急性胰腺炎-文档资料

1、2021/4/61急性胰腺炎急性胰腺炎acute pancreatitis2021/4/62目录目录概述病因临床表现及检查诊断治疗病例2021/4/63概述概述 定义： ap是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，sirs）， 并可伴有器官功能障碍的疾病。 2021/4/64 概述概述ap的病理分型的病理分型 间质水肿型胰腺炎 自限性。多数ap病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，ct表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。 坏死型胰

2、腺炎 高病死率。部分ap病人伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强ct有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周后的增强ct更有价值。2021/4/65 概述概述 轻症急性胰腺炎（map） ：占 ap的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在12周内恢复，病死率极低。 中重症急性胰腺炎（msap）： 伴有一过性（48 h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。 重症急性胰腺炎（sap） ：约占ap的5%10%，伴有持续（48 h）的器官功能衰竭。sap 早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准

3、依据改良marshall评分系统，任何器官评分 2分可定义存在器官功能衰竭。ap的严重度分级2021/4/66ap的的常见病因常见病因 胆道疾病（胆石症、胆道感染及胆道蛔虫）胆道疾病（胆石症、胆道感染及胆道蛔虫） 大量饮酒、暴饮暴食大量饮酒、暴饮暴食 手术创伤，腹部手术手术创伤，腹部手术 胰管阻塞（结石、肿瘤、狭窄）胰管阻塞（结石、肿瘤、狭窄） 内分泌与代谢，高钙血症、高脂血症内分泌与代谢，高钙血症、高脂血症 感染（如柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，巨细胞病毒，支原体，弓形体等）感染（如柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，巨细胞病毒，支原体，弓形体等） 药物，如：利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可直

4、接损药物，如：利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可直接损伤胰腺组织。伤胰腺组织。2021/4/67 胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机理（一）发病机理（一）2021/4/68病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶激肽激肽释放释放酶酶弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶a卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死

5、溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害发病机理（二）发病机理（二）2021/4/69重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰酶受激胰酶受激活释出活释出释放细胞因子释放细胞因子il-1il-1、il-6il-6、il-8il-8、tnf-tnf-、pafpaf 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内皮细胞内皮细胞损伤损伤微循环障碍缺血微循环障碍缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质

6、基质肠管屏障肠管屏障功能失常功能失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症发病机理（三）发病机理（三）2021/4/610临床表现临床表现 急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛 腰背部放射痛 腹胀及恶心呕吐 发热 休克症状：2021/4/611临床表现临床表现 轻者：上腹部轻压痛（症证不符） 重者：可出现腹膜刺激征、 腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（grey-turner征）和脐周皮下淤斑征（cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。 体征：2021/4/612并发症并发症 假性囊肿 发病后3-4周形成，多位于胰体尾部 胰腺脓肿 重症胰腺炎起病2-3周后，坏死物继发感染 sirs 脓毒症（sepsis

7、） 全身全身 多器官功能障碍综合征 （mdos） 多器官功能 衰竭（mof） 腹腔间隔室综合征（acs）局部 并发症2021/4/613辅助检查辅助检查 血淀粉酶起病血淀粉酶起病 212h后升高，持续后升高，持续35天天 尿淀粉酶起病尿淀粉酶起病1224h后升高，持续后升高，持续12周周 淀粉酶升高程度与疾病程度不成正比淀粉酶升高程度与疾病程度不成正比 脂肪酶起病脂肪酶起病 2472h后升高，持续后升高，持续710天天 增强增强ct检查是诊断检查是诊断ap有效检查方法有效检查方法 血常规、血糖、血钙、血常规、血糖、血钙、crp、凝血功能、凝血功能、x线等线等 2021/4/614影像学检查影像

8、学检查 增强ct是诊断ap有效检查方法 balthazar ct评级（a、b、c、d、e五级） ac级为级为map，d、e级为sap 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南（2014版）j.中国实用外科杂志，2015，35（1）:4-72021/4/615a a级：胰腺及胰周级：胰腺及胰周显示显示正常正常2021/4/616急性胰腺炎急性胰腺炎balthazar ct分级分级b级：胰腺级：胰腺局部或局部或弥漫性肿大弥漫性肿大，胰腺，胰腺轮廓不规则，胰周轮廓不规则，胰周脂肪层尚正常，脂肪层尚正常，未未见胰周渗液见胰周渗液。 2021/4/617c级：胰腺肿大，级：胰腺肿大，炎症累及

9、胰周，炎症累及胰周，表现为表现为胰周脂肪胰周脂肪层模糊呈网状或层模糊呈网状或条索状水肿条索状水肿或脂或脂肪层消失。肪层消失。2021/4/618d d级：级：胰腺局部胰腺局部或弥漫性肿大，或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组胰周脂肪结缔组织炎症性改变，织炎症性改变，胰腺实质内或胰腺实质内或胰胰周单发性积液周单发性积液 2021/4/619急性胰腺炎急性胰腺炎balthazar ct分级分级e e级：级：广泛的胰腺广泛的胰腺内、外积液，包内、外积液，包括胰腺和脂肪坏括胰腺和脂肪坏死，死，或胰内或外或胰内或外气体气体出现，或出现，或脓脓肿肿形成。形成。2021/4/620诊断标准诊断标准 临床上符合以下3

10、项特征中的2项，即可诊断ap： （1）与ap相符合的腹痛； （2）血清淀粉酶和（或） 脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍； （3）腹部影像学检查符合ap影像学改变。 中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南（急性胰腺炎诊治指南（2014版）版）j.中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，2015，35（1）:4-72021/4/621治疗治疗 病因治疗病因治疗 胆源性急性胰腺炎，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎病人，应在病情控制后尽早行胆囊切除术；而坏死性胰腺炎病人可在后期行坏死组织清除术时一并处

11、理或病 情控制后择期处理。 高脂血症性急性胰腺炎 急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯11.3 mmol/l可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至5.65 mmol/l以下。治疗上可 以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置 换快速降脂。 其他病因 高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进 有关，需要行降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺 肿瘤等原因引起者予以对应处理。 2021/4/622治疗治疗非手术治疗非手术治疗 一般治疗 包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解 痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物。 液体复苏及重症监护治疗 器官功能的维护治疗 营养支

12、持 抗生素应用 中药治疗 可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收，包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。 2021/4/623治疗治疗手术治疗手术治疗 坏死组织的清除坏死组织的清除 胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。 胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。 2021/4/624病例病例 患者周某某，女，患者周某某，女，3737岁岁

13、。20172017年年2 2月月2 2日入住我院脾胃病科。日入住我院脾胃病科。 主诉：主诉：腹痛伴呕吐腹痛伴呕吐4 4小时小时 现病史：患者于昨晚食用羊肉火锅，今日上午9点左右出现腹痛，主要以左 上腹和剑突下为主，疼痛剧烈，同时伴有恶心呕吐3次，呕出黄色液体，遂至我院急诊就诊，查彩超：重度脂肪肝，胆囊壁毛糙，胰腺测值稍大及声像改变，双肾泥沙样结石，右下腹阑尾区未见异常。血常规：wbc 18.46*109/l；血淀粉酶：1869u/l，脂肪酶：2951u/l，予以对症处理后收入我科继续治疗。 既往体健。 无药物食物过敏史。2021/4/625体格检查体格检查 体温：36.8 脉搏：67次次/分分

14、 呼吸：18次/分 血压：117/59mmhg 神志清楚，精神欠佳神志清楚，精神欠佳 双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿罗音，心率双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿罗音，心率6767次次/ /分分, ,心律齐心律齐, ,各瓣膜区未闻各瓣膜区未闻 及病理性杂音及病理性杂音, ,未闻及心包摩擦音。未闻及心包摩擦音。 腹稍膨隆腹稍膨隆，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹部柔软，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹部柔软，左上腹及左上腹及剑突下压痛，无反跳痛，剑突下压痛，无反跳痛，未触及腹部肿块。麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部肿块。麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。肝

15、区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。肝区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音4 4次次/ /分。分。 双下肢无水肿。病理反射征阴性。双下肢无水肿。病理反射征阴性。2021/4/626实验室检查实验室检查 血常规：血常规： 白细胞白细胞: :18.4618.46109/l109/l; ;中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比:69.4%;:69.4%;红细红细胞胞:3.96:3.961012/l;1012/l;血红蛋白血红蛋白:144g/l;:144g/l; 血生化：血生化： amyamy：1869u/l1869u/l，liplip：2951u/l2951u/l；tbil:2.9u

16、mol/l,alt:41.8 tbil:2.9umol/l,alt:41.8 iu/liu/l,ast:26.2 iu/l,alp:87 ,ast:26.2 iu/l,alp:87 iu/liu/l,ggt:54 ,ggt:54 iu/liu/l; ; crcr：4242umol/lumol/l，uaua：296296umol/lumol/l。甘油三酯。甘油三酯: :6.136.13mmol/lmmol/l; ;总胆固醇总胆固醇: :4.914.91mmol/l; mmol/l; 电解质正常、电解质正常、心肌酶、血糖、心肌酶、血糖、c c反应蛋白正常。反应蛋白正常。2021/4/627ct20

17、21/4/6282021/4/6292021/4/630诊断诊断1.急性胰腺炎（高急性胰腺炎（高脂血症性，轻症）脂血症性，轻症）（临床上完整的（临床上完整的 ap ap 诊断应包括疾诊断应包括疾 病诊断、病因诊断、病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症分级诊断、并发症诊断）诊断）2.脂肪肝脂肪肝3.高甘油三脂血症高甘油三脂血症4.双肾结石双肾结石 2021/4/631治疗治疗禁食禁食拉氧头孢拉氧头孢+奥硝唑抗感染、抑制胰奥硝唑抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸护胃、护肝、静脉酶分泌、抑酸护胃、护肝、静脉营养支持等治疗。营养支持等治疗。中医辨证治疗中医辨证治疗 2021/4/632治疗后复查治疗后复查白细胞白细胞（*109/l）血淀粉酶血淀粉酶(u/l)脂肪酶脂肪酶(u/l)alt(iu/l)ast(i