血管内支架治疗颅内外动脉狭窄和颅内宽颈动脉瘤

1、血管内支架治疗颅内、外动脉狭窄和颅内宽颈动脉瘤【摘要】 目的 探讨血管内支架治疗颅内、颅外动脉狭窄以及颅内宽颈动脉瘤的安全性和有效性。方法应用血管内支架成形治疗14例颅内、颅外动脉狭窄;支架结合弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤5例,单纯支架置入治疗颅内宽颈动脉瘤1例。结果14例颅内、外动脉狭窄,经支架成形治疗后10例血管直径恢复正常,4例血管直径恢复85%90%。6例颅内宽颈动脉瘤,4例获得致密栓塞,1例疏松栓塞,1例单纯支架置入后动脉瘤腔内血流滞留。术中发生支架移位1例。随访136月,无发生缺血或出血性事件,10例定期血管造影检查未发现支架再狭窄或闭塞,动脉瘤无复发。结论应用血管内支架治疗颅内、

2、颅外动脉狭窄以及辅助弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤是安全、可行、有效的。 【关键词】 颅内动脉瘤 脑动脉疾病 缩窄 病理性 支架 血管成形术 栓塞 近年来,神经介入治疗以其微创、安全、高效等特点,逐渐成为治疗脑血管性疾病的重要手段。1999年6月2007年2月,笔者科室应用血管内支架治疗14例颅内外动脉狭窄和6例颅内动脉瘤,疗效滿意,报告如下。 1对象与方法 1.1一般资料14例颅内、外动脉狭窄患者,男性8例,女性6例,年龄(63.79±10.21)岁(4776岁);6例颅内动脉瘤,男性4例,女性2例,年龄(57.67± 5.72)岁(4763岁)。14例颅内、外动脉狭窄的入选标

3、准为:(1)所治血管是导致临床症状的“责任血管”(导致临床症状的主要病变血管);(2)动脉狭窄程度>50%,经过内科治疗,症状无缓解;(3)狭窄远端血管未形成理想的侧支循环,而血管内支架成形术后有助于改善末梢循环;(4)无严重的神经功能障碍,或CT、MRI检查无严重的梗死病灶;(5)优势侧血管狭窄,或合并另一侧血管狭窄或闭塞者。14例动脉狭窄临床症状见表1;6例颅内宽颈动脉瘤均曾有1次以上蛛网膜下腔出血史。 表1颅内、颅外动脉狭窄患者临床资料与治疗 1.2 影像学资料所有病例术前均行CT或MR和脑血管造影检查。14例颅内、外动脉狭窄病例CT或MR均示有不同程度的腔隙性脑梗死;脑血

4、管造影结果见表1。动脉狭窄程度和分级方法参照文献1。6例颅内动脉瘤脑血管造影所见动脉瘤所在部位、大小、瘤体/瘤颈见表2。表2颅内宽颈动脉瘤临床资料 1.3治疗方法全麻或局麻下,采用Seldinger技术,穿刺股动脉置入动脉鞘,在导丝引导下将6FENVOY指引导管(接加压盐水滴注)送至病变近端。全身肝素化(70 U/kg)后,选好理想的工作角度,在路径图下进行相关的操作治疗。 1.3.1狭窄组对高度狭窄影响支架输送系统通过狭窄段者(2例),先将微导丝送至狭窄血管远端,并经此送入直径为2 mm小球囊进行预扩,随后沿导丝将支架送至狭窄部位,准确定位后释放。术毕再次造影以了解支架位置、贴壁情况、狭窄改

5、善情况,决定是否需再行球囊扩张。对于高危病例,如病变局部为不稳定斑块(术前血管彩超提示为软斑块或血管造影发现狭窄处有溃疡形成),或狭窄呈线样者,则先将保护伞在导丝导引下置入狭窄远端,随后再沿保护伞导丝置入支架。颅内、外动脉狭窄组所选用的支架、保护伞型号及规格见表1。 1.3.2动脉瘤组根据载瘤动脉远、近端血管直径以及动脉瘤瘤颈大小,选择合适支架,本组3例用BX支架(美国Cordis公司),3例用Neuroform3支架(美国Bostom公司)。以微导丝引导支架输送系统,确认支架完全骑跨瘤颈后释放。随后微导管在微导丝导引下,通过支架网孔入动脉瘤腔内,再由此置入弹簧圈,栓塞动脉瘤。 1.3.3围手

6、术期治疗术前治疗:术前3 d予口服肠溶阿斯匹林300 mg/d,氯毗格雷75 mg/d;或术前1 d予口服肠溶阿斯匹林300 mg/d、氯吡格雷300 mg/d,术前2 h静脉泵注尼莫地平35 mL/h。控制血压:狭窄组收缩压控制在<140 mmHg(1 mmHg=133 Pa),动脉瘤组则将收缩压控制在原收缩压的2/3。术后治疗:术后予低分子肝素钠4 000 U皮下注射，2/d,连续3 d,氯吡格雷75 mg/d,连续服用4周,肠溶阿斯匹林300 mg/d。狭窄组口服6月后改100 mg/d,长期服用;动脉瘤组连续服用4周。 1.4统计学处理数据以x±s表示,采用SP

7、SS 10.0软件进行统计学处理,采用配对资料t检验。 2结果 2.1支架释放20例病例,1例椎动脉V4段动脉瘤,支架置入后发生移位,即予置入另一支架,使其远端叠放入移位的支架近端内,重塑载瘤动脉;余19例支架均1次置入到位。 2.2术后即刻造影(1)狭窄组:10例血管径恢复正常,3例恢复到正常血管径的90%,1例恢复到正常血管径的85%。4例不稳定斑块(斑块内均有溃疡)所致狭窄,经治疗后溃疡影被支架覆盖未再显影(图1)。术前、术后血管狭窄程度、血管直径比较及统计学结果见表3。(2)动脉瘤组:4例获得完全致密填塞,瘤腔闭塞(图2);1例因瘤颈正对着粗大的原始后交通动脉,微导管无法稳固在动脉瘤腔

8、内,仅予疏松填塞,术后造影示瘤颈处仍有少量血流信号;1例在置入支架后瘤体内造影剂明显滞留,未再予弹簧圈栓塞。术后载瘤动脉以及邻近主要的分支血管均保持通畅。表314例支架成形术前与术后即刻造影结果 2.3并发症狭窄组中4例颈动脉分叉处狭窄,在植入支架或在球囊后扩时,均出现心动过缓,血压下降。无血管穿通、破裂出血、血管急性闭塞、夹层动脉瘤形成、死亡等手术相关并发症发生。 2.4随访(1)狭窄组:随访(17.29±10.68)月(136月)。1例术后51 d发生1次短暂性脑缺血发作(TIA),但无遗留神经缺损症状,余均无TIA或脑梗死、脑出血发生。8例头晕、头痛、肢体麻木、无力等症状均有不

9、同程度缓解;5例原有反复发作性的眩晕、黑矇消失。10例脑血管造影随访(6.67±2.50)月(39月)，病变血管均保持通畅,支架形状良好,无变形、塌陷、移位、再狭窄。主要分支血管无狭窄或闭塞等,远端血管床单位时间内脑血流灌注量明显增加,达峰时间缩短。(2)动脉瘤组:脑血管造影随访(10±3.35)月(614月)。4例动脉瘤瘤体、瘤颈处均无造影剂进入,弹簧圈形态和术后即刻比较无明显压缩、变形等改变,且1例在动脉瘤颈处的弹簧圈和载瘤动脉之间可见一“透明隔绝带”形成；1例瘤腔疏松填塞者,5个月后造影随访瘤腔有增大征象,予弹簧圈二期致密栓塞；1例单纯支架置入者,术后2个月造影随访瘤

10、腔不再显影。 3讨论 3.1术前综合评价全脑血管,制定个体化手术治疗策略本组14例颅内、外动脉狭窄,大部分病例病变位于颅底或颈动脉分叉处,术后临床症状均得到满意改善,术后即刻造影结果,血管径线恢复理想,且无手术相关并发症发生。随访10例造影结果,脑组织供血明显改善。这些得益于术前综合分析、评判患者脑组织的供血与代偿、狭窄是否和临床症状有关,明确是否有必要对每一“责任血管”进行干预治疗。如“责任血管”高度狭窄几近闭塞者,则应侧重治疗、保护对整体脑组织供血能起关键代偿作用的“次责任血管”。 3.2支架置入前后是否需球囊扩张成形对于不稳定斑块所致狭窄者,如支架输送系统或保护伞系统足以通过狭窄段,此时

11、放置支架的主要目的是覆盖动脉粥样硬化斑块、防止斑块脱落,则不必行球囊预扩张以免斑块脱落;对支架置入后贴壁不理想、残余狭窄50%,则予球囊进行适当扩张。 3.3是否使用脑保护伞本组对4例不稳定斑块在术中预先采用远端保护伞装置(图1),术后回收的保护伞上均可见到术中脱落的斑块碎片,而无远端血管继发栓塞事件发生,说明在颈动脉狭窄血管内支架成形术中使用脑保护伞,可有效降低和手术相关的脑缺血事件发生率。 3.4把握血管内干预治疗的“度”文献报道在支架成形术后扩张时,因支架网眼对斑块的切割,导致斑块脱落造成小卒中发生23。Vitek等认为术后狭窄程度减小至20%,即可认为是血管内支架成形术成功的标志4。基

12、于此,本组对12例狭窄病例进行血管内支架成形术治疗时,血管径恢复到>70%即止,不盲目追求影像学上的“视觉解剖效果”,而强求血管直径完全恢复至正常。 3.5术后再狭窄问题术后再狭窄越来越受到临床关注,是直接影响颅内、外血管内支架成形术长期疗效的重要因素。再狭窄是由于平滑肌细胞迁移和增殖或内膜和基质增生所致,而非动脉粥样硬化斑块再发产生。Yadav认为,在支架腔内形成光滑内膜层需1428 d,在人体内支架形成稳定内膜需3个月5。所以笔者在术后予低分子肝素钠0.4 mL皮下注射,每日2次,共3d,予氯毗格雷75 mg/d,共1个月,阿司匹林300 mg/d,共6个月,后改阿司匹林10

13、0 mg/d维持,在造影随访的病例中未发现再狭窄发生。 3.6注意颈动脉窦压力反射颈动脉分叉处狭窄在使用支架治疗和球囊扩张时,可刺激颈动脉窦压力感受器,导致心动过缓、血压下降。本组4例颈动脉分叉处狭窄,尽管在植入支架前预先注射了阿托品或异丙肾上腺素,但在术中、术后仍出现心动过缓,收缩压下降>40 mmHg,均需多巴胺、多巴酚丁胺维持治疗4872 h,血压才逐渐恢复正常。因此,术前应备好急救药品,对于术前心率<50 min1者或伴有心功能不全者,甚至可在术前置入临时起搏导管以防不测。 3.7支架治疗宽颈动脉瘤及相关注意事项本组6例手术夹闭困难、单纯弹圈簧填塞将累及载瘤

14、动脉的宽颈动脉瘤,通过植入柔顺性好、易通过颅底迂曲部的颅内专用支架,对瘤颈进行重塑形后,后续填入的弹圈簧不至于脱入载瘤动脉。选择支架长度足以横跨动脉瘤颈或超出瘤径23 mm即可;选择直径应考虑到脑血管痉挛的可能,以防因术中应用了罂粟碱等解痉药后,血管扩张支架向远端移位。 3.8支架辅助弹簧圈填塞动脉瘤“度”的把握在支架置入后的弹圈簧填塞,理论上是越致密越好,但亦不应强求“视觉效果”。本组有2例在填塞最后一枚弹圈簧时,出现支架受压塌陷,载瘤动脉血流受阻现象。经更换短小型号的弹圈簧或抽出末个弹簧圈后,支架恢复正常形态。张鑫等认为支架结合弹圈簧疏松栓塞宽颈动脉瘤,可明显改变动脉瘤内血液动力学及动脉瘤

15、的自然历程,减少动脉瘤破裂出血的可能性;支架植入后,随着血管内皮化出现,可有效防止瘤腔内血栓进入载瘤动脉引起脑梗塞;瘤腔疏松填塞具可压缩性,经治疗动脉瘤腔萎缩后,尚可减轻占位效应6。【参考文献】 1North American Symptomatic Carotid Endarteretom Trial Collborators. Benefical effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosisJ. N Engl J Med, 1991,325:445453.2李慎茂,朱凤水,缪中荣,等. 颈动脉狭窄的血管支架治疗J. 中国介入影像与治疗学, 2004,1(1):1418.3刘建民,黄清海,洪波,等. 血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄J. 中华放射学杂志, 2002,36(11):985988.4Vitek J J,Roubin G S,ALMubarek N,et al. Carotid artery ste