江苏医院等级医院复核评审

1、等级医院复核评审资料目录护理工作1、护理管理体系标准1-1实行院长领导下的护理管理体系1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管 理。说明：本院护理工作实行院长领导下的护理部主任、科护士长、护士长三级管理，建立健全管理网络，对影响护理质量的 各个要素、各个过程进行全面的质量控制 ，持续改进护理质量 各级岗位职责明确。资料：编号目录入页号备注1护理工作三级管理网络2护理部主任、科护士长、护士长任命文件复印件3护理部主任、科护长、护士长职务任命原件4护理部主任、科护长、护士长岗位职责注：号表示存放处标准：1-1 一 2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。 说明：护理主任全面负责对

2、全院护理人员的调配、考核、奖惩、 奖金分配及升工作，制定并不断完善护士长及护理人员业绩 量化考核细则、护理工作考核奖惩规定，对全院各项护理工 作实行全程监控，护理人员整体素质综合考评。资料：:编号目录页 号备 注1护士长业绩量化考核细则2护士长业绩量化考核资料护理部3护理人员业绩量化考核细则4护理人员业绩量化考核资料病区5护理工作考核奖惩规定6护理工作考核奖惩资料护理部7护理人员绩效工资分配方案8护理人员绩效工资分配原始资料护理部9护理人员调配记录资料护理部标准：1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、 月重点和年度总结。年计划落实率90%。说明：我院对护理工作实行目标管理

3、，明确责任措施。护理部根据 医院工作方针，结合我院护 理工作的实际特点，对构成护理 质量的各要素进行计划、 组织、协调和控制，制定年计划、 李 安排、月重点，并严格按照计划，组织落实，保证护理服务达到 规定的标准，年计划落实：率90%。每年对护理工作进行年度 总结,指导下午工作开展方向，护理质量持续改进。资料:编号目录页号备注1，职能科室综合目标管理责任书2:护理部工作年计划及分解表3护理部工作季安排4护理部工作年度总结5护理部工作月重点落实护理工作计划的相关资料食护理部2、护理队伍管理:2-1管理人员学历、技术职称及培训符合要求2-1-1护理部主任、科护士长及病区护士长应具有大专及其以上学历

4、；护理部主任具有高级技术职称,科护 士长、病区护士长具有中级技术职称。说明：护理部主任、科护士长、护士长均具有大专及其以上学历；科护士长、护士长均具有中级技术职称。资料：编号目录页号备注1护理部主任、科护士长、病区护士长学历、技术职称一览表2护理部主任、科护士长、病区护士长学历、技术职称复印件3护理部主任、科护士长、病区护士长学历证书原件护理部4护理部主任、科护士长、病区护士长技术职称证书原件护理部标准：2-1-2护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培 训,科护士长经省级护理管理知识的培训，病区护士长应经市级以上护理管理知识的培训。说明：护理部高度重视对护士长的管理知识继续教育培训，通

5、过外 出培训、学习、进修等多种形式不断优化护士长管理知识和 技能，从而使我院护理管理工作能适应现代护理发展的需 求。护理部主任均经过省能以上护理管理及医院管理知识的 培训；科护士长均经过省级护理管理知识的培训；病区护士 长均以过市级以上护理管理知识的培训。资料:编号目录页号备注1护理部主任省级以上护理管理及医院管理知识培训一览表2护理部主任省级以上护理管理和医院管理知识培训合格证书护理部3科护士长省级以上护理管理知识培训一览表4科护士长省级以上护理管理知识培训合格证书护理部5病区护士长市级以上护理管理知识培训！ 一览表6病区护士长市级以上护理管理知识培训合格证书护理部2-2护士配置合理2-2-

6、1医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达 1:0.602-2-2病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达 1:0.402 一 2-3 手术室床位数与手术室执业护士数之比 > 1:2, 综合 leu 床护比 >1:2.5, 专科 leu 床护比 >1:1 。 说明：我院正式在编护士 472 名,合同制护士 138 名,共 有护理人员 610 名,其中在岗执业护士 555 名,病区执 业护士 382 名;医院实际开放床位数为 922 张,医院实 际开放床位数与在岗执业护士总数之比达 1:0.6, 病区 实际开放床位数与病区执业护士数之达 1:O.4 。 手术 室床位数 15

7、张 ,手术室执业护士数为 30 人 ,两者之比 为 1:2;综合 ICU 床位数 6 张,执业护士数 15 人,两者之 比为 1:2.5; 但内科 ccu 床位数 6 张,执业护士数 6 人, 两者之比为 1:1; 胸外科 lCU 床位数 8 张,执业护士数 10 人,两者之比为 1: 1.25;神经外科 lCU 床位数 6 张, 执业护士数 8 人,两者之比为 1: 1.30 符合要求。编号目录页号备注1全院执业护士名册，2病区执业护士名册3全院执业护士注册证护理部4手术至、综合leu、专科reu执业护士名册5病区床护比人员调配统计表护理部6科室护理人员工作分工表手术至标准：2-2-4具有大

8、专及以上学历的护士占全院执业护士总数>=50%。2-2-5具有本科学历护士占全院执业护士总数 > 10%。说明：我院执业护士总数为 555名,大专学历护理人员为 282 名,本科学历护理人员为 75名,护理研究生1名,大专及以上 学历的护理人员占全院执业护士总数为65%,本科学历护理人 员占全院执业护士总数为 13.7%,符合要求。（统计时间截止为 2007年9月30日）资料:编号目录页号备注1全院大专学历护理人员名册2大专学历护理人员的学历证书复印护理部3全院本科学历护理人员名册4本科学历护理人员的学历证书复印件护理部标准：2-2-6省级临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副

9、主任护师）,主管护师占护士总数比=30%。说明：我院省级临床重点专科为心血管内科、胸心外科、神经外科,科室护士长均已取得副主任护师职称资格，符合要求。心血管内科共有护士26名,按标准应自己备主管护师8名,现有副主任护师1名，主管护师7名;胸心外科共有护士 24名, 按标准应配备主管护师 7名3现有副主任护师1名，主管护 师6名;神经外科共有护士 25名,按标准应自己备主管护师8名现有副主任护师1名，管护师2名,尚缺5名。资料:编号目录页号备注1省级临床重点专科护理人员名册及技术职称一览表2省级临床重点专科护理人员技术职称证书原件护理部标准：2 一 3严格执行执业护士准入制度2 一 3.1护士应

10、持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士 不得单独值班。说明：我院护理人员共有 610名，2007年新分配护理人员 55 名,现有执业护士 555名,均持 证上岗,并按要求注册，应届毕业生在工作中均有上级护士指导带教，未取得执业资格的护士均不单独值班。资料：编号目录页号备注1全院护理人员执业证书护理部2科室护理人员工作分工表病区标准：2-4强化护士技术培训与考核2-4-1护士规范化培训率、达标率及护师以土人员继续教育 覆盖率均达100%。说明：护理部制定了 5年内护士规范化培训计划及有关考核规 定,护士在规范化培训期间按计划进行科室轮转，出科时由轮转科室护士长对其进行理论、实践技能考核以及出

11、科鉴定, 规 范化培训参加率100%,合格率100%。护理部重视在职护理人员的继续教育和业务培训，制定了继续教育计划及有关规定，按年度继续教育计划对全院护理人员进行分层培训，通过参加市级以上的护理学术会议、远程 教育、外出进修，举办各种理论学习班、业务讲座等，全院护理人员年度继续教育学分均能达标,护师以上职称人员参加率100%,合格率100%。资料:编号目录页号备注1护士规范化培训计划2护士规范化培训名册3护士规范化培训轮转表4护士规范化培训登记手册病区5护士规范化培训考核手册病区6护士规范化培训轮转考核资料护理部7护士规范化培训合格证书复印件8护士规范化培训合格证书原件护理部9护理人员继续教

12、育计划10护理人员继续教育达标统计11护理人员继续教育合格证书护理部标准：2-4-2护理人员"三基"训练人人达标。说明：护理部根据护理人员不同工作年限 ，制定"三基三严"培 训计划，45岁以下护理人员参加培训！覆盖率达100%;同时 建立护理部、大科、科室三级护理 "三基三严"质控组织，实施 护理人员"三基三严"培训考核三级负责制"，三基"训练、人人 达标,合格率100%。资料：编号目录页号备注1护理人员"三基"培训计划2护理人员“三基”理论考核资料护理部3护理人员“三基”技

13、能考核资料护理部标准:2- 4-3省级临床重点专科护士长必须经过3个月以上专科知识系统培训或专科进修，护士 1/3以上经过专科知识的培训。 leu及急诊科所有护士必须经过专科知识培训，务技术考核。说明：我院省级临床重点专科为心血管内科、胸心外科、神经 外科,心血管内科护士长京军区总院心血管内科接受专科进 修,胸心外科护士长于 2004年在上海复旦大学附属中院接受心脏外科术后监护技术进修，神经外科护士长于 2002年在 上海长征医院神经外科接受专科进修，时间均达3个月。心血管内科共有护理人员 26名、胸心外科共有护理人员24名、神经外科共有护理人员25名，均有1/3以上护士通过外出学习、进修等多

14、种形式接受专科知识培训。lCu及急诊科所有护士均经过院内或院外专科知识培训，护理部定期组织对其进行业务技术考核。资料：编号目录页号备注1省级临床重点专科护士长专科进修一览表及复印件2省级临床重点专科护士长专科进修证书护理部3省级临床重点专科护士专科知识培训II 一览表及复印件4省级临床重点专科护士专科知识培训证书护理部5ICU护士专科知识培训一览表及复印件6ICU护士专科知识培训证书护理部7急诊科护士专科知识培训证书护理部8专科知识培训计划9专科知识学习资料10专科理论考核资料:护理部11专科技能考核资料护理部12急诊科护士专科知识培训一览表及3、护理质量管理标准：3-1护理质量管理组织健全3

15、-1-1由中级职称及以上的护理人员组成医院护理质量管理 委员会，并有明确的工作制度。说明：我院护理工作实行在分管院长的领导下，护理部主任-科护士长-病区护士长的垂直管理。2006年成立了由分管院长、 护理部主任、科护士长、高年资护士长共15人的医院护理质量管理委员会，制定了护理质量管理方案、 护理质量管理目 标、护理质控具体措施及工作制度，对全院护理质量进行监控，2007年根据我院护理管理工作的特点，遵循以病人为中心的原则，对委员会成员进行了部分调整，进一步优化了组织结构,使护理质量持续提升。资料:编号目录页号备注1医院护理质量管理委员会文件2医院护理质量管理委员会工作制度3医院护理质量管理网

16、络图4护理部质量监控小组成员标准:3-1 一 2各护理单元有护理质量管理小组，由专（兼）职人员负说明:本院每个护理单元均设科室护理质量管理小组，并制定了科室护理质量管理方案，由专 职人员负责，分工明确。资料：编号目录页号备注1各护理单兀护理质量管理小组网络图2科室护理质量管理方案标准：3- 2有切实可行的护理质量标准和持续改进措施3-2-1有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重 病人护理及护理文件书写标准。3-2-2 leu、手术室、供应室等具有专科特点的护理质量标准 说明：护理部制定了病区管理、基础护理、分级护理、整体护 理、危重病人护理、护理文件书写、护理服务、急救物品药 品、护理

17、安全制度、消毒隔离、基础及专科护理操作质量捋 针对leu、手术室、供应室护理工作特点制定了相应的专科 护理质量考核标准。对制定三项护理质量考核标准进行不断 的修改与完善，使各项护理工作有据可查，有据可依。资料:编号目录页号备注1护理质量标准（装订版）护理部2专科护理质量标准（装订版）护理部3基础护理操作质量标准（装订版护理部4专科护理操作质量标准（装订版护理部标准：3-23质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评 价,提出改进措施。并及时对质量标准进行效果评价和修订。 说明：医院护理质量管理委员会定期组织对全院护理质量的检查,每月进行考核，在当月质量分析会上，对本月各项护理检 查情况进行

18、评价、分析及反馈？提出改进措施，体现过程控制、 持续改进的理念。护理质量管理委员会每年对护理质量标准 进行效果评价，并不断修订与完 善。资料:编号目录页号备注1医院护理质量管理方案2护理质量考核汇总3护理质量考核分析4:护理质量考核原始资料:护理部5护理质量考核反馈资料护理部6护理质量标准效果评价修订资料护理部标准：3-2-4质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价 并向本单元全体护士反馈，有改进措施，并及时向护理质量管 理委员会汇报说明：各护理单元护理质量管理小组按照科室护理质量管理方案,每月对本单元护理质量进行检查、评价，在每月全科护士例会上向科室护士反馈 ，讨论制定改进措施，并及时

19、向医院 护理质量管理委员会汇报整改措施及效果。资料:编号目录页号备注1:科室护理质量自查资料病区2:科室护理质量反馈资料护理部标准：3-3有健全的护理规章制度3-3-1病区管理、分级护理、查对、交接班及消毒隔离等护 理工作制度；护理常规；护理人员岗位职责与医院护理工作实 际相符合。护士知晓并认真执行。说明：护理部根据我院护理工作实际特点制定了病区管理等护 理工作制度及护理人员岗位职责 ，2007年补充完善了分级护 理、查对、交接班及消毒隔离等护理核心制度内容，同时修 订了各科护理常规，要求各护理人员熟练掌握，并严格按照制度 常规执行工作，有力保证护理质量和安全。资料:编号目录页号备注1:护理工

20、作制度和护理人员职责（装订版）护理部2护理常规（装订版）护理部3护理工作制度、护理常规、岗位职责考核原始资料护理部标准：3-4全面实施整体护理3-4-"-1评估与患者实际相符，护理问题确切，措施落实，效果 评价及时 , 反映患者动态变化。3-4-2 护士能掌握病人的诊断、治疗、病情、心理二饮食二 护理等情况。3-4-3 针对患者实际进行健康教育。3-4-4 主要护理质量指标达到省厅规定标准。说明： 我院护理工作以满足护理对象的身心需要、增进护理对 象的健康为目标 ,运用系统的护 理程序方法为患者实施计划 性、连续性的全面整体护理。护理工作实行责任组长负责制 ,通过使用住院病人每日评估

21、 单、基础护理执行单及多次 护理程序的学习和比赛 ,责任护 士均能正确运用护理程序的方法实施护理工作,熟练掌握病人的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况,并能在实际工作中 ,将护理程序与病人 的健康教育有效结合 ,为病人 提供适应的健康教育 ,从而调动病人维护自身健康的潜能, 激励病人积极参与促进康复的护理过程, 促进了整体护理内涵的不断提升。标准：3-4-5 患者对护理服务满意度 ;>90% 。说明：护理部在每个护理单元设立了绿色信箱,对每一位新入院病人均发放护理部主任致病人及家属的一封信 , 每月定期发放护理工作满意度调查表 ,及时了解患者对护理服务的满 意度 ,发现问题及时分析

22、原因 ,并要求相关科室提出并落实改 进措施 ,持续改进护理服务质量。4、护理技术水平标准 : 4-1 护理技术水平与本专科医疗水平相适应 ,开展循证 护理、护理急诊和疑难病例讨论。4- 1-1 专科护理常规及专科护理操作规程应与本专科收治的 病种、开展的医疗技术相适应 ,并切实可行。说明：护理部理部根据我院医疗工作和护理工作的特点,制定了一般护理常规、专科疾病护理常规、专科诊疗护理常规及 专科护理操作标准 ,指导护士严格按照护理常规、 操作标准对 病人实施 护理 , 并密切结合临床护理工作实际 ,不断补充完 善,从而规范护理工作 ,保证护理安全。标准：4-1-2 ICU 护士能熟练掌握监护技术

23、 ,各项监护记录及时准确 熟练掌握呼吸机、除颤仪的 使用 ,确保各项护理到位。 说明：护理部高度重视 ICU 护士的专科知识和技能的培训 ,通过 系统的专科培训、 选送外出学习、 进修等多种形式 , 不断提高 ICU 护士的综合素质和技术水平 ,ICU 护士均能熟练掌握专 科监护技术和各种抢救仪器的使用,并严格执行各项工作制度,实施高质量护理工作，确保高危病人的护理安全。标准：4 一 1 一 3省级临床重点专科能开展循证护理、护理急诊和疑难病例讨论。说明：护理部遵循循证护理应用最佳证据指导临床工作的宗旨,于2007年组织心血管内科、胸心外科、神经外科3个省级临床重点专科开展了循证护理。通过对护

24、理技术的循证研 究,寻找护理实践中存在的问题,促使护士主动钻研业务,积极 查阅科研文献和资料，用查找出的最佳证据解决问题 ，并通过 护理会诊、疑难病例护理讨论等方法，不断提高专科护理质量 和护理技术水平。资料:编号目录页号备注1:循证护理开展计划2循证护理学习资料3开展循证护理原始资料护理部4:开展护理会诊、疑难病例讨论通知5护理会诊、疑难病例讨论原始资料护理部标准：4-2具有临床教学能力，主办省级以上继续医学教育项目4-2-1能承担中、高等医学院校临床护理专业课程教学和临 床实习.说明：护理部承担了江苏大学、镇江卫生学校临床护理专业课 程教学，同时承担了南京医科大学、江苏省职工医科大学、 安

25、徽医学院、南通医学院、江南大学、临床护理专业临床实 习带教工作。每年根据学校实习大纲要求，制定临床护理实 习带教计划，在全院范围选拔出高资历的临床护理人员作为 带教教师，并定期对实习护生进行理论技能考核。资料：编号目录页号备注1高等医学院校临床护理专业课程教学一览表2高等医学院校临床护理专业课程教学证明3高等医学院校临床护理专业教学课案资料护理部4临床护理实习带教计划5临床护理实习带教老师名册6!临床护理实习生轮转表7临床护理实习生花名册8临床护理实习生业务学习计划9临床护理实习生业务学习资料护理部10临床护理实习生业务学习考核资料护理部11临床护理实习生出科考核资料病区12临床护理实习生考评

26、资料护理部13临床护理教学管理与教学质量评价资料护理部标准：4-2-2能承担护理人员的专科进修，并有切实可行的进修带教 计划,措施落实。说明：我院每年均承担多所下级医院护理人员的专科进修带教任务？护理部、进修科室针对制定的专科进修带教计划，组织实施,各项措施落实到位。资料：编号目录页号备注1护理人员专科进修管理制度2护理人员专科进修带教计划3护理人员专科进修名册4护理人员专科进修申请表护理部5护理人员专科进修培训考核手册护理部标准：4-1":3近三年承担过省级以上专科护理继续医学教育项目说明：护理部于2005年6月成功举办了江苏省继续医学教育项 目心脏疾病治疗护理新进展；于2006年6月举办了江苏省继续医学教育项目神经外科专科护理理论与实践。资料:编号目录页号备注1举办省级继续教育项目（心脏疾病治疗护理新进展）批复、资料r 护