肝硬化非静脉曲张破裂出血临床与内镜分析

1、肝硬化非静脉曲张破裂出血临床与内镜分析【摘要】 目的 观察肝硬化非静脉曲张破裂出血的临床表现及胃镜检查结果，寻找其原因。方法 对125例肝硬化并上消化道出血患者行急诊胃镜检查，分析其中59例非静脉曲张破裂出血患者的临床与胃镜表现。结果 59例患者中门脉高压性胃病（PHG）43例，肝源性溃疡（HU）15例，不明原因出血1例。食管静脉曲张轻度与重度间并PHG出血及出现PHG的严重程度差异有显著性（P<0.05），Child-Pugh分级A级与B级、A级与C级间PHG严重程度差异有显著性（P<0.05）。结论 非静脉曲张破裂出血是肝硬化并发上消化道出血的重要病因，以PHG

2、最常见，其严重程度及出血率与食管静脉曲张程度及肝功能状况有密切关系。 【关键词】 肝硬化；上胃肠道；出血；止血，内窥镜急性上消化道出血是肝硬化最常见的并发症之一，除了食管静脉曲张破裂出血（EVB），还有相当一部分为非静脉曲张破裂出血（NEVB）。笔者现就我院经急诊胃镜检查证实为NEVB的59例患者的内镜检查结果以及临床表现进行分析如下：1 资料及方法1.1 一般资料 自2003年1月2005年12月，我院对125例肝硬化并上消化道出血患者行急诊胃镜检查，证实为NEVB共59例（47.20），其中男53例，女6例，年龄2867岁，平均45.8岁。肝炎后肝硬化45 例，酒精性肝硬化12 例，不明原

3、因肝硬化2例。曾行食管静脉曲张硬化剂注射术（EIS）12例。肝功能Child-Pugh分级：A级14例，B级21例，C级24例。1.2 首发表现 呕血伴黑便24例，仅有黑便35例。1.3 检查方法及诊断标准 采用富士EG400型电子胃镜，在出血2448h内进行急诊胃镜检查。门脉高压性胃病（PHG）按照Frank分类法1分为轻度和重度；食管静脉曲张的诊断参照2000年3月中华消化内镜学会昆明会议通过的分级标准2分为轻度、中度和重度。1.4 统计学处理 计数资料采用2检验。2 结果2.1 出血病因 PHG 43例；肝源性溃疡（HU）15例：胃溃疡5例，十二指肠球部溃疡8例，复合性溃疡2例；不明原因

4、出血1例。均合并有食管静脉曲张，轻度16例，中度20例，重度23例。2.2 食管静脉曲张与PHG及HU的关系 食管静脉曲张轻度与重度间并发PHG出血以及出现PHG的严重程度差异有显著性（2分别为4.67，6.11，P均<0.05），轻度与中度、中度与重度间出现PHG差异无显著性（2分别为0.08，1.86，P均>0.05）。不同程度食管静脉曲张之间出现HU差异无显著性（2分别为0.23，3.18，1.86，P均>0.05），见表1。表1 食管静脉曲张程度与PHG及HU的关系（略）a：1例为不明原因出血2.3 Child-Pugh分级与PHG及HU的关系

5、 Child-Pugh分级各级间并PHG及HU出血两两相比差异无显著性（2分别为3.73，0.02，3.48；2.33，0.36，2.09，P均>0.05），但Child-Pugh分级A级与B级、A级与C级间PHG严重程度差异有显著性（2分别为4.38，5.98，P均<0.05），见表2。表2 Child-Pugh分级与PHG及HU的关系（略）a：1例为不明原因出血2.4 EIS后上消化道出血胃镜表现 12例EIS术后患者中食管静脉曲张轻度7例，中度5例，有9例表现为PHG并发出血，其中轻度PHG 3例，重度PHG 6例。另外2例为胃溃疡，1例不明原因出血。3 讨论

6、 肝硬化上消化道出血原因包括EVB和NEVB，既往肝硬化一旦出现上消化道出血多考虑EVB，常常采用三腔二囊管压迫，但并非都能达到止血效果。随着急诊胃镜的广泛开展，肝硬化并发NEVB正逐渐得到认识和重视，其中以PHG和HU最常见3，其他还包括异位静脉曲张（EV），胃窦毛细血管扩张症（GAVE）和肝性胃肠功能衰竭（HGIF）。本组中PHG和HU 58例，占46.40（58/125），也表明PHG和HU是肝硬化上消化道出血的常见病因。 PHG的发生机理目前认为主要有以下几点4：肝硬化门脉高压时门静脉血液回流受阻，胃粘膜毛细血管扩张扭曲，易破裂出血；胃粘膜下微血管普遍扩张淤血导致胃粘膜屏障功能减退；肝

7、功能减退导致肝脏对胃泌素、组织胺等激素的灭活能力下降，胃壁细胞泌酸增加，损害胃粘膜；肝脏解毒功能和免疫功能低下，毒素滞留，胃肠道内菌群失调，胃粘膜屏障功能受损。以上多种致病因素综合作用，导致胃粘膜防御机制减弱，继而发生溃疡。 本组资料显示，肝硬化患者出现PHG的严重程度与食管静脉曲张的程度有密切关系，食管静脉曲张轻度与重度间并发PHG出血以及出现PHG的严重程度差异有显著性，由于食管静脉曲张程度直接反映门脉高压的程度，提示门脉高压是PHG的主要原因；轻度与中度、中度与重度食管静脉曲张间并发PHG差异无显著性，考虑与部分患者行EIS治疗有关，EIS治疗后血流局部被阻断，微循环淤血，血流阻断程度越

8、重，阻断的时间越长，PHG的发病率也越高。本组12例EIS术后患者有9例并发PHG出血，提示EIS可能增加PHG的发病率及其出血的机会。肝功能障碍也是导致PHG的重要原因，本组资料显示，肝功能受损的程度更多的是影响PHG的程度，肝功能受损的程度越重，PHG的程度越重，但肝硬化患者并发PHG出血与肝功能受损程度并无明显关系，PHG出血应是多因素影响的结果。 HU是肝硬化NEVB的另一重要原因，发病机理尚不明确，目前大多认为与门脉高压及肝功能异常有关。本组结果显示，肝硬化患者并发HU出血与食管静脉曲张的程度及肝功能受损的程度并无明显关系，考虑HU并出血也受其他因素影响，例如胃酸、幽门螺杆菌感染等攻

9、击因子的影响，以及EIS阻断胃粘膜局部血流造成胃粘膜屏障的破坏也是可能的原因。由于本组病例较少，有待进一步的研究。 由此，我们认为临床上处理肝硬化患者并发上消化道出血，不应盲目使用三腔二囊管压迫，尤其是曾行规范的硬化剂治疗和近期胃镜检查为食管静脉曲张轻度者，应考虑是否为PHG或HU等NEVB，可先用生长抑素等药物降门脉压、质子泵抑制剂抑酸，在补充血容量、输血等抢救后，应积极行急诊胃镜检查，以尽快明确出血部位及病因，及时进行内镜下止血治疗及其它有针对性的治疗。【参考文献】 1 Iber FL.Portal hypertensive gastropathy J.Am J Gastroenterol，1993，88（11）：1812-1813.2 中华消化内镜学会.食管胃底静脉曲张内镜诊断和治疗规范试行方案