尿路感染 (第八版内科学)ppt课件

1、1 尿路感染尿路感染 2主要内容主要内容v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v临床表现临床表现v实验室及其他检查实验室及其他检查v诊断诊断v治疗要点治疗要点v预后预后3概概 述述v尿路感染：由病原微生物直接侵袭尿路引起的尿路急慢性炎症尿路感染：由病原微生物直接侵袭尿路引起的尿路急慢性炎症 是最常见的泌尿系疾病之一是最常见的泌尿系疾病之一 是成年人最常见的感染性疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一v男性少发，女：男男性少发，女：男8：1 未婚少女发病率未婚少女发病率2%，已婚女性，已婚女性5%，孕妇，孕妇7%，老年，老年10% 44南山医院肾内科2021-10-295v根据根据感染的部位分

2、感染的部位分为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。染（指膀胱炎和尿道炎）。 v根据根据感染病原菌不同感染病原菌不同具体可分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故具体可分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。 5概概 述述6v根据有根据有无临床症状无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感。又分有症状尿感和无症状尿感。 v根据有根据有无尿路功能上或解剖上的异常无尿路功能上或解剖上的异常可分为复杂

3、性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。 v根据根据病史病史又分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染。又分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染。 6概概 述述7尿路感染尿路感染上上 尿尿 路路 感感 染染 （肾盂肾炎（肾盂肾炎nephropyelitisnephropyelitis）下下 尿尿 路路 感感 染染 （膀胱炎（膀胱炎cystitiscystitis） 分类分类:概概 述述8二

4、二. .病因和发病机制病因和发病机制 9v病因病因致病菌致病菌v发病机制发病机制-感染途径、机体防御能力、易感因素感染途径、机体防御能力、易感因素10v细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果v任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染病因病因11细菌的吸附能力是重要的致病力细菌的吸附能力是重要的致病力致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起病因病因致病菌致病菌12v多见于致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合多见于致病菌常为一

5、种，极少数为两种以上细菌混合感染感染v厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染肠道肠道G杆菌杆菌大肠杆菌约占大肠杆菌约占70.绿脓杆菌绿脓杆菌尿路器械检查后尿路器械检查后变形杆菌、克雷白杆菌变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石患者尿路结石患者凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）性生活活跃妇女。性生活活跃妇女。致病菌致病菌13v上行感染上行感染(逆行感染逆行感染) 最常见最常见 正常寄生菌正常寄生菌 机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤 细菌的毒力大细菌的毒力大v血行感染：血行感染： 较为少见，不

6、及较为少见，不及10%，比较多见于新生儿，比较多见于新生儿 感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）v淋巴管感染：淋巴管感染： 更为少见更为少见 通过淋巴管交通支通过淋巴管交通支v直接感染：直接感染： 十分罕见十分罕见 外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏发病机制发病机制14142021-10-2915尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌 男性排尿时前列腺液有杀菌作用男性排尿时前列腺液有杀菌作用尿路粘膜可分泌尿路粘膜可分泌IgG、IgA 尿液含高浓度尿素和有机酸，尿液含高浓度尿素

7、和有机酸，pH值低值低发病机制发病机制防御体系防御体系16泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅尿路器械的使用尿路器械的使用尿道口周围或盆腔的炎性病灶尿道口周围或盆腔的炎性病灶机体抵抗能力下降机体抵抗能力下降女性尿道短而直女性尿道短而直发病机制发病机制易感因素易感因素17由于集合小管与远端小管未接通，使肾小管内由于集合小管与远端小管未接通，使肾小管内尿液积聚尿液积聚 v肾出现许多大小不等的囊肿（常见于皮质），肾出现许多大小不等的囊肿（常见于皮质）， v致使正常肾组织受压而萎缩，造成肾功能障碍。致使正常肾组织受压而萎缩，造成肾功能障碍。17 1818 是

8、由于两肾的下端异常融合而形成一个马蹄形的是由于两肾的下端异常融合而形成一个马蹄形的 大肾，为肾上升时被肠系膜下动脉根部所阻而致。大肾，为肾上升时被肠系膜下动脉根部所阻而致。 19二二. .临床表现临床表现 20临床表现临床表现21临床表现（一）临床表现（一）v占尿路感染的占尿路感染的60v主要表现为主要表现为尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛、小腹不适，一般无明显的全身感染症状、小腹不适，一般无明显的全身感染症状v尿检异常：常有白细胞尿，尿检异常：常有白细胞尿，30%有血尿，偶有有血尿，偶有 肉眼血尿肉眼血尿v致病菌多为大肠杆菌，约为致病菌多为大肠杆菌，约为75。膀胱炎膀胱炎膀胱刺激征膀胱刺激征

9、22临床表现（二）临床表现（二）v 是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。症。急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎23 （1 1）全身表现：起病急骤、畏寒、全身酸痛、乏力、高热、体温多在）全身表现：起病急骤、畏寒、全身酸痛、乏力、高热、体温多在3838以上。以上。 （2 2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛 下腹部不适，腰痛，下腹部不适，腰痛， 肾区叩击痛，可有脓尿、血尿。肾区叩击痛，可有脓尿、血尿。 （3 3）并发症）并发症急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎临床表现（二）临床

10、表现（二）24季季 肋肋 点：点： 第十肋前端，第十肋前端， 相当于肾盂位置。相当于肾盂位置。上输尿管点：上输尿管点： 脐水平线上腹直肌外缘。脐水平线上腹直肌外缘。中输尿管点：中输尿管点： 在髂前上棘水平腹直肌外缘，在髂前上棘水平腹直肌外缘， 相当于输尿管第二狭窄处。相当于输尿管第二狭窄处。肋肋 脊脊 点：点： 背部第背部第1212肋与脊柱的交角的顶点。肋与脊柱的交角的顶点。肋肋 腰腰 点：点： 第第1212肋与与腰肌外缘的交角顶点。肋与与腰肌外缘的交角顶点。查体常见压痛点查体常见压痛点尿路感染尿路感染25v肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组织排出肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组

11、织排出v肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显，向健侧弯腰时疼痛加重肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显，向健侧弯腰时疼痛加重2626 以肾盂和肾间质为主的急性化脓性炎症，可单侧或双以肾盂和肾间质为主的急性化脓性炎症，可单侧或双侧肾脏受累侧肾脏受累：数目不一，大小不等，分布不均，黄白色小化：数目不一，大小不等，分布不均，黄白色小化脓灶，脓肿周围充血出血带，大彩肾脓灶，脓肿周围充血出血带，大彩肾 切面切面：肾盂、肾盏粘膜化脓：肾盂、肾盏粘膜化脓 黄色脓性条纹沿管道放射黄色脓性条纹沿管道放射分布分布2727 Normal 2829临床表现（二）临床表现（二）慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 临床表现复杂

12、，全身及泌尿系统局部表现均不典型。临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型。 一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损的表现（夜尿增多、低比重尿）。排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损的表现（夜尿增多、低比重尿）。 急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。 病情持续可发展为慢性肾衰。病情持续可发展为慢性肾衰。30v影像学检查：有局灶的肾皮质影像学检查：有局灶的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形。瘢痕，伴有相应的肾盏变形。肾盂

13、静脉造影肾盂静脉造影慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎31临床表现（三）临床表现（三）v有真性细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。有真性细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。v多见于老年人和孕妇，超过六十岁的妇女可达多见于老年人和孕妇，超过六十岁的妇女可达1010。v菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿。尿培养有真性菌尿。v细菌尿本身不会影响老年人的寿命，如不治疗，约细菌尿本身不会影响老年人的寿命，如不治疗，约20%20%会发生急性肾盂肾炎。会发生急性肾盂肾炎。无症状

14、性菌尿无症状性菌尿32尿路尿路 刺激征刺激征 腰痛腰痛 血尿血尿 全身全身 症状症状 肋脊角肋脊角 压痛压痛/叩痛叩痛实验室实验室 检查检查急性肾急性肾盂肾炎盂肾炎 有有 有有 可有可有 有，也有，也 可无可无 有有血血WBC ESR尿中尿中WBC 尿培养阳性，血培养可尿培养阳性，血培养可阳性，肾浓缩功能阳性，肾浓缩功能，可，可恢复恢复 膀胱炎膀胱炎 有有 无无30 无无 无无尿尿WBC，血培阴性，尿，血培阴性，尿培养阳性培养阳性 无症状无症状 细菌尿细菌尿 无无无无无无无无 无无仅有细菌尿仅有细菌尿临床表现临床表现比较鉴别33实验室及其他检查实验室及其他检查一、尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（

15、不能单独诊断）一、尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断） 蛋白阴性或微量蛋白阴性或微量 白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断二、尿细菌学检查（定量）：二、尿细菌学检查（定量）： 1、标本采集：清洁中段尿培养、标本采集：清洁中段尿培养 2、真性菌尿：排除假阳性的前提下，、真性菌尿：排除假阳性的前提下，105/ml； （可疑阳性：（可疑阳性：104105/ml；污染；污染105/ml； （可疑阳性：（可疑阳性：104105/ml；污染；污染38)38)腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型多为肾盂肾炎。多为肾盂肾炎。(2)(2)膀胱冲

16、洗后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变形膀胱冲洗后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。杆菌、绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。（3 3）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病，提示上尿路感染。）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病，提示上尿路感染。诊断诊断定位诊断定位诊断上尿路感染上尿路感染43鉴别诊断鉴别诊断v肾结核肾结核v尿道综合征尿道综合征44l明显尿路刺激症状、血尿，结核中毒症状，部分明显尿路刺激症

17、状、血尿，结核中毒症状，部分有肾外结核病灶；有肾外结核病灶；l阳性皮肤试验阳性皮肤试验(PPD)(PPD)，尿液结核杆菌培养阳性；，尿液结核杆菌培养阳性；l静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀样组织缺损区；静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀样组织缺损区；l抗结核治疗有效。抗结核治疗有效。 逆行造影示左上中肾盏扩大积水，下盏部逆行造影示左上中肾盏扩大积水，下盏部分破坏，肾实质内部分钙化，左输尿管上分破坏，肾实质内部分钙化，左输尿管上段亦有不规则破坏及扩张。膀胱容积小边段亦有不规则破坏及扩张。膀胱容积小边缘不规则。缘不规则。 肾结核肾结核鉴别诊断鉴别诊断45 出现尿频、尿急、尿痛或排尿不适，但无真性细菌尿，故又称无

18、菌性尿频出现尿频、尿急、尿痛或排尿不适，但无真性细菌尿，故又称无菌性尿频排尿不适综排尿不适综合征。合征。感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，由致病微生物引起，如衣原体、支原体感染等，感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，由致病微生物引起，如衣原体、支原体感染等，是一种性病。夫妇应同时给米诺环素是一种性病。夫妇应同时给米诺环素0.1g0.1g，一日，一日2 2次，治疗次，治疗2 2周。周。非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能与焦虑性精神状态、外阴部过敏有关，地西泮非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能与焦虑性精神状态、外阴部过敏有关，地西泮治疗有效。治疗有效。 鉴别诊断鉴别诊断尿道综合征尿道综合征46四

19、、治疗要点四、治疗要点 47尿感治疗尿感治疗v一般治疗一般治疗v抗感染治疗抗感染治疗48l卧床休息卧床休息l多饮水，勤排尿多饮水，勤排尿l发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食食l尿感反复发作者寻找病因、去除诱因尿感反复发作者寻找病因、去除诱因l颠茄颠茄 泌尿灵，缓解膀胱刺激征泌尿灵，缓解膀胱刺激征l碱化尿液，碱化尿液， 减轻刺激症状，增加药物疗效减轻刺激症状，增加药物疗效 一般治疗一般治疗49选药原则选药原则未有药敏试验结果时选用未有药敏试验结果时选用G-杆菌敏感的抗菌药杆菌敏感的抗菌药膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎要求膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高

20、，肾盂肾炎要求 血血尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。抗感染治疗抗感染治疗50抗感染治疗用药原则抗感染治疗用药原则v原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素， 防止复发。防止复发。选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物。如治疗选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物。如治疗72h病情无改病情无改善或复杂性尿感，则药敏试验。善或复杂性尿感，则药敏试验。选用尿和肾内有高浓度的抗生素。选用尿和肾内有高浓度的抗生素。联合用药问题。联合用药问题。 根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿

21、感制定不同根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。的治疗方案。完成抗菌疗程后完成抗菌疗程后1周和周和1个月再追踪复查个月再追踪复查2次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。药和停药后不追踪观察。 51见效：治疗后复查细菌尿阴转；见效：治疗后复查细菌尿阴转； 失败：治疗后仍持续有细菌尿或失败：治疗后仍持续有细菌尿或 在追踪期间内复发。在追踪期间内复发。疗效判断疗效判断抗感染治疗抗感染治疗52治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、 在停止抗菌药后在停止抗菌药后1周和

22、周和1个月再追踪复查个月再追踪复查1次，次， 疗效判断疗效判断抗感染治疗抗感染治疗53单剂疗法：单剂疗法： 磺胺类磺胺类 顿服顿服 or 氟喹酮类顿服氟喹酮类顿服 短程疗法：短程疗法： 磺胺类磺胺类Bid X3d Or氟喹酮类氟喹酮类Tid X3d 疗程结束疗程结束 1周后周后 复查尿细菌定量培养复查尿细菌定量培养一月后复诊一月后复诊 初诊初诊急性急性 膀胱炎膀胱炎抗感染治疗抗感染治疗54急性膀胱炎急性膀胱炎 复诊处理复诊处理 无尿路刺激症状，且清无尿路刺激症状，且清洁中段尿细菌定量培养阴性：洁中段尿细菌定量培养阴性： 治愈，治愈，1 1月后复诊。月后复诊。 无尿路刺激症状，而清无尿路刺激症状

23、，而清洁中段尿细菌定量培养阳性：洁中段尿细菌定量培养阳性：复发，且为肾盂肾炎复发，且为肾盂肾炎, ,予予1414天天抗菌药物疗程。抗菌药物疗程。55 一般治疗一般治疗 症状明显者卧床休息症状明显者卧床休息 ，多饮，多饮 水水2000ml/d2000ml/d 药物治疗药物治疗 严格说应按尿培养结果，严格说应按尿培养结果，2 2周周 疗程疗程 碱化尿液碱化尿液 提高药效，减少尿路刺激症状提高药效，减少尿路刺激症状急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎56急性急性 肾盂肾炎肾盂肾炎轻型轻型 口服有效抗菌药物（磺胺类和氟喹酮类）口服有效抗菌药物（磺胺类和氟喹酮类）1414天疗程，天疗程，7272小时显效，若仍未见效

24、，按药敏结果更改抗菌药物。小时显效，若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。较严重有明显毒血症状者较严重有明显毒血症状者 青霉素类、头孢类青霉素类、头孢类imimiviv，药敏结果出来后选用敏感药物注射至退热，药敏结果出来后选用敏感药物注射至退热7272小时后，改口服小时后，改口服有效抗菌药物，疗程共有效抗菌药物，疗程共2 2周。周。 57无症状细菌尿无症状细菌尿非妊娠期不予治疗非妊娠期不予治疗妊娠期及学龄前儿童应予治疗妊娠期及学龄前儿童应予治疗男性尿路感染男性尿路感染妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染青霉素类、头孢类毒性小的抗菌药物：青霉素类、头孢类毒性小的抗菌药物：阿莫西林，呋喃妥因，头孢菌素等。阿

25、莫西林，呋喃妥因，头孢菌素等。5050岁以前，慢性细菌性前列腺炎。岁以前，慢性细菌性前列腺炎。12121818周疗程。周疗程。5050岁以后，前列腺增生。岁以后，前列腺增生。2 2周疗程。周疗程。58特殊类型特殊类型 尿路感染尿路感染留置导尿管的尿路感染留置导尿管的尿路感染 若有尿感症状，予强有力的抗生素治疗，及时更换导尿管。若有尿感症状，予强有力的抗生素治疗，及时更换导尿管。 若无尿感症状，仅有无症状性细菌尿，暂不宜治疗，直至拔除导尿管后再若无尿感症状，仅有无症状性细菌尿，暂不宜治疗，直至拔除导尿管后再治疗之。治疗之。 59再发性尿路感染再发性尿路感染重新感染重新感染 另一种新的致病菌侵入尿

26、路引另一种新的致病菌侵入尿路引 起的感染，占起的感染，占80% 80% 。停药。停药1 1月后发生。月后发生。概概 念念尿感经过治疗后，细菌尿转阴，但以后再次发生真性尿感经过治疗后，细菌尿转阴，但以后再次发生真性细菌尿。细菌尿。分分 类类复复 发发 原先致病菌再次引起的尿感。原先致病菌再次引起的尿感。 停药停药1 1月内发生。月内发生。60再发性尿路感染再发性尿路感染重新感染重新感染复复 发发长疗程低剂量抑菌疗法：长疗程低剂量抑菌疗法： 轮换用药轮换用药 每组一疗程，停每组一疗程，停3-5天，共天，共2-4 个月（常两种联合）。个月（常两种联合）。 一种药长期低计量抑菌治疗一种药长期低计量抑菌

27、治疗 每晚排空膀每晚排空膀 胱后服用，共胱后服用，共6-12个月。个月。 去除易感因素去除易感因素: 如梗阻、畸形等。如梗阻、畸形等。 提高机体免疫力。提高机体免疫力。 大剂量长疗程长大剂量长疗程长46周。周。61预预 防防1 12 23 34 45 56 67 7女性注意经期、妊娠期、产褥期卫生；女性注意经期、妊娠期、产褥期卫生；女婴注意尿布及会阴部清洁。女婴注意尿布及会阴部清洁。性生活后即排尿，并口服一次抗菌药；性生活后即排尿，并口服一次抗菌药；注意会阴清洁，每日清洗；不穿紧身裤注意会阴清洁，每日清洗；不穿紧身裤多饮水，勤排尿（多饮水，勤排尿（2-3小时排尿一次），勿憋尿。小时排尿一次），勿憋尿。积极治疗全身疾病，解除尿路梗阻。积极治疗全身疾病，解除尿路梗阻。严格掌握尿路器械检查指征，检查后多饮水，遵医嘱用药。严格掌握尿路器械检查指征，检查后多饮水，遵医嘱用药。避免劳累，坚持锻炼，增加抵抗力。避免劳累，坚持锻炼，增加抵抗力。定期复查，了解疾病常识。定期复查，了解疾病常识。62预 后 v急性尿感急性尿感 90%90%可治愈可治愈v急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍