病史采集与技巧

1、 问诊就是向病人或知道病情的人了解疾病的发生、变化和诊治情况。问诊是病史采集的重要环节，体现了一个临床医生的综合技能，包括与病人沟通能力、医学基础、思维的条理性、概括能力和判断能力等。病史采集是临床诊断不可缺少的环节。病史采集是否确切、详尽，很大程度取决于问诊的方法和态度。因此，这也是职业医师实践技能考试的重点之一。 1、诚恳、耐心的态度，端庄的仪表是构建初次医患沟通的基石。作为一个医生，要在病史采集中发挥职业亲和力，注意语速、语调及运用合适的身体语言。要向牧师接待信徒一样 ，使病人感觉到医生的确在专心致志地关心自己的疾病。 2、从简单易答的问题入手，逐渐细化、深入是病史采集的基本方法。如姓名

2、、年龄、职业、婚姻、住址、联系方式等。然后再问“您哪儿不舒服？”“病了多少日子了？”待交谈结之后，再逐渐引导病人描述症状。为了帮助病人按病情讲全讲清，可以插入一些启发的问题。当病人所述离题太远时，可以提一些与病情有关的问题，引导病人继续围绕本病叙述。 3、问答式问诊是病史采集的常用方法，系统性、逻辑性是关键。有的病人不善于主动陈述病情，问一句答一句。遇到这种情况，医生应尽量不提问具体症状，如病人刚诉完咳嗽咳痰十几天之后，就不再向下讲了，这时医生可“咳嗽时还有哪儿不好受？痰是什么样的？”而不要问“有没有胸痛和血痰？”避免带暗示性的提问，这样很容易使病人信口附会，更应避免强迫性提问，迫使病人 提供

3、迎合医生主观印象的材料。从而使病史采集背离实际病情，最终导致错误的诊断和治疗。当病人描述所苦以后，要本着现已获得的循证医学证据，根据所苦疾病发生、发展及演变规律来因势利导的采集病史，往往较为便捷和顺利。但这需要较强的专业基础作为后盾。 4、不断思考、不断归纳，去伪存真，去粗存精是病史采集的深加工。这个过程是医生提炼主诉的关键，是医生综合技能的重要体现。 5、按时顺序编写成病史。录入病历中，是病史采集的终末环节。病历作为重要的医疗法律文件，真实性、完整性必须得到保证，这涉及到医生的职业素养，也是防患医患纠纷的关键。时时树立自我保护意识，以法行医应警钟常鸣。 1、问诊语言要通俗易懂，不要采用医学术

4、语。如病人使用医学名词时，要问清具体含意，判断其使用是否确当。 2、由于病人一次不一定能按病情叙述得完全、正确，加上病情还会发生变化，因而在复诊或例行查房时，注意及时补充或更正。 3、对待按病情介绍代诊的病人，也要详细问诊，完善你亲自诊疗的第一手资料。医学实践必须身体力行，不可盲从前医或专家采集的病史诊断，以免导致多米加骨牌现象一误再误。 4、问诊一般在体检之前进行，但如遇急救，可边查边问，在病情稳定后再详细问诊、记录。 1、一般项目：包括姓名、年龄、性别、婚姻、国籍、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址、身份证号码、邮编、联系电话等。代诉人与病人的关系等。 2、主诉：主诉是这次病情的高度概括，

5、通常只用一、两句来表达。其内容包括病人所感到的最痛苦的一个或数个症状或觉察到的最明显的身体某部异常，以及其性质与持续时间。一个简单扼要的主诉可以提示是哪个系统的病、病的性质如何，以及病情的缓急，好的主诉能导致正确的诊断。特殊主诉是指缺乏所苦症状的主诉，如胃癌手术后第三天化疗、发现镜下尿蛋白3天等。 提炼概括主诉是病史采集的核心内容，切忌主观片面，以免导致误诊。 3、现病史 现病史是指这次得病的全部情况，包括发病时间、病因或诱因、症状出现的部位、症状的性质与程度、症状的变化、伴随症状及疾病的趋势与治疗经过等。必要鉴别诊断是现病史的重要内容之一。 3.1 发病时间 3.2 病因诱因 3.3 症状出

6、现的部位 3.4 症状的性质、程度和缓解或加重的条件 3.5 主要症状的变化或新症状的出现 3.6 伴随症状 3.7 疾病的趋势与治疗经过 3.8 饮食、睡眠、大小便情况、慢性病人的劳动能力和体重变化等也应询问 4、既往史 指病人过去所患的疾病，如既往有无手术、外伤、中毒和过敏史，以及以前健康状态如何。了解这次疾病与以前的病有无关联，也可以知道病人的体质如何和有无潜在的疾病等。（肝硬化） 5、个人史 包括出生地、居住地、婚姻情况、生活条件、工种、工作环境、烟酒嗜好和曾否到过有地方病、传染病发病的地区等。 6、月经及生育史 包括初潮年龄、月经周期、行经周期、行经期、月经量及颜色、白带情况、末次月经期、停经年龄及经期症状等。（初潮年龄 行经天数 末次月经时间.绝经年龄）。如已婚的女性患者，应问生育史，如妊娠次数、生产胎数、以及流产、早产、难产及产褥热