胸骨前径路腔镜甲状腺手术的临床应用

1、胸骨前径路腔镜甲状腺手术的临床应用 作者：胡三元，王延磊，王 磊，张光永 【摘要】 目的：探讨胸骨前径路腔镜甲状腺手术的临床应用价值。方法：于胸骨切迹下10cm处建立观察孔，双侧锁骨中线乳头上方5cm处建立操作孔，行腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病58例，回顾分析其临床资料。结果：54例在腔镜下完成，4例中转常规手术。手术种类包括腔镜甲状腺瘤切除术38例、单侧甲状腺大部切除术14例，双侧甲状腺次全切除术2例，平均手术时间134min（115230 min），出血量26ml（580ml），术后住院时间4.6d（37d）。皮下气肿1例，皮下淤血4例，颈前区不适感2例，均于1月内消失；所有患者对美容

2、效果满意，随访838个月，2例结节性甲状腺肿患者术后复发，目前仍继续观察，甲亢患者甲状腺功能正常。结论：胸骨前径路腔镜甲状腺手术在保证美容效果的同时，进一步减小了患者的创伤，具有经济、安全、有效等优点，值得临床推广。 【关键词】 腔镜手术；甲状腺疾病；胸骨前径路Clinical application of endoscopic thyroidectomy by anterior chest approach 【Abstract】bjective: To explore the value of endoscopic thyroidectomy by anterior chest approa

3、ch in the treatment of thyroid diseases.Methods:Retrospectively analysed the clinical data of 58 patients with benign thyroid diseases undergone endoscopic thyroidectomy,in which the observation port was made about 10cm beneath the sternal notch and the operation ports about 5cm above the nipples on

4、 midclavicular line.Results:Except that 4 patients were converted to traditional operations,54 patients received complete endoscopic procedure,including endoscopic adenoma resection(38 cases),unilateral subtotal thyroidectomy(14 cases),and bilateral subtotal thyroidectomy(2 cases).The mean operative

5、 time was 134min(range,115230min);mean blood loss was 26ml(range,580ml);and mean postoperative hospitalization was 4.6d（range,37d）.1 case was complicated with subcutaneous emphysema,4 cases with subcutaneous ecchymosis,and 2 cases with paraesthesia of anterior neck region,but all disappeared in less

6、 than 1 month.All the patients were satisfied with the cosmetic effect.With a followup of 838 months,only 2 patients with nodular goiter recurrented who are still under observation,and the thyroid function of the patients with hyperthyroidism are normal.Conclusions:Endoscopic thyroidectomy by anteri

7、or chest approach not only has satisfied cosmetic effect,but also reduces the operative trauma.Combined with the advantages of economic,safe and effective,it is worth being promoted clinically. 【Key words】 Endoscopy;Thyroid diseases;Anterior chest approach 自从1996年Gagner1首次应用腔镜技术治疗甲状旁腺疾病以来，腔镜甲状腺手术的开展

8、已经有10余年的时间，逐渐被越来越多的人接受。目前常用的腔镜甲状腺手术径路很多，各有优劣，但总的目标是将切口尽量减小、隐蔽以体现其美容效果的同时，尽量减轻手术对机体的创伤，并降低手术费用，从而更加体现其微创的优点。我们从2002年开始施行胸骨前径路腔镜甲状腺手术，取得了良好的效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料2002年3月2006年11月共施行腔镜甲状腺手术58例，其中女55例，男3例，2852岁，56例位于单侧,直径1.85.5cm，囊性15例，囊实性7例，实性34例；2例为甲亢保守治疗无效，术前严格准备（口服他巴唑及碘剂，将BMR控制于15%以内，心率80次/min以下）。1

9、.2 手术方法均采用气管插管全身麻醉，取平卧位，头稍后仰，勿过伸。用龙胆紫液标记肿块位置，消毒铺巾。于胸骨切迹下10cm 处作10mm纵行切口，左右乳头上方5cm 处分别作5、10mm切口，均达深筋膜层,用大弯分离钳或特制皮下分离棒向肿物方向分离,潜行扩张皮下间隙至颈前部,两外侧至锁骨中线。正中切口置入10mm Trocar（刚开展时用丝线缝合切口并固定于Trocar 上,防止漏气和Trocar 滑脱，后来则不固定），充入CO2气体,压力维持在 810 mm Hg。置入10mm腔镜,在其监视下,于左右乳头上方切口内分别置入5、10mm Trocar。置入分离钳及超声刀，分离胸大肌筋膜浅层至颈阔

10、肌深面，然后在颈前区继续游离，上至舌骨,外侧至胸锁乳突肌内侧缘。从体外触摸肿块位置，纵行切开颈白线，分离病灶侧舌骨下肌群与甲状腺之间的疏松间隙,横断部分带状肌或将其纵行牵开,暴露患侧甲状腺及肿块。 腺瘤切除术：在肿瘤表面用无创伤抓钳提起正常甲状腺组织,沿肿瘤边缘用超声刀边分离边凝切,直至肿物完整切除。单侧甲状腺大部切除术:在患侧甲状腺下极钝性分离出甲状腺下血管，紧贴甲状腺包膜超声刀凝固切断；从下至上游离,同法处理甲状腺中静脉；后将甲状腺向上内侧翻转,游离并显露甲状腺上极血管和喉上神经,紧贴甲状腺上极用超声刀凝固切断甲状腺上血管。在整个过程中要注意对喉返神经、喉上神经和甲状旁腺的辨认和保护。离断

11、悬韧带和甲状腺峡部,用超声刀切开甲状腺后,切除甲状腺前侧大部分,保留后侧少量甲状腺组织,标本送入标本袋从切口取出。双侧甲状腺次全切除术:操作基本同单侧甲状腺大部切除术,处理完一侧甲状腺再处理另一侧。 将肿物置入自制标本袋中，自10mm戳孔处取出。较大囊性肿物可用空针将囊液抽尽后取出。用生理盐水冲洗创面,检查无出血后,经5mm套管放入一根14号导尿管于创面处。放CO2气体,拔除套管,用免缝胶带闭合切口。术中常规做快速病理检查，若为恶性肿块，则转开放手术行甲状腺癌根治术。2 结 果 54例在腔镜下完成，包括甲状腺瘤切除术38例、单侧甲状腺大部切除术14例，双侧甲状腺次全切除术2例。2例因肿块较大（

12、5cm），手术空间狭小，操作困难，术中出血较多；2例因快速病理报告为甲状腺未分化癌及滤泡状癌中转常规手术。其余快速病理示甲状腺瘤33例，结节性甲状腺肿伴囊性变5例，结节性甲状腺肿16例，结节性甲状腺肿伴部分腺体增生活跃2例；常规病理与快速病理均相符。平均手术时间134min（115230min），出血量26ml（580ml），术后住院时间4.6d（37d）；皮下气肿1例，皮下淤血4例,颈前区不适感2例，均于1月内消失。随访838个月，2例结节性甲状腺肿患者术后复发，无自觉症状，目前仍继续观察。其余效果良好，无复发；甲亢患者甲状腺功能正常，生活质量较好。3 讨 论 颈部是体现人体美的重要部位，然

13、而传统的甲状腺手术却留有明显的手术瘢痕，严重影响颈部美观，给许多患者造成了极大的心理创伤和精神负担。随着腹腔镜外科的发展，腔镜手术由腹腔、胸腔等“自然”腔隙扩展到人造腔隙，腔镜甲状腺手术应运而生。1996年美国Gagner1应用腔镜技术成功施行了首例腔镜甲状旁腺次全切除术，1997年Huscher等2报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术,获得较好的美容效果,但颈部仍有瘢痕,尚不够满意。2000年Ohgami等3首次报道经双乳径路的腔镜甲状腺手术,颈部不留瘢痕，获得了很好的美容效果。此后各种径路腔镜手术陆续开展，目前腔镜甲状腺手术常用径路有五种:胸骨切迹径路、锁骨下径路、胸骨前径路、腋窝径路和乳晕径路

14、。前两种径路因主操作孔与病灶较为接近,无需过多的游离皮瓣,创伤轻，缺点是颈前皮肤仍留下小的切口瘢痕；后三种径路操作孔与病灶位置较远,需较多的游离皮瓣,创伤大,但因其切口不在颈部,美容效果好，其中以腋窝径路为最佳，但处理对侧病灶较困难使其受到限制。目前，国内以乳晕径路应用较多4,5，腋窝径路和锁骨下径路次之6,7，胸骨切迹径路很少使用。我们选择于胸骨切迹下10cm、双侧锁骨中线乳头上方5cm处建立操作孔游离皮瓣,比一般文献报道的胸骨前径路位置要低8，与胸骨切迹法相比,切口隐蔽、美容效果佳,与乳晕径路相比无需过多的游离皮瓣,创伤较轻,且同样能达到颈胸常显露部位无瘢痕的效果。 国外学者利用腔镜专用气

15、囊Trocar来扩张皮下间隙，但价格昂贵。我们一般使用特制皮下分离棒游离皮下间隙，效果良好；对于部分患者，我们也使用大弯分离钳扩张皮下间隙至颈前建立手术空间,效果也很满意，节省了手术费用。王存川等7报道，游离皮下间隙前,皮下注入肾上腺素与盐水配制的“膨胀液”，以减少皮下出血，并有利于分辨解剖层次。我们直接使用大弯钳或特制扩张棒游离皮下间隙，然后用超声刀进一步分离也未发生明显皮下出血，解剖层次亦较清楚，术后皮瓣血运良好。我们刚开展时用丝线缝合切口并固定于Trocar上,以防止漏气和Trocar 滑脱，后来发现不固定的情况下间隙完全可以维持，而漏出的少量气体可以将术中所产生的烟雾排出，过于密闭反而

16、影响术野，而术中只要稍加注意Trocar也不易滑脱，所以我们认为缝闭切口不仅没有必要，反而增大对患者的创伤。 超声刀能直接凝固切割3mm以下的血管、无热传导效应及腔镜的放大作用,为腔镜甲状腺手术提供了安全可靠的保证，手术并发症如术中血管出血、喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤等相对于传统手术无差别甚至发生率更低。因皮下分离范围较大,其对身体的创伤要大于传统甲状腺手术,分离不当时容易误入皮下脂肪层,损伤皮下小血管甚至真皮层,术后易发生脂肪液化、皮肤淤斑、红肿等，恢复较慢。避免及减少并发症的关键在于熟练掌握甲状腺的解剖结构、传统切除术及腔镜操作技术。此外，部分患者术后一段时间内会有颈胸部皮肤发紧

17、不适感，不需特殊处理，一般1月后逐渐消失。 本组4例中转手术，2例因肿块较大（5cm），手术空间狭小，操作困难，术中出血较多；2例因快速病理报告为甲状腺未分化癌及滤泡状癌，同家属协商后决定中转行甲状腺癌根治术。虽然2002年Miccoli等9对低度恶性的甲状腺乳头状癌用腔镜技术治疗并作了探讨，2003年Bellantone等10完成了8例乳头状腺癌的腔镜甲状腺腺叶切除加颈中央组淋巴结清扫术，也取得良好效果，但病例数较少，随访时间较短，目前仍存在争议。Miccoli等11总结336例腔镜甲状腺手术资料，中转率4.5，并发症发生率与常规手术无差异。王晨曦等4总结169例腔镜甲状腺手术资料，并发症发

18、生率为6.5，中转率为3.6，中转原因为肿瘤过大、甲亢患者术中出血及恶性肿瘤。总体上腔镜甲状腺手术对技术熟练的腔镜医师是安全的，但手术指征仍须严格把握，并随时做好中转手术的准备。 总之，胸骨前径路甲状腺手术治疗良性甲状腺疾病，在保证美容效果的同时，进一步减小了患者的创伤，还具有经济、安全、有效等优点，值得临床推广应用。【参考文献】 Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidismJ.Br J Surg,1996,83(6): 875877.2Huscher CS

19、G,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomyJ.Surg Endosc,1997,11 (8):877. 3Ohgami M,Ishii S,Arisawa Y,et al.Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesisJ.Surg Laparosc Endosc,2000,10 (1):14.4王晨曦，肖丽玲，王存川.腔镜甲状腺切除术并发症的防治(附169例报告)J.中国现代手术学杂志,2003,7(6):426427.5靳小建,卢榜裕,蔡小勇,等.腔镜乳晕径路甲状腺良性肿瘤手术101例分析J.中国实用外科杂志,2006,26(3):211213.6刘跃武,李小毅,高维生,等.经锁骨下途径行腔镜甲状腺手术J.中国普通外科杂志,2006,15(4):319320.7王存川,胡友主,陈鋆,等.经腋窝乳晕入路腔镜甲状腺切除术3例报告J.中国内镜杂志，2004