慢性肾功能衰竭CRF

1、 定义定义 流行病学流行病学 病因病因 发病机理发病机理 临床病理表现临床病理表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 防治防治定义定义: : 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降,以及由此产生的代谢紊乱和临床症状 组成的综合征。1970s:1970s: 1.1.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(CGN)2.2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎(CIN)3.3.糖尿病肾病糖尿病肾病 (DN)4. .高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化(HT-RAS)5.5.遗传性肾疾病遗传性肾疾病: :PKD,Alport Syndrome.6.6.其它其它 1990s1990s（发达国家）发达国家）: : 1

2、.1.糖尿病肾病糖尿病肾病(USA:40%)(USA:40%) 2. 2.高血压肾损害高血压肾损害(USA:33%)(USA:33%) 3. 3.慢性肾炎慢性肾炎(USA:(USA:约约10%)10%), , 4.4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 5.5.囊性肾病变囊性肾病变( (如如PKD)PKD) 6. 6.其它其它: : 缺血性肾病缺血性肾病 1990s 1990s （发展中国家）发展中国家）: : 1.1.慢性肾炎慢性肾炎, , 2.2.糖尿病肾病糖尿病肾病或或高血压肾损害高血压肾损害3.3.间质性肾炎间质性肾炎 4. .其它其它 . . 为什么为什么CRF时出现尿毒症症状时出现尿毒症

3、症状? ? 尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用（“邪气重邪气重”） 某些重要物质缺乏某些重要物质缺乏 （“正气衰正气衰”） EPO, ,1,25(OH)2 D 3等等( (矫枉失衡学说矫枉失衡学说) ) 营养素营养素: :蛋白蛋白, ,热量热量, ,矿矿 物质等物质等 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 氢氢(H(H ),),磷磷(P)(P) 尿素尿素: : 甲酰化氨基酸甲酰化氨基酸, ,甲酰化蛋白质甲酰化蛋白质 , , 氢酸盐氢酸盐 肌酐肌酐; ; 胍类胍类:甲基胍甲基胍、琥珀胍酸、琥珀胍酸 酚类酚类; ;多胺多胺, ,其它胺类其它胺类; ;吲哚吲哚: :羟基吲哚羟基吲哚 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（P

4、TH) PTH) 2MG（ 2微球蛋白微球蛋白“新毒素新毒素”: :糖基化终未产物糖基化终未产物( (AGE) 终末氧化蛋白终末氧化蛋白(AOPP)(AOPP)、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸(Hcy)(Hcy)为什么为什么CRF会进行性发展会进行性发展? ? 血液动力学变化（血液动力学变化（肾小球高滤过肾小球高滤过） 代谢变化代谢变化 （肾小管高代谢肾小管高代谢） 尿毒症毒素尿毒症毒素 (甲基胍甲基胍,PTH, ,PTH, H H , ,等等) 细胞因子细胞因子-生长因子生长因子-血管活性物质血管活性物质 遗传因素遗传因素: :“肾衰基因肾衰基因” 基因多态性（基因多态性（如如ACE基因）基因）

5、 其他其他 :为什么为什么CRF会进行性发展会进行性发展? ?肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 系膜细胞增殖系膜细胞增殖 滤过膜损伤滤过膜损伤 微血栓形成微血栓形成 系膜外基质增多系膜外基质增多 肾单位破坏肾单位破坏CRF加重加重 肾肾 小小 球球 硬硬 化化肾肾 小小 球球 内内 高高 血血 压压慢性肾衰渐进性发展的机制之一慢性肾衰渐进性发展的机制之一“高滤过综合征高滤过综合征”原因原因: :高血压高血压, ,DMDM, ,CRF,肥胖，高脂，老年肥胖，高脂，老年.SNGFR升高升高: : QA , PGC ，SNGFR均均 升高升高肾小球通透性增高肾小球通透性增高: : 蛋白尿蛋白尿高血压

6、高血压胰岛素抵抗胰岛素抵抗: : 糖耐量糖耐量, DM, DM内皮功能紊乱内皮功能紊乱: : 微血管病变微血管病变肾小球硬化和肾小球硬化和 肾功能损害肾功能损害: : CRF进展加快进展加快肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 肾小管萎缩肾小管萎缩 间质纤维化间质纤维化 肾单位肾单位 进行性损坏进行性损坏间质单个核间质单个核细胞侵润细胞侵润 释放某些细胞因子释放某些细胞因子 和生长因子和生长因子 刺激成纤维细胞刺激成纤维细胞细胞外基质增多细胞外基质增多小管内液小管内液 FeFe+的生成的生成氧自由基增多氧自由基增多 ATPATP合成增加合成增加 补体旁路激活补体旁路激活(C3(C3途经途经) )

7、膜攻击复合物形成膜攻击复合物形成(C(C5b-95b-9) ) 肾小管肾小管氧耗增加氧耗增加慢性肾衰慢性肾衰高血糖高血糖,高血压高血压 慢性肾衰的发展是多种因素共同作慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果用的结果! ! 肾肾 小小 球球 硬硬 化化 肾肾 间间 质质 纤纤 维维 化化 肾肾 血血 管管 损损 伤伤: : 肾小动脉硬化肾小动脉硬化 肾肾 动动 脉硬化脉硬化 肾肾 动动 脉狭窄脉狭窄/ /血栓栓塞血栓栓塞各种代谢紊乱各种代谢紊乱水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱: : H2O,Na: : 水钠过多水钠过多; ; 脱水脱水 H , K : 代酸代酸; 高钾血症高钾血症, 低钾血症低

8、钾血症 Ca, P : 高磷血症高磷血症, 低钙血症低钙血症 氮质血症氮质血症 (Scr ,BUN )(Scr ,BUN ) 其它其它: :脂代谢脂代谢: : 糖代谢糖代谢: : 维生素代谢（维生素代谢（B B6 6,. ),. ) 微量元素代谢微量元素代谢( Se, Zn .)( Se, Zn .)各系统表现各系统表现 可能的误诊可能的误诊 消化系统消化系统: :厌食厌食, ,恶心恶心, ,. . 肝炎肝炎, ,胃癌胃癌. 血液系统血液系统: : 贫血，出血贫血，出血， “再障再障”,“,“贫血待贫血待查查” 心血管系统心血管系统: :高血压，动脉硬化，心包炎高血压，动脉硬化，心包炎 “心肌

9、病心肌病” 呼吸系统呼吸系统: : 气短，气短，“尿毒症肺尿毒症肺” 间质性肺炎间质性肺炎 神经系统神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风癫痫，中风 ， 骨骼系统：骨骼系统：肾性骨病肾性骨病 “风湿病风湿病”, ,关节关节炎炎 内分泌系统内分泌系统： PTHPTH增高，增高，. . 其它系统：系统：免疫，生殖，皮肤，免疫，生殖，皮肤， 肌肉肌肉, ,高血压发生机制高血压发生机制肾性骨营养不良（肾性骨病）肾性骨营养不良（肾性骨病）尿毒症脑病尿毒症脑病肾性贫血肾性贫血肾性骨病肾性骨病, ,肌病肌病周围神经炎周围神经炎继发性淀粉样变继发性淀粉样变( ( 2 2-MG-M

10、G升高升高) )其它其它肾功能衰竭分期表现肾功能衰竭分期表现 肾储备能力下降期肾储备能力下降期 Scr 133mol/L 患者无症状患者无症状 肾功能不全失代偿期（氮质血症期）肾功能不全失代偿期（氮质血症期）Scr 445mol/L 贫血明显贫血明显,夜尿增多及电解质失调夜尿增多及电解质失调 尿毒症期尿毒症期 Scr 800mol/L 胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显 血常规血常规, ,尿常规尿常规肾功能肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)(Scr,BUN,Ccr,GFR) 电解质测定、电解质测定、血气分析血气分析肾小管功能肾小管功能( (浓缩浓缩,

11、 ,酸化酸化, ,.).) 营养状况营养状况（Alb, Fe,.),Alb, Fe,.),有关血生化有关血生化影像学检查影像学检查: :B B超，超，X X线，线，CTCT等等核医学核医学: :肾图，肾血流图肾图，肾血流图 其它其它1 1。确定慢性肾衰竭。确定慢性肾衰竭2 2。加重肾功能恶化因素的诊断。加重肾功能恶化因素的诊断3 3。分析引起慢性肾衰的基础疾病。分析引起慢性肾衰的基础疾病4 4。明确肾衰竭具体分期。明确肾衰竭具体分期最后作出完整诊断最后作出完整诊断 确定确定CRFCRF与急性肾衰（与急性肾衰（ARF鉴别鉴别: : 急性肾损伤病史急性肾损伤病史 影像学检查影像学检查与肾前性氮质血

12、症鉴别与肾前性氮质血症鉴别: : 明显肾前性因素明显肾前性因素, ,高蛋白饮食高蛋白饮食, ,心衰心衰, , 脱水，高分解状态等。脱水，高分解状态等。促肾功能恶化的因素的诊断促肾功能恶化的因素的诊断 血容量不足血容量不足 感染感染 肾毒性药物肾毒性药物 血压波动血压波动 劳累劳累 尿路梗阻尿路梗阻 心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常 急性应激状态急性应激状态 饮食饮食基础疾病的诊断基础疾病的诊断 病史病史 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 超声波检查等超声波检查等 肾活检肾活检 Scr(mg/dl)Scr(mg/dl) Ccr(ml/min)Ccr(ml/min) I I. .肾功能不

13、全代偿期肾功能不全代偿期 1.5-2.01.5-2.0 IIII. .肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 2.1-5.02.1-5.0 50-20 50-20 IIIIII. .肾功能衰竭期肾功能衰竭期 5.1-7.95.1-7.9 20-10 20-10 IV.IV. 尿毒症期尿毒症期 10 8.0肾功能衰竭肾功能衰竭K/DOQIK/DOQI分期分期分期分期 描述描述 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1 肾损伤肾损伤, ,GFRGFR正常或增加正常或增加 90902 2肾损伤肾损伤, ,GFRGFR轻度下降轻度下降606089893 3 GFRGF

14、R中度下降中度下降303059594 4 GFRGFR严重下降严重下降151529295 5肾衰竭肾衰竭1560 0.6-0.9 GFR60 0.6-0.9 GFR25-60 0.6 GFR25-60 0.6 GFR5-25 0.3-0.6 GFR5-25 0.3-0.6 加用加用 _ _* *EAA:EAA:即必需氨基酸即必需氨基酸; ;-KA: -KA: 即即-酮酸酮酸CRFCRF饮食饮食: :合理的结构与摄入量合理的结构与摄入量 钠的摄入钠的摄入: :何时限钠何时限钠? ? 钾的摄入钾的摄入: :何时限钾何时限钾? ? 给予低磷饮食给予低磷饮食, ,每日不超过每日不超过600mg600m

15、g 饮水：饮水：何时限水及补液量？何时限水及补液量？ 高热量摄入：高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪摄入足量的碳水化合物和脂肪, ,以供给以供给人体足够的热量人体足够的热量, ,热量每日约需热量每日约需1256Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减 非透析对症治疗非透析对症治疗: :1 1, ,水电酸平衡水电酸平衡1 1）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调（2 2）高钾血症）高钾血症 血钾血症血钾血症6 65mmol5mmolL L l0 l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml 20ml 稀释后稀释后 IVIV（慢（慢! !） 5 5NaHCO3 100m

16、l IV NaHCO3 100ml IV （5 5分钟完）分钟完） 5050葡萄葡萄5050一一l00ml+l00ml+胰岛素胰岛素612U iv drip612U iv drip 透析透析（3 3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒（4 4）钙磷平衡失调）钙磷平衡失调非透析对症治疗非透析对症治疗: :2 2, ,心血管和肺并发症心血管和肺并发症（1 1）高血压）高血压（2 2）尿毒症心包炎）尿毒症心包炎: :强化透析约一周强化透析约一周（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）尿毒症肺炎）尿毒症肺炎: :透析透析非透析对症治疗非透析对症治疗: :3 3, ,血液系统并发症血液系统并发症 小量多次输新鲜血

17、小量多次输新鲜血 红细胞生成素红细胞生成素( (重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素r-HuEPOr-HuEPO, ,简称简称EPO)EPO)。 EP0EP0的副作用的副作用: :高血压、高血压、头痛头痛癫痫发作（偶发）癫痫发作（偶发）非透析对症治疗非透析对症治疗4 4、肾性骨营养不良症、肾性骨营养不良症 骨化三醇骨化三醇5 5、感染、感染 应选用肾毒性最小的药物应选用肾毒性最小的药物6 6、神经精神和肌肉系统症状、神经精神和肌肉系统症状 充分透析充分透析7 7、其他、其他（1 1）糖尿病肾衰竭）糖尿病肾衰竭 调整胰岛素调整胰岛素（2 2）皮肤痉痒）皮肤痉痒 外用乳化油剂外用乳化油剂, ,口服

18、抗组口服抗组胺胺 药药, ,控制磷的摄入及强化透析控制磷的摄入及强化透析, ,有部分有部分患者有效。患者有效。ACEI,AT1A, LPD延缓延缓CRF病程进展的作用病程进展的作用Effect of Diet & ACEIEffect of Diet & ACEI, ,AT1A on hyperfiltrationAT1A on hyperfiltration入球小动脉入球小动脉 AII,NPDACEI,AT1A, LPD入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉替代治疗替代治疗 血液透析血液透析( (人工肾人工肾) ): :人工合成高分子半透膜人工合成高分子半透膜 腹膜透析腹膜透析: :腹膜半透膜腹膜半透膜 肾肾 移移 植植：尸体肾：尸体肾, ,活体肾活体肾 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums) 其它血液净化疗法：其它血液净化疗法： 连续肾替代治疗连续肾替代治疗(CRRT)(CRRT)：连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过(CAVH)(CAVH), , CAVHD,CAVHD,连续静脉血液滤过连续静脉血液滤过(CVVH)(CVVH), ,CVVHDCVVHD