脑出血护理查房

1、 脑出血脑出血护理查房护理查房 2 疾病相关知识疾病相关知识 4护理评估护理评估2 2 护理问题及措施护理问题及措施1病史简介病史简介 3病史简介病史简介u基本资料基本资料: : 患者患者: :郑家青郑家青, ,男男, ,4848岁岁, ,左侧基底节区脑出血、高血压左侧基底节区脑出血、高血压期、肺部感染期、肺部感染u病史汇报病史汇报: : 患者系突然出现右侧肢体无力患者系突然出现右侧肢体无力, ,停车后歪倒在路边停车后歪倒在路边, ,呕吐呕吐一次一次, ,为胃内容物为胃内容物, ,无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰; ;急急诊送入合肥市二院诊送入合肥市二院, ,头颅头

2、颅CTCT示示: :左侧基底节区及三脑室、四左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影脑室、侧脑室高密度影, ,出血量约出血量约35ml35ml; ;肺肺CTCT示示: :肺纹理增肺纹理增多多, ,双侧少量胸腔积液双侧少量胸腔积液, ,给予对症治疗后于给予对症治疗后于5.125.12日日1616时转入时转入我科我科 既往史既往史: :高血压病史高血压病史1010年年, ,平时口服尼群地平平时口服尼群地平, ,服药不正规服药不正规, ,未定期监测血压未定期监测血压, ,血压控制不理想血压控制不理想4病史简介病史简介u入院体检入院体检: : T 37, P85次次/分分,R20次次/,BP146

3、/100mmhg,患者昏睡患者昏睡,查体不配合查体不配合,双瞳孔等大等圆双瞳孔等大等圆,直径直径3毫米毫米,对光反应灵敏对光反应灵敏,伸舌伸舌不配合不配合,颈亢颈亢,双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗,右上肢肌力右上肢肌力0级级,右下右下肢肌力肢肌力级级,病理征阳性病理征阳性,左侧肢体肌力基本正常左侧肢体肌力基本正常5病史简介病史简介u辅助检查辅助检查5 5月月1212日日: :l血常规血常规: :WBC14.73WBC14.7310109 9/L,NEU% 88%,/L,NEU% 88%,中性粒细胞绝中性粒细胞绝对值对值131310109 9/L/L5 5月月1919日日l生化生化:ALT 280IU

4、/L,:ALT 280IU/L,总胆红素总胆红素 51umol/L51umol/L, ,直接胆红素直接胆红素 17.3umol/L17.3umol/L, ,间接胆红素间接胆红素 33.7umol/L33.7umol/L, ,尿酸尿酸 535umol/L535umol/L, ,二氧化碳二氧化碳 31mmol/L31mmol/L, ,血钾血钾 3.0mmol/L3.0mmol/L, ,血糖血糖 6.3mmol/L6.3mmol/Ll血常规血常规: : WBC11.03 WBC11.0310109 9/L/L, ,中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值7.877.8710109 9/L/L6病史简介病史简

5、介u辅助检查辅助检查 5月月12日日l 头颅头颅CT示示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影脑室高密度影,出血量约出血量约35ml;l 肺肺CT示示:肺纹理增多肺纹理增多,双侧少量胸腔积液双侧少量胸腔积液7治疗用药治疗用药主要作用主要作用药物名称药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片8护理评估护理评估9护理评估护理评估10护理评估评估项目 生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院10分75分14分6分目前20分6

6、0分14分4分11目前情况目前情况 患者现入院第患者现入院第10天天,于于5.18日迁至普通病房日迁至普通病房,神神志清楚志清楚,存在运动性失语存在运动性失语,双瞳孔等大等圆双瞳孔等大等圆,直径直径3毫米毫米,对光反应灵敏对光反应灵敏,伸舌居中伸舌居中,颈软颈软,右上肢肌力右上肢肌力0级级,右下肢肌力右下肢肌力II级级,病理征阳性病理征阳性,左侧肌力基本正左侧肌力基本正常常,无明显发热、咳嗽咳痰等不适无明显发热、咳嗽咳痰等不适,小便潴留小便潴留,持续持续留置尿管中留置尿管中,嘱其锻炼排尿功能。嘱其锻炼排尿功能。12患者目前的问题13P1:P1:脑组织灌注异常脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关

7、与头晕、颅内压升高有关l 急性期绝对卧床休息急性期绝对卧床休息, ,避免不必要的搬动。避免不必要的搬动。l 避免情绪波动。避免情绪波动。l 安排在安静、光线柔和的单人病房安排在安静、光线柔和的单人病房, ,减少探视减少探视l 抬高床头抬高床头15301530, ,促进脑部血液回流促进脑部血液回流, ,减轻脑水肿减轻脑水肿。l 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。l 监测血压监测血压, ,保持血压平稳。保持血压平稳。u护理评价护理评价: :患者目前无明显头痛症状患者目前无明显头痛症状护理问题及护理措施护理问题及护理措施14护理问题及护理措施护理问题及护

8、理措施P2:P2:生活自理能力丧失生活自理能力丧失-与偏瘫、医源性限制有关与偏瘫、医源性限制有关u护理目标护理目标: :患者住院期间生活护理能够满足患者住院期间生活护理能够满足l口腔护理口腔护理BID;BID;l床上擦浴床上擦浴QD,QD,湿扫床湿扫床BIDBID; ;l修剪指趾甲修剪指趾甲BIWBIW; ;l病情平稳时病情平稳时, ,床上洗头床上洗头QWQW; ;l了解病人所需了解病人所需, ,随时予以满足。随时予以满足。u护理评价护理评价: :患者在院期间生活护理得到满足患者在院期间生活护理得到满足15护理问题及护理措施护理问题及护理措施P3:皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与不能

9、自行翻身有关与不能自行翻身有关u护理目标护理目标: :患者皮肤完整无破损患者皮肤完整无破损l建立翻身卡建立翻身卡,Q2H,Q2H翻身并记录翻身并记录; ;l加用气垫床加用气垫床, ,保持床单位平整保持床单位平整; ;l禁用热水袋禁用热水袋; ;l大小便后及时清洗大小便后及时清洗, ,保持清洁干燥保持清洁干燥; ;l必要时应用保护剂、保护膜必要时应用保护剂、保护膜; ;l增加营养摄入。增加营养摄入。u护理评价护理评价: :患者住院期间皮肤完整患者住院期间皮肤完整16护理问题及护理措施护理问题及护理措施P4.P4.营养失调营养失调: :低于机体需要量低于机体需要量与进食少、机体代与进食少、机体代谢

10、率增加有关谢率增加有关u护理目标护理目标: :患者各种营养生化指标改善患者各种营养生化指标改善l鼓励选择高蛋白、高维生素类食物鼓励选择高蛋白、高维生素类食物; ;l喂饭时适当摇高床头喂饭时适当摇高床头, ,避免呛咳避免呛咳; ;l静脉高营养静脉高营养; ;l遵医嘱对症对因治疗。遵医嘱对症对因治疗。u护理评价护理评价: :患者生化示白蛋白值正常患者生化示白蛋白值正常17护理问题及护理措施护理问题及护理措施P5:肢体活动障碍肢体活动障碍与偏瘫有关。与偏瘫有关。u护理目标护理目标: :正确摆放瘫痪肢体正确摆放瘫痪肢体, ,保持躯体平衡保持躯体平衡, ,躯体活躯体活动能力增强。动能力增强。l 保持良好

11、肢体位置保持良好肢体位置, ,做好早期康复护理做好早期康复护理; ;l 评估患者肌力恢复情况评估患者肌力恢复情况, ,根据病情在床上被动运动根据病情在床上被动运动, ,强强度适中度适中, ,循序渐进循序渐进; ;l 评估患者肌张力情况实施按摩措施评估患者肌张力情况实施按摩措施, ,按摩手法要轻按摩手法要轻, ,以以降低神经肌肉兴奋性。降低神经肌肉兴奋性。u护理评价护理评价: :患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放, ,右下肢活动能力较入院时增强。右下肢活动能力较入院时增强。18护理问题及护理措施护理问题及护理措施P6:P6:语言沟通障碍语言沟通障碍与失语有关

12、。与失语有关。u护理目标护理目标: :能用简单的文字或其他有效方式表能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求达自己的需求l向病人解释不能说话的原因向病人解释不能说话的原因; ;l利用卡片、手势、纸笔利用卡片、手势、纸笔, ,提供简单适当的交提供简单适当的交流方式流方式; ;l鼓励病人与他人简短的交谈鼓励病人与他人简短的交谈; ;l病情允许病情允许, ,可按语言训练计划进行训练。可按语言训练计划进行训练。u护理评价护理评价: :能与患者进行基本的沟通能与患者进行基本的沟通19护理问题及护理措施护理问题及护理措施P7:P7:坠床的危险坠床的危险与肢体偏瘫有关与肢体偏瘫有关u护理目标护理目标: :

13、患者住院期间无坠床发生患者住院期间无坠床发生l使用双侧床档使用双侧床档; ;l动态评估患者坠床风险评分动态评估患者坠床风险评分; ;l患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。带。u护理评价护理评价: :住院期间未发生坠床。住院期间未发生坠床。20护理问题及护理措施护理问题及护理措施P8.P8.肢体废用综合征肢体废用综合征与肢体偏瘫、长期卧床有关与肢体偏瘫、长期卧床有关l向患者及家属解释功能锻炼的重要性向患者及家属解释功能锻炼的重要性; ;l提供合适的鞋子提供合适的鞋子, ,防止足下垂防止足下垂; ;l每日定期进行肢体功能锻炼每日定期进行肢体功能锻炼; ;

14、l更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。u护理评价护理评价: :患者目前无废用综合征发生。患者目前无废用综合征发生。21潜在并发症及护理措施潜在并发症及护理措施1.1.潜在并发症潜在并发症: :脑疝与颅内压增高有关脑疝与颅内压增高有关l绝对卧床休息绝对卧床休息4-64-6周周, ,床头抬高床头抬高15-3015-300 0 ; ;l15-3015-30分钟观察一次分钟观察一次P P、R R、BPBP, ,严密观察神志严密观察神志瞳孔变化瞳孔变化, ,一旦发现异常一旦发现异常, ,应立即联系医师应立即联系医师, ,保持静脉通道保持静脉通道; ;l遵医嘱准确应用降颅内

15、压药物遵医嘱准确应用降颅内压药物, ,控制液体入控制液体入量量, ,不宜过快不宜过快; ;l嘱病人排大便时勿强行用力。嘱病人排大便时勿强行用力。u护理评价护理评价: :患者生命体征正常患者生命体征正常, ,未发生脑疝未发生脑疝22潜在并发症及护理措施潜在并发症及护理措施2.2.潜在并发症潜在并发症: :消化道出血消化道出血与脑出血致应激性溃疡有关与脑出血致应激性溃疡有关l及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量, ,鼻饲前回抽鼻饲前回抽胃液胃液, ,如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便, ,通知医通知医生并留呕吐物及大便及时送检生

16、并留呕吐物及大便及时送检; ;l每每30-6030-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况; ;l温凉流质温凉流质, ,避免辛辣刺激性食物避免辛辣刺激性食物; ;l如发现消化道出血如发现消化道出血, ,应立即禁食水应立即禁食水, ,遵医嘱及时准确使遵医嘱及时准确使用止血剂用止血剂; ;l准确记录出入量。准确记录出入量。u护理评价护理评价: :患者未发生消化道出血。患者未发生消化道出血。23潜在并发症及护理措施潜在并发症及护理措施3.3.泌尿系感染的危险泌尿系感染的危险与患者抵抗力下降有关与患者抵抗力下降有关l妥善固定导尿管妥善固定导尿管, ,保持引流通畅保持引流通

17、畅, ,防止扭曲受防止扭曲受压压; ;l采用高举平台法固定导尿管采用高举平台法固定导尿管; ;l及时倾倒小便及时倾倒小便; ;l密切观察小便的颜色、量、性状等密切观察小便的颜色、量、性状等, ,如有异常如有异常及时汇报医生及时汇报医生; ;l准确记录准确记录2424小时尿量小时尿量; ;l会阴擦洗会阴擦洗BidBid, ,换尿袋换尿袋QWQW。u护理评价护理评价: :患者出院时尿常规结果正常。患者出院时尿常规结果正常。24脑出血相关知识脑出血相关知识25病因病因u 高血压伴颅内小动脉硬化高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）（最常见）; ;u先天性动脉瘤先天性动脉瘤; ;u颅内动颅内动- -静脉畸形

18、静脉畸形; ;u脑动脉炎及血液病。脑动脉炎及血液病。26临床表现临床表现临床特点临床特点: :u多见于多见于5050岁以上有高血压病史者岁以上有高血压病史者; ;u体力活动或情绪激动时发病体力活动或情绪激动时发病, ,多无前驱症状多无前驱症状; ;u起病较急起病较急, ,症状于数分钟至数小时达高峰症状于数分钟至数小时达高峰; ;u血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状u7070脑出血发生于脑出血发生于基底节区基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。27临床表现临床表现基底节区（内囊）出

19、血基底节区（内囊）出血壳核出血量壳核出血量 30ml 30ml或丘脑数毫升出血或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致28临床表现临床表现基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血达壳核出血达30-160ml30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型重型 高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 29辅助检查辅助检查 头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高