肥厚性心肌病解读

1、 心肌肥厚心肌肥厚 （不对称性，室间隔受累不对称性，室间隔受累为主，无主动脉狭窄、高血压等可致心肌肥厚的因素） 无左心室扩大无左心室扩大 收缩功能增强收缩功能增强(1)梗阻型梗阻型：安静时压力阶差：安静时压力阶差30mmhg(2)隐匿型梗阻隐匿型梗阻：负荷运动后压力阶差：负荷运动后压力阶差30mmhg(3)无梗阻型无梗阻型：安静和负荷后压力阶差均低于：安静和负荷后压力阶差均低于30mmhg肥厚型心肌病肥厚型心肌病 世界范围人群发病世界范围人群发病200人人10万，即万，即1:500 是青少年和运动员是青少年和运动员scd的主要原因，的主要原因， 年死亡率为年死亡率为3 6 发病年龄：任何年龄段

2、（发病年龄：任何年龄段（1天天90岁）岁） 25的的hcm患者生命期限超过患者生命期限超过75岁岁 分类：分类：病因病因常染色体显性遗传病常染色体显性遗传病编码心脏肌节蛋白的基因突变（多为错义突变，编码心脏肌节蛋白的基因突变（多为错义突变，150多种）多种）（心肌显著肥厚心肌显著肥厚 左心室多见左心室多见 多数室间隔与前壁受累与左室后部游离壁肥厚程度不成比例多数室间隔与前壁受累与左室后部游离壁肥厚程度不成比例 多数室间隔前部肥厚（非对称性室间隔肥厚，多数室间隔前部肥厚（非对称性室间隔肥厚，ash）心室腔减小心室腔减小收缩期收缩期心肌缺血心肌缺血 左室流出道动力性左室流出道动力性压力阶差（与收缩

3、压力阶差（与收缩期二尖瓣前向运动期二尖瓣前向运动有关，有关，sam）) 增加心肌氧耗增加心肌氧耗 减少心肌灌注减少心肌灌注hcm 舒张功能不全舒张功能不全（与基因突变、（与基因突变、钙动力学异常、钙动力学异常、心内膜下心肌缺心内膜下心肌缺血、异常的负荷血、异常的负荷状态有关）状态有关）舒张期舒张期与运动与否、压力阶差、症状、肥厚程度及部位）无关与运动与否、压力阶差、症状、肥厚程度及部位）无关显著左心室肥厚显著左心室肥厚小血管病变小血管病变功能改变功能改变心肌缺血心肌缺血细胞死亡细胞死亡纤维化替代纤维化替代室壁变薄室壁变薄心室腔增大心室腔增大左心室重构左心室重构收缩功能不全收缩功能不全进展性进展

4、性/难治性难治性chf症状症状呼吸困难、心绞痛、乏力、晕厥、心悸、猝死体检体检轻度心脏扩大、心尖区收缩期杂音（粗糙，递增递减型，向胸骨缘下端、腋下、心底部放射，易变化）、颈静脉波快速上升、s4常见x线线轻度到中度心脏扩大；左心房增大ecg左心室肥厚、st-t改变、异常q波、房性及室性心律失常 杂音增强（压力阶差增强）杂音增强（压力阶差增强）：valsalva动作、站立、期前收缩后、异丙肾、洋地黄、硝酸甘油、硝酸酯类、运动、心动过速、低血容量 杂音减弱（压力阶差减弱）杂音减弱（压力阶差减弱）：muller动作、蹲位、肾上腺素受体激动剂、 肾上腺素能都替阻断剂、全身麻醉、等长握拳运动ucgash、

5、左心室流出道狭窄、sam、左心室变小或者正常核素检查核素检查左心室变小或正常、收缩功能增强、室间隔非对称性肥厚心导管检查心导管检查左心室顺应性降低、二尖瓣反流、收缩功能增强、左心室流出道压力阶差有动态变化 临床症状、体征临床症状、体征 心超心超 核素检查核素检查 基因检查基因检查 mri（解剖、室壁运动、心功能、（解剖、室壁运动、心功能、 有无心肌缺血）有无心肌缺血） 室壁肥厚程度中等，心室腔严重狭小室壁肥厚程度中等，心室腔严重狭小 严重的二尖瓣前向运动严重的二尖瓣前向运动 广泛的二尖瓣下（环状）钙化广泛的二尖瓣下（环状）钙化 有左室流出道压力阶差有左室流出道压力阶差 症状较迟发症状较迟发 日

6、本多见，占日本多见，占hcm的的1/4 左心室造影：如扑克牌中的黑桃样构型左心室造影：如扑克牌中的黑桃样构型 ecg：心前区导联可见巨大的负性：心前区导联可见巨大的负性t波波 没有心室内压力阶差没有心室内压力阶差 症状轻，病程呈良性过程，死亡率较低症状轻，病程呈良性过程，死亡率较低 并发症：房颤多见并发症：房颤多见无症状无症状症状中度或重度症状中度或重度轻度症状轻度症状酒精消融酒精消融hcm无需治疗无需治疗药物治疗药物治疗非梗阻性非梗阻性药物治疗：药物治疗：受体阻断剂受体阻断剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂（利尿剂）（利尿剂）药物治疗：药物治疗：受体阻断剂受体阻断剂双异丙吡胺双异丙吡胺（异搏定）（异

7、搏定）梗阻性梗阻性心肌切除心肌切除起搏治疗起搏治疗braunwalds heart disease,7th edition 推荐推荐b受体阻滞剂受体阻滞剂：普萘洛尔：240mg/d，儿童2mg/kg 维拉帕米维拉帕米：最大480mg/d 流出道梗阻流出道梗阻hcm：建议丙吡胺抗心律失常药物 不鼓励用维拉帕米 丙吡胺丙吡胺：用于流出道梗阻hcm，可达300-600mg/d 伴有收缩功能障碍、心室腔增大收缩功能障碍、心室腔增大的hcm： 可用acei、arb，预防只用于高危scd的hcm患者 hcm妇女妇女：不影响其妊娠和分娩，但必须接受心内科 及产科医生的观察和处理1、心肌切开、心肌切开部分心肌

8、切除术：部分心肌切除术：morrow术术 （经主动脉径路切开并切除大约（经主动脉径路切开并切除大约5g肥厚的室间隔）肥厚的室间隔）适应症：适应症：连续多普勒超声检测安静或负荷时流出道压力阶差50mmhg严重胸痛、劳力性呼吸困难和nyha心功能 级2、 二尖瓣置换术二尖瓣置换术适应症：适应症： 室间隔上部肥厚程度较不严重（小于18mm）或其他不典型室间隔形态者 以往曾行心肌部分切除术而仍有严重症状及梗阻现象者 二尖瓣有内在病变者 手术死亡率1-3%，90%以上患者5年内症状改善、 收缩舒张功能恢复、晕厥减少 对无症状或轻度症状的hcm患者不主张手术 青少年患者有明显流出道梗阻(压力阶差75100

9、mmhg)者， 是否手术依据猝死危险因素存在而定2、 心脏移植心脏移植适应症：适应症： 经过标准内科药物及外科手术治疗无效者 进入心脏扩张期的hcm 有难治性充血性心力衰竭 对流出道梗阻伴严重症状、药物难治的对流出道梗阻伴严重症状、药物难治的hcm患者患者 对于距离好的手术中心太远或手术后的观察和对于距离好的手术中心太远或手术后的观察和 治疗不能持续进行、不愿接受手术治疗的患者治疗不能持续进行、不愿接受手术治疗的患者 合并房室传导阻滞、窦房结功能不良者更适宜合并房室传导阻滞、窦房结功能不良者更适宜 无静息流出道压力阶差者不推荐ddd起搏治疗 ddd起搏是一种治疗选择，并非首选 手术治疗优于dd

10、d起搏治疗注：注：2009年，西班牙，年，西班牙，ddd治疗梗阻性治疗梗阻性hcm，随访，随访10年年 对象：对象：50名药物治疗无效、nyha iii-iv级、压力阶差大于50mmhg的hcm患者（6211岁） 方法：方法：ddd治疗，随访10年 结果：结果： 静息时压力阶差压力阶差下降（基线-8629mmhg，3月-5537，1年-4126，10年-2824mmhg ，p0.0001 ） 一年随访发现 nyha、运动耐力、运动耐力改善（p0.0001）； 左室壁厚度无改变，ef 下降（p0.002) 治疗无效：治疗无效：6个接受酒精消融，3个接受外科手术（18%）enrique galve

11、,et al. heart published online 28 may 2009. 1995年年sigwart等第一次报道等第一次报道 经皮腔内室间隔心肌消融术经皮腔内室间隔心肌消融术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，ptsma) 通过导管技术，用无水乙醇闭塞室间隔穿支，通过导管技术，用无水乙醇闭塞室间隔穿支，减少肥厚室间隔心肌体积，扩大左心室流出道，减少肥厚室间隔心肌体积，扩大左心室流出道，降低左心室流出道压力阶差，从而达到解除或缓降低左心室流出道压力阶差，从而达到解除或缓解患者症状的目的解患者症状的目的 优点：可

12、预见、创伤性小、并发症少优点：可预见、创伤性小、并发症少尚无严格的定义，一般认为符合以下条件尚无严格的定义，一般认为符合以下条件 ucg证实符合梗阻性肥厚型心肌病的诊断标准，梗证实符合梗阻性肥厚型心肌病的诊断标准，梗阻位于主动脉瓣下而非心室中部或其他部位，室间隔厚度阻位于主动脉瓣下而非心室中部或其他部位，室间隔厚度15mm 明显临床症状（明显临床症状（nyha心功能分级心功能分级iii级、心绞痛、级、心绞痛、晕厥等），药物治疗无效或有严重的副作用晕厥等），药物治疗无效或有严重的副作用 轻度症状轻度症状者，需有明确的心源性猝死高危因素者，需有明确的心源性猝死高危因素 左心室流出道压力阶差静息时左

13、心室流出道压力阶差静息时50mmhg，或左心室，或左心室流出道压力阶差静息时流出道压力阶差静息时30-50mmhg伴应激时伴应激时70mmhg 心肌切除术或双强起搏器安装术后仍有明显症状心肌切除术或双强起搏器安装术后仍有明显症状 非梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚型心肌病 合并需外科治疗的心肌病合并需外科治疗的心肌病 无或仅有轻微临床症状，即使左心室流出道无或仅有轻微临床症状，即使左心室流出道 压力阶差增高压力阶差增高 不能确定靶向间隔支或球囊在间隔支内固定不能确定靶向间隔支或球囊在间隔支内固定 不确切不确切 术中胸痛胸痛（吗啡等镇痛） 急性心肌梗死急性心肌梗死 心律失常心律失常：束支传导阻滞（

14、50-60%） 完全房室传导阻滞（52-70%） 快速性室性和室上性心律失常 室间隔穿孔室间隔穿孔 乳头肌断裂乳头肌断裂 脑栓塞脑栓塞 2008年美国南卡罗来纳医科大学报道 对象：对象：1996-2007年入选的629名梗阻性hcm患者 方法：方法：98.4%接受酒精消融，92%随访完成，平均随访 4.62.5年 观察指标观察指标：心绞痛、呼吸困难、心功能、心超、运动时间、 死亡、消融并发症、再次消融、起搏器治疗、外科治疗fernandes vl et al. jacc cardiovasc interv. 2008 oct;1(5):561-70 并发症：并发症：死亡1%、永久起搏器植入8.

15、2%、 冠脉夹层1.3%、二尖瓣反流0.3% 心功能改善心功能改善（2.8 0.6 to 1.20.5） 心绞痛发作减少心绞痛发作减少（2.10.9 to 1.00） 运动时间增加运动时间增加（4.83.3 to 8.21.0 ） 左室压力阶差减小左室压力阶差减小 室壁厚度减少室壁厚度减少（2.10.5cm to 1.0 0.1cm） ef 下降下降（689%to 623%） 1，5，8年存活率年存活率：97%, 92%, 89% p0.001，酒精消融的远期预后好，酒精消融的远期预后好 b受体阻滞剂、钙拮抗剂、常规的抗心律失常药物 对似乎不能抑制严重的室性及室上性心律失常的发 作频率 胺碘酮

16、治疗室上性及室性心律失常有效， 但改善预后依据不足 索他洛尔应用经验有限 25的高危hcm患者通过icd终止致命性室性心律 失常 先前发生过心跳骤停或持续性室速、先前发生过心跳骤停或持续性室速、 反复发作的非持续性室速反复发作的非持续性室速 首次确诊时年龄（首次确诊时年龄（30岁）岁） 左心室严重肥厚，室间隔厚度左心室严重肥厚，室间隔厚度30mm hcm猝死家族史猝死家族史 存在与猝死发生增加有关的遗传遗传存在与猝死发生增加有关的遗传遗传 运动后血压反应异常运动后血压反应异常，尤其在尤其在50岁的患者中岁的患者中 (指负荷运动记录每分钟血压，收缩压无变化或降低或血压 值升高低于25mmhg)

17、无严重症状无严重症状 无恶性家族史无恶性家族史 无非持续性室速无非持续性室速 无严重肥厚、左心室扩展无严重肥厚、左心室扩展 无运动后异常血压反应无运动后异常血压反应 高危患者（尤其是持续性单形性室速高危患者（尤其是持续性单形性室速hcm患者）患者） 心脏骤停后幸存者心脏骤停后幸存者 近1/4的hcm患者发生房颤，可能促发致命性室性心律失常、 心衰和脑卒中 房颤发生在48 h内可用电复律和药物复律（推荐用胺碘酮） 慢房颤用b受体阻滞剂、维拉帕米或地高辛等控制心室率 少数药物治疗不满意的快房颤患者，可消融房室结，阻断 房室传导再置人起搏器治疗 抗凝治疗：华法林优于阿司匹林，剂量从小开始，逐渐和 缓慢增加剂量 对无症状非持续性室上性心动过速伴左房增大的hcm尚无 良好对策 通过肺静脉消融或外科手术治疗hcm房颤的经验尚不足2004年的一项对照研究发现：年的一项对照研究发现： hcm组的组的homa一胰岛素抵抗指数较原发性高血压组一胰岛素抵抗指数较原发性高血压组 及正常血压组显著增高及正常血压组显著增高 随访随访4.5-13