无异常，不支持该诊断。（4 4）十二指肠重复畸形：十二指肠重复畸形：本病较少见，手术前确诊病例不多，超声检查、ct扫描及放射性核素显像有助于诊断。该患儿腹部ct检查无异常，不支持该诊断。（5 5）坏死性小肠结肠炎（）坏死性小肠结肠炎（ nec ）：患儿虽有腹胀，但无血便，腹片无门静脉积气、肠壁积气等表现，故该患儿不支持nec诊断。 （6 6）胎粪性腹膜炎）胎粪性腹膜炎：本病为胎儿期肠穿孔导致胎粪流入腹腔引起的腹膜无菌性、化学性炎症，可致生后反复出现粘连性肠梗阻。产前如孕妇作超声检查，发现胎儿腹腔内有典型的钙化斑块，生后有肠梗阻症状，x线显示特征性钙化阴影可确定诊断。结合病史，该患儿不支持该诊断。 （7 7）肠系膜上动脉综合征肠系膜上动脉综合征：肠系膜上动脉在胰腺颈下缘从腹主动脉分出,自十二指肠水平段从上而下越过,该动脉与腹主动脉成夹角,如此夹角变小,肠系膜上动脉就压迫十二指肠水平部产生梗阻。当十二指肠悬