等级医院评审院感专项

1、 等级医院评审等级医院评审感染控制内容解析及经验交流感染控制内容解析及经验交流医院院感办 基层医疗机构医院感染暴发病例基层医疗机构医院感染暴发病例l私人诊所医生采用所谓私人诊所医生采用所谓“祖传秘方祖传秘方”自配药液对病人进行自配药液对病人进行穴位注射导致多人出现注射部位感染，且经久不愈。穴位注射导致多人出现注射部位感染，且经久不愈。l福建南平市一个体诊所福建南平市一个体诊所3636位患者在肌肉注射后偶发分枝杆位患者在肌肉注射后偶发分枝杆菌感染。菌感染。某口腔诊所数名病人，拔牙后出现局部感染。某口腔诊所数名病人，拔牙后出现局部感染。.一起医院感染事件启示一起医院感染事件启示 一级综合医院等级评

2、审 医院感染评审标准l通过医院等级评审可以全方位提升医院的管理水平，使医院领导从繁杂的事务中抽出精力抓管理工作，使医院员工重视医院管理工作，患者的利益也能更大限度的得到保障。PDCA检查内容要求检查内容要求l有相关的计划或制度的文档资料。l有措施：有实施时间、具体落实人。l有结果考核：达到的效果如何，有记录。l总结反馈：措施有效，持之以恒做下去； 未解决的问题，给予反馈，更新方法措施，持续改进。运用运用PDCA的管理法则进行评价的管理法则进行评价A档：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；B档：有计划、制度和规范，有监管有结果；C档：有计划、制度和规范，并能有效实施；D档：有

3、制度和规章，但未实施。PDCAPDCA管理方法管理方法有标准有记录有总结有反馈有改进名 称节条款第一章 医院功能与任务255第二章 医院管理134363第三章 医疗质量体系及管理268第四章 患者安全41520第五章 医疗质量管理与持续改进63036第六章 护理质量管理与持续改进52731第七章第七章 医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进2 216162222第八章 药事管理和药物使用41226第九章 医技管理与持续改进21126合 计40165237表表 1 第一章至第十章各章节的条款分布第一章至第十章各章节的条款分布条款分2节16条22款 组织管理基础措施重点部门重点环节基层医疗机

4、构医院感染管理组织建设和制度制定，人员要求和培训。医疗机构各个部门在医院感染预防与控制方面有一些共性的原则和措施需要遵守结合基层医疗机构现状，对部分重点部门的布局流程、消毒灭菌、流程管理，以及无菌操作、手卫生等进行了规范结合基层医疗机构的诊疗活动，对安全注射、手术操作、超声检查、医疗废物等提出明确要求 第七章第七章 医院感染管理医院感染管理评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。并与医院功能和任务及临床工作相匹配

5、。.1依据医院感染依据医院感染管理办法建立管理办法建立医院感染管理组医院感染管理组织，负责医院感织，负责医院感染管理工作。染管理工作。【C】1.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。会议简报。2.配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织和人员的工作制度与职责。有上述组织和人员的工作制度与职责。5.感染管理人员具备医院感染预防与控制的专业知识与技能感染管理人员具备医院感染预防与控制

6、的专业知识与技能,并能够承并能够承担医院感染管理和业务工作。担医院感染管理和业务工作。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合】符合“C”，并，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。或业务副院长任主任。2.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进

7、措施。改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。内容。2.无重大医院感染责任事件。无重大医院感染责任事件。 健全医疗机 构医院感染 管理体系实行主要负责人负责制。明确责任人，医疗机构规模再小，医院感染管理工作要求不能降低。配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。专兼职人员具备院感防控的专业知识与技能组织管理组织管理需要掌握的知识点：需要掌握的知识点： 1 1、院感的三级组织是：、院感的三级组织是： 院感委员会（院长任主任）院感委员会（院长

8、任主任）-院感科院感科-科室感控小组科室感控小组（由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组（由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长）。长）。 2 2、开展活动情况：、开展活动情况： 每年召开每年召开2 2次院感委员会会议（上、下半年各一次）次院感委员会会议（上、下半年各一次）-研究院感有关的重大事项；研究院感有关的重大事项； 召开召开4 4次感控小组会议（每季度次感控小组会议（每季度1 1次）次）-通报质量检查通报质量检查情况、反馈问题、落实整改。情况、反馈问题、落实整改。 3 3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各

9、自的职责的职责.2有相应的规章制有相应的规章制度，将医院感染度，将医院感染的预防与控制贯的预防与控制贯彻于所有医疗服彻于所有医疗服务中。务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。院感特点。4.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如产房、手术室、口腔有保障重点部门落实消毒

10、与隔离制度（如产房、手术室、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。5.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。并执行。【B】符合】符合“C”，并，并1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。对发现问

11、题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并持续改进有成效，持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。年内无重大院内感染暴发责任事件。 制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度清洁消毒与灭菌、隔离手卫生医源性感染预防与控制措施医源性感染监测医源性感染暴发报告制度一次性使用无菌医疗器械管理医务人员职业卫生安全防护医疗废物管理组织管理组织管理l医院感染管理制度建设：医院感染管理制度建设：l1、有根据法规修订与完善的医院感染管理制度、流程、应急预案等；l2、制度分层、应涵盖医院感染管理的全方面（感染管理制度、消毒隔离制度等）：医院制度、重点科室制度、重点项目（部位）管理的

12、制度、流程等：有修订、审核与执行时间标准、有序文档管理：l3.文档排序、装订标准化、有目录l4、有制度与流程的培训：达成共识l5、制度流程的执行记录：纳入质控标准、执行记录、医院感染的上报记录l6、相关人员熟知：提问专职、医务人员 科室感染管理特点、制度、流程等l7、体现持续改进：质控总结、缺陷分析、改进措 施、整改效果、反馈等l 体现院、科纵向管理体现院、科纵向管理 l 无责任事件无责任事件l需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点： 1、制度、制度： 医疗废物管理制度、手卫生制度、医院感染监医疗废物管理制度、手卫生制度、医院感染监测报告制度、消毒隔离制度、院感暴发报告制度、测报告制度、消毒隔

13、离制度、院感暴发报告制度、职业暴露防护制度、传染病疫情登记报告制度等职业暴露防护制度、传染病疫情登记报告制度等院感核心制度，以及各科室、部门的院感控制制院感核心制度，以及各科室、部门的院感控制制度。度。 2 2、标准工作流程、标准工作流程： 各科室、部门所涉及的相关标准工作流程各科室、部门所涉及的相关标准工作流程开展医院感染防控知识的培训与教育。开展医院感染防控知识的培训与教育。.1有医院感染管理培有医院感染管理培训计划、培训大纲训计划、培训大纲和培训教材，实施和培训教材，实施全员培训。全员培训。【C】1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和有针对各级各类人员的医院感染管理培训

14、计划、培训大纲和培训教材。培训教材。2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。录。3.相关人员掌握相关知识与技能。相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合】符合“C”，并，并1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。完整。2.2.感染管理专职人员必须经过培训，感染管理专职人员必须经过培训，医院全员培训每年不少于医院全员培训每年不少于1次。次。【A】符合】符合“B”，并，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染对培训效果进行追踪与成效评价，培

15、训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。预防与控制知识与技能达到岗位要求。培训掌握医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。组织管理组织管理l医院感染管理培训：医院感染管理培训：l1.医院感染培训计划（可纳在工作计划中）：各级各类人员、培训大纲、培训内容（重点法规与新出法规、重点项目等的培训）l2.培训计划的执行记录：培训目录单 通知、签到、课件、试卷、总结：覆盖率、合格 率、效果追踪。l3.追踪培训效果：对不同专业人员：提问、考核、现场岗位执行情况l院、科二级培训、管理部门培训院、科

16、二级培训、管理部门培训例如：例如：lCSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：la）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。lb）相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。lc）职业安全防护原则和方法。ld）医院感染预防与控制的相关知识。应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。评评 审审 标标 准准评评 价价 要要 点点按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。指标管理，控制并降低医院感染风险。

17、.1有重点环节、重点有重点环节、重点人群与高危险因素人群与高危险因素的监测。对下呼吸的监测。对下呼吸道、手术部位、导道、手术部位、导尿管相关尿路、皮尿管相关尿路、皮肤软组等主要部位肤软组等主要部位感染有具体预防控感染有具体预防控制措施并实施。制措施并实施。【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。制定针对性控制措施。3.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等有对下呼吸

18、道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合】符合“C”，并，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。及时反馈，并提出整改建议。【A】符合】符合“B”，并，并对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。医院感染监测：医院

19、感染监测：l1.科室严格执行院感办年初制定的最基本的监测计划。l2、重点人群、重点项目监测：l各管监测、发病率监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、职业暴露监测 监测过程资料齐全有记录、能反映数据真实性。l需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点： 1 1、医院感染的重点部位有哪些、医院感染的重点部位有哪些? ? 呼吸道、泌尿道、手术切口、血液呼吸道、泌尿道、手术切口、血液 2 2、医院感染的重点部门：、医院感染的重点部门： 手术室、产房、口腔科、检验科、内镜室、消毒手术室、产房、口腔科、检验科、内镜室、消毒供应室等。供应室等。重点部位的预防控制措施 （人人必会！）人人必会！） 、手术部位感染

20、的预防控制措施、手术部位感染的预防控制措施 （一）（一）术前、术中、术后抗生素的合理使用（术前、术中、术后抗生素的合理使用（时时间、时机、品种等）间、时机、品种等） l（二）（二）正确备皮：消毒、脱毛方法正确备皮：消毒、脱毛方法； l（三）加温保温措施；（三）加温保温措施； l（四）（四）无菌操作无菌操作，手术室的管理，减少人员出入、，手术室的管理，减少人员出入、避免不必要的走动和交谈；避免不必要的走动和交谈； l（五）（五）尽量缩短手术持续时间尽量缩短手术持续时间。 l、泌尿道感染的预防措施：、泌尿道感染的预防措施： (1)(1)严格掌握导尿指征严格掌握导尿指征。(2)(2)导尿时导尿时无菌

21、操作无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。流袋。(3)(3)保持尿液引流通畅，保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置的时间尽量缩短尿管留置的时间。(4)(4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。感染。(5)(5)做好做好会阴部护理会阴部护理。l需要强调：如现有的条件限制，不能够完成部分监测，但对能够执行的监测必须正确，要求涉及此项工作的人员必须熟知。l如：紫外线强度照射指示卡监测法l开启紫外线灯5min后，将指示卡置于置于紫外线灯下垂直距

22、离1m处，有图案一面朝上，照射1min，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。l普通30w直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度应符合GB19258要求；使用中紫外线灯照射强度70W/cm2为合格；30W高强度紫外线灯的辐射强度180W/cm2为合格。.2有医院感染暴发报有医院感染暴发报告流程与处置预案。告流程与处置预案。【C】1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。有医院感染暴发报告流程与处置预案。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。时获得医院感染信息。3.有医院感染暴发的报告

23、和处置预案控制的有效措施。有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4.按要求上报医院感染暴发事件。按要求上报医院感染暴发事件。5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。【B】符合】符合“C”，并，并根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况组织演练。组织演练。【A】符合】符合“B”，并，并有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施施成效进行追踪。成效进行追踪。，l1.首先明确医院感染暴

24、发概念。l2.熟知医院感染暴发处置预案：报告、处置流程。l3.报告部门电话：医务处：外线l（内线：），院感办：l4.相关人员知晓率100%：报告流程、控制三环节l5.医院感染暴发的演练脚本、组织演练、演练总结l6.总结有评价、改进记录l卫生部中医药局关于印发卫生部中医药局关于印发医院感染暴发报告及处置管理规范的通知医院感染暴发报告及处置管理规范的通知 卫医政发2009按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施，实施依从性监管与改进活动。行手卫生提供必需的保障与有效的监

25、管措施，实施依从性监管与改进活动。.1按照手卫生规范，正按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必为执行手卫生提供必需的保障与有效的监需的保障与有效的监管措施。执行手卫生管措施。执行手卫生规范，实施依从性监规范，实施依从性监管。管。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。医务人员手卫生规范要求。3.医务人员洗手方法符合医务人员手卫生规范要求。医务人员洗手方法符合医务人员

26、手卫生规范要求。【B】符合】符合“C”，并，并随机抽查医务人员随机抽查医务人员手卫生依从性手卫生依从性70%。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门有对手卫生设备、手卫生规范执行情况和手卫生依职能部门有对手卫生设备、手卫生规范执行情况和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。.1医护人员在临床医护人员在临床诊疗活动中应严诊疗活动中应严格遵循手卫生相格遵循手卫生相关要求。关要求。【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。定期开展手卫

27、生知识与技能的培训，并有记录。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并不断提高洗手正确率，洗手正确率不断提高洗手正确率，洗手正确率90%。 院、科二级培训、管理与改进院、科二级培训、管理与改进4.手卫生考核与监测：标准、正确率、依从性、

28、生物监测.抽查医务人员手卫生方法正确率。（正确率85%- 90%- 95%）监督医务人员手卫生的依从性（以手卫生五个关键时刻为标准）依从率： 95%60%-70%注：科室监督考核必须有记录、分析改进措施。 评审工作准备：手卫生管理评审工作准备：手卫生管理l1.手卫生设施配备到位： 有效、便捷l诊疗区域：护士站、治疗室、换药室、医生站等l洗手设施、干手设施、手消液、手卫生宣传图、区域安装钟表等(洗手、卫生手消毒、外科手消毒） l2.有手卫生制度与操作规范l3.手卫生培训：培训覆盖率: 院、科二级培训需要掌握的知识要点需要掌握的知识要点 七字口诀七字口诀 内、外、夹、弓、大、立、腕内、外、夹、弓、

29、大、立、腕消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。.1有满足消毒要求有满足消毒要求的合格的设备、的合格的设备、设施与消毒剂。设施与消毒剂。【C】

30、1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。质量和来源可追溯。3.定期对有关设备设施进行检测。定期对有关设备设施进行检测。4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整备设施及消毒剂检测结果进行定期

31、分析，有总结、反馈，及时整改。改。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。有记录。关注：关注：l1.医院消毒药械监督管理制度l2.医院一次性使用医疗器械、器具管理l（1）购入前，院感办应根据医疗器械、器具的类别，审核相关证件并查验其分类与产品性质、审批机构是否相符，并签署审核意见。l（2）采购部门应根据临床需要、院感办的审核意见以及产品招标意见统一采购，使用科室不得擅自采购。l3.对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。（对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。（监测监测试纸的有效性及储存方法试纸

32、的有效性及储存方法）l4.正在使用的消毒液的正规使用方法、消毒灭菌正在使用的消毒液的正规使用方法、消毒灭菌时间、监测、使用时间等等时间、监测、使用时间等等必须熟知必须熟知。.2医院消毒供应的清洗医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。测的原始记录与报告。【C】1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。有清洗消毒及灭菌技术操作规范。2.有清洗消毒及中心有清洗消毒及中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。灭。灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。菌效果有监测的程序与

33、规范，判定标准。3.应应采取集中管理采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应诊疗器械、器具和物品由消毒供应4.手术器械和用品的灭菌、一般诊疗用品的消毒、皮肤与黏膜的手术器械和用品的灭菌、一般诊疗用品的消毒、皮肤与黏膜的消毒、室内空气的消毒与净化、卫生洁具的消毒、物体和环境表消毒、室内空气的消毒与净化、卫生洁具的消毒、物体和环境表面消毒、检验相关物品的消毒、织物的清洗消毒符合要求。常规面消毒、检验相关物品的消毒、织物的清洗消毒符合要求。常规器械消毒合格率器械消毒合格率100%。【B】符合】符合“C”，并，并1.在相

34、关职能部门的领导下开展工作。在相关职能部门的领导下开展工作。2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。洗、消毒及灭菌）完成。3.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有整改后职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有整改后评价。评价。评审工作准备：消毒隔离管理评审工作准备：消毒隔离管理l消毒隔离工作的全面落实：4个规范的执行l1.有全院及重点科室

35、的消毒隔离制度（必须掌握）l2.制度的培训：l3.消毒设备、设施、耗材等符合国家标准：l4.消毒供应中心管理：设施、设备、制度、流程、质量管理、消毒灭菌监测记录 集中供应l5.消毒隔离制度的实施：隔离措施，分级防护，职业防护l6.防护用品的配备与正确使用：口罩、眼罩、面屏、隔离衣、防护鞋防水隔离衣、洗眼器等。医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流

36、程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。.1有医院感染监测指标有医院感染监测指标体系，按照医院感体系，按照医院感染监测染监测规范（规范（WS/ /T312- -2009）开展监测工作）开展监测工作并记录。并记录。【C】1.有医院感染监测指标体系，按照有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范医院感染监测规范（WS/ /T312- -2009）开展监测工作并记录。）开展监测工作并记录。2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。3.院内感染率

37、院内感染率7%【B】符合】符合“C”，并，并1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。有会议记录或简报。2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。报。【A】符合】符合“B”，并，并医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进

38、医院感染管理工作的事实案例。有持续改进医院感染管理工作的事实案例。熟知：熟知：l一级医院医院感染率7%有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。.1建立健全医疗废物建立健全医疗废物和污水处理管理规和污水处理管理规章制度和岗位职责。章制度和岗位职责。工作人员的安全防工作人员的安全防护符合规定。护符合规定。【C】1.有医疗废物、污水处理管理和安全防护的规章制度和岗位职责。有医疗废物、污水处理管理和安

39、全防护的规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。污水处理系统符合相关法律法规的要求。3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。训合格。4.医疗废物的收集、运送、暂存、转移、工作人员职业防护及登医疗废物的收集、运送、暂存、转移、工作人员职业防护及登记造册等符合法律法规及卫生行政部门规范、标准的要求。记造册等符合法律法规及卫生行政部门规范、标准的要求。5.医疗废物处置和污水处理管理应设警示标识，医疗废物和污水医疗废物处置和污水处理管理应设警示标识，医疗废物和污水处理作业人员的安全防护符合规定。处理作业

40、人员的安全防护符合规定。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。【A】符合】符合“B”，并，并有根据监管情况的改进措施并得到落实。有根据监管情况的改进措施并得到落实。.2医疗废物处置和医疗废物处置和污水处理符合规污水处理符合规定。定。【C】1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。医

41、疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合】符合“C”，并，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合】符合“B”，并，并1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。无环保安全事故。需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：l1 1、熟知医疗废物分为熟知医疗废物分为5 5类：类： A A、感染性废物、感染性废物 B B、病理性废物、病理性废物 C C、损伤性废物、损伤性废物 D D、药物性废物、药物性废物 E E、化学性废物、化学性废物 2 2、正确收集：、正确收集

42、： 使用分色垃圾袋、密闭转运；使用分色垃圾袋、密闭转运； 3 3、制定与医疗废物安全处置有关的规章制度制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案和在发生意外事故时的应急方案l4、应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。训。l5、应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包、应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接括医疗废物的来源、

43、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存年。目。登记资料至少保存年。部分科室检查要点：部分科室检查要点：总务科：医疗废物与生活垃圾的分区、暂存点的标识、运送工人的防护、交接登记及日常清洁消毒处理、运送专职人员的应知应会 废水：医院对废水的处理能力（实际产生量和处理排水量）、环保及疾控部门的监测报告等建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。.1根据医院感染管理办根据医院感染管理办法、医院手术部法、医院手术部（室

44、）管理规范（试（室）管理规范（试行）、医务人员手行）、医务人员手卫生规范、医疗废卫生规范、医疗废物管理条例等要求，物管理条例等要求，建立手术室感染预防与建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考制标准，并有培训、考核及监督。核及监督。【C】1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭

45、菌及存放规定。有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.

46、护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。医疗废物处理符合规范，有交接记录。2.对制度执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率对制度执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率85%，记录存在问题与，记录存在问题与缺陷。缺陷。3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。护措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。定期对消毒及感控工作开展监测评价。【A

47、】符合】符合“B”，并，并1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2.手卫生执行率达到手卫生执行率达到100%。参照：参照：医院手术部（室）管理规范医院手术部（室）管理规范1、建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。（手卫生制度、医疗废物管理制度等）2、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。3、手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。消毒供应室布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。消毒供应室布局合理，设施、

48、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。.1建筑布局合理，设施、建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。符合消毒隔离要求。【C】1.消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。3.合理配置清洗消毒灭菌设备及配套设施。合理

49、配置清洗消毒灭菌设备及配套设施。4.根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。隔。2.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。物品通道。3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物

50、品存放区之间有实际屏障。去污区与检去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【A】符合】符合“B”，并，并1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具

51、体措施。2.感染控制制度与措施的执行率感染控制制度与措施的执行率100%。基本要求基本要求消毒供应中心的职能：医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门。去污区：对重复使用的诊疗器械、器具和物品，进行回收、分类、清洗、消毒(包括运送器具的清洗消毒等）的区域，为污染区域。检查、包装及灭菌区：对去污后的诊疗器械、器具和物品，进行检查、装配、包装及灭菌(包括敷料制作等）的区域，为清洁区域。无菌物品存放区：存放、保管、发放无菌物品的区域，为清洁区域。l工作区域划分应遵循的基本原则如下:la) 物品由污到洁，不交叉、不逆流由污到洁，不交叉、不逆流。l8.5 防护

52、用品l8.5.1 根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。l8.5.2 去污区应配置洗眼装置。有有消毒供应室消毒供应室质量管理与监测的有关规定及措施，有监测改进效果的记录。质量管理与监测的有关规定及措施，有监测改进效果的记录。.1建立规章制度、工作建立规章制度、工作职责、工作流程，符职责、工作流程，符合规范要求合规范要求。【C】1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.有与临床科室联系的相关制度。有与临床科室联系的相关制度。【B】符合】符合“C”，并，并1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2.工作流程符合规范要求。工作流程符合规范要求。3.定期征求临床意见，改进工作。定期征求临床意见，改进工作。【A A】符合】符合“B”B”，并，并规章制度及工作流程及时修订、完善，体现