肠外营养-教学ppt课件

1、肠外营养Parenteral Nutrition，PN全胃肠道外营养Total Parenteral Nutrition，TPNn肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)n 目的： TPN PN+EN ENn PN到EN的过渡4阶段：n 1.PN+管饲n 2.单纯管饲n 3.管饲+经口摄食n 4.正常ENn营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质院内肠外营养支持的顺应征n强顺应征：n 1.胃肠道梗阻n 2.胃肠道吸收功能妨碍n 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人n 4.中重急性胰腺炎n 5.严重营养不良伴胃肠功能妨碍3-5天可恢复者无须PNn 6.严重的分解代谢形状5-7

2、天内胃肠道无法利用者院内肠外营养支持的顺应征n中顺应征n 1.大手术创伤和复合性外伤5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开场n 2.中度应激形状n 3.肠瘘n 4.肠道炎性疾病n 5.妊娠剧吐或神经性拒食n 6.需接受大手术或剧烈化疗的中度营养不良大手术前7-10天开场n 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养n 8.炎性粘连性肠梗阻院内肠外营养支持的顺应征n弱顺应征n 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复n 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间院内肠外营养支持的忌讳症n无治疗价值而继续盲目治疗者n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需求控制或纠正者

3、n胃肠道功能正常或能肠内营养者n短期肠外营养估计时间小于5天者n原发病需急诊手术者n肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养的并发症n中心静脉置管的并发症n 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断n中心静脉血栓构成4-50%，锁骨下静脉33%经外周中心静脉插管PICC在PN时更加平安有效。导管尖端在右房时血栓构成率低于在上腔静脉时。预防可运用肝素，1000IU/LPNn肺堵塞肠外营养的并发症-感染n 败血症n 1.导管败血症 发生率3-27%有感染病症应做血培育，原那么上中心静脉应拔除其发生与手术伤口能否感染关系不明确n 2.内源性败血症

4、n 肠外营养的并发症代谢方面n糖代谢异常n 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L600mg/dL很少145 mmol/L,血BUN明显升高，浸透压350mOsm/L。小剂量继续输注胰岛素效果好于大剂量延续给药。n 2.低血糖肠外营养的并发症代谢方面n蛋白质代谢异常n 1.高血氨与氨基酸输入速度有关n 2.高氯性代谢性酸中毒氨基酸液含氯高n 3.谷氨酰氨GLN外援性缺乏n 4.氨基酸配比不当所致并发症n 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程肠外营养的并发症代谢方面n脂肪代谢异常n 1.必需脂肪酸亚油酸和亚麻酸缺乏n 2.脂肪超载综合征脂肪最大用量3g/kgday，占

5、总热量70%n运用脂肪乳剂的忌讳症-组织正常氧运输得不到保证时不宜运用n 1.糖尿病昏迷n 2.维生素B1缺乏呵斥的乳酸酸中毒n 3.急性肝坏死n 4.急性重症肝炎n 5.任何类型的休克肠外营养的并发症代谢方面n电解质代谢异常n代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，留意钙磷监测，补充。肠外营养的并发症肝脏胆道n肝脏酶谱升高- 4-20天开场，普通6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。缘由能够：n 1.热卡过高n 2.热氮比过高n 3.必需脂肪酸缺乏n 4.防腐剂的肝毒性n 5.胆汁淤积 n胆汁淤积直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断规范可用熊去氧胆酸治疗。n胆囊炎，胆泥，胆结石

6、构成营养代谢n危重病人糖代谢特点：n 胰岛素n 胰高血糖素n 糖原分解及糖异生n 血糖。n 假设葡萄糖输注过多易呵斥肝脏负担添加。营养代谢-根本概念n根底能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE)n静息能量耗费 (Resting energy expenditure , REE)n代谢能量耗费 (Metabolic energy expenditure , MEE)n总能量耗费 (Total energy expenditure, TEE)n根底代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR)nTEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA食物特殊动力作用

7、营养代谢-BEE 的计算方法nHarris-Benedict 多元回归公式n 男性BEEkcal/d=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550An 女性BEEkcal/d=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756An W-体重kg，以理想体重计算合理n H-身高cm；A-年龄岁n男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcaln国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4男 0，女 1营养代谢-BEE 的计算方法n体外表积计算n 男性体外表积n =0.00607H+0.0127W-0.0698n 女性体外表积n =0.005

8、86H+0.012W-0.0461n-赵松山公式营养代谢-REE 的计算方法nREE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE体温1（37 )感染大手术 骨折创伤烧伤ARDSREE增加量12%10-30%10-30%10-30%50-150%20%感染感染综合征 感染性休克 感染恢复期15514124 12102 24161 22感染分级与能量代谢率感染病人TEE=REE1.030.071营养代谢-热量正常婴儿幼儿学龄前儿童学龄儿童成人热量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40 体温上升1热量添加12%，大手术后添加20-30%，败血症添加40-50%，

9、烧伤添加100%营养代谢n过度营养over feedingn 脂肪过量 肺内堆积及高血脂n 糖过量 呼吸商添加 ，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能营养代谢n代谢支持-经过PN来维护支持器官的构造与功能完好，防止底物限制性代谢，不因营养供应不当加重器官功能损害n危重病人的代谢支持战略n 1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成n 2.降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供应n 3.提高蛋白质供应量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN营养代谢n脂代谢异常的缘由n 高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严重感染nPN时的本卷须知n 1.降低脂肪量0.5-1g/

10、kg.d，监测血脂，呼吸商n 2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的运用，不应过多强调氮平衡，仅需维持根本营养形状，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供应。n 3.运用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。水n婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.dn充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丧失时添加。糖n代谢率： 小儿 0.210.63g/kg.h515g/kg.dn 成人 0.250.5g/kg.h 612g/kg.dn 胰岛素：糖相当于1 IU：410g糖n 应激反响时病人糖耐量下降，葡萄糖运用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开场输注速度，儿童0.250.4g

11、/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开场。外周静注葡萄糖不应超越10%，假设超越15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。假设配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严厉限液且需大量热卡时浓度最高可至50%浸透压达2800 mOsm/L。糖n果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被运用，但肝损害大。n理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，浸透压低，能与氨基酸配伍。n运用碳水化合物的方针：n 葡萄糖是首选来源n 需求时运用胰岛素n 仍以结合静脉脂乳供能脂肪n目的n 提供热卡，防止葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。n特点n 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等

12、渗可外周输入。n组成n 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。浸透压在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。脂肪乳-运用n由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超越34g/kg.dn输注时间4小时n占总热卡的2040%，最好50%。n最正确比例无定论n输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法Y型接头。脂肪-质量的评价n质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒0.43mn磷脂与甘油三脂的比例PL/TG低时，脂肪去除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但PL/TG过

13、低会构成有毒的脂蛋白。n植物固醇的溶解度小于胆固醇，易堆积在肝脏，假设含量过多可呵斥肝损害，小儿明显，成人无定论。Intralipid胆固醇含量最高，力能最低脂肪乳n忌讳症：n 虚脱和休克；缘由不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓构成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症心肌梗死和中风；迸发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的忌讳n 脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法曾经过时。脂肪乳肝功的影响n肝功不良病人术后输脂肪乳能否加重肝损害有争议。目前有肝

14、内淤胆可逆，酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳平安有效。n对胆红素代谢影响 游离脂肪酸FFAs与白蛋白摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d， MCT无影响。n肝功Child C级时，MCT/LCT体内去除无影响。脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。脂肪乳呼吸功能影响n输脂乳致暂时高脂血症肝素可治疗影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，堆积致肺泡间隔增厚及血粘度添加有关n脂肪堆积后发生肺栓塞n缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。前列腺素前体ARDS有肺动脉压和分流暂时添加，停脂乳4h前往正常。脂肪

15、乳-MCTn中链甘油三脂MCT长链甘油三脂LCTnMCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速去除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中堆积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。氨基酸n不同年龄和生理形状所需蛋白质g/kg.dn假设NPC缺乏，氨基酸将作为热量耗费。nN：NPC应在1：150200有报道为250为宜婴儿 年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.512.50.51 2.12.6 1.51.81.53氨基酸n作用n 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。n正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L氨基

16、酸-支链氨基酸n支链氨基酸branched chain amion acid, BCAA包括颉，亮，异亮氨基酸。独一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。n规范氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。运用后有更多的氮储留，但无统计学差别。n术后运用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。大白鼠氨基酸-谷氨酰氨n谷氨酰氨的作用n 防止肌肉分解n 促进胃肠愈合n 支持肝脏，预防脂肪肝n 强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDSn 改善抑郁、愤怒和疲劳。n 癌症和衰老电解质-钠

17、n总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ n生理需求量NaCl4.59g76.5153mmoln尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体假设停顿摄钠，肾排泄几为零。nTPN时钠40120 mmol/d，量出为入。n在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体浸透压，否那么单纯补钠那么补多排多，难以纠正。电解质-钾n总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。n应激形状下，每日耗费600800g瘦体组织，释放

18、出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。电解质-钾n低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200400mmol。n低钾时每日补68g，严重时可达20g。n输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。nTPN普通每日补钾60100mmol约4.5 7.5g KCln细胞外液的钾需15小时才干与细胞外液到达平衡，有疾病时明显延伸。电解质-钙n总量7001200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。n成人需钙0.61g/d口服，TPN时200400mg0.51g CaCl2及维生素

19、D200IU。n尿钙13372mg/d，汗液15mg/d。n血清总钙正常值：2.12.55 mmol/L。n血气钙离子参考值 1.121.32 mmol/L电解质-镁n体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /L23 mg/dL。1g MgSO4 含镁8mmol200 mg。镁缺乏诊断运用镁负荷实验nPN时每天补镁量1214mmol1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 n胃肠道丧失添加时补镁量添加，12g/d可预防低镁。n补镁量过多可导致呼吸麻木；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。nMg7.5mmol/L心脏停搏。电解质-磷n总量400800g，87.6

20、%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.871.46mmol/L2.54.5 mg/dL。600IU/d, VitC 1g/d的治疗无预防性研讨，但不宜超越此范围。n再灌注手术CABG维生素要求增高。全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的运用n概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液n外周TPN浸透压低于600mOsm/Ln 混合顺序：n 1.微量元素和电解质入氨基酸溶液n 2.磷酸盐入葡萄糖液n 3.将1，2入三升袋n 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳n 5.将4入三升袋n 6.排气，摇匀混合物全合一 ( Total Nutrient A

21、dmixture,TNA )配置本卷须知n混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有维护作用，应防止PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。n钙和磷应分别稀释。n混合液中尽量不加用其它药物。n液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。n现配现用，24小时内输完，最多不超越48小时。不用时在4保管。n电解质不能直接参与脂肪乳中，否那么可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/LPN的配伍忌讳n钙和磷：PH、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间、钙盐种类。n胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。n确保营养液的平安有效，不主张在其中参与其他药物。肠

22、外营养的常规监测n每日出入水量n体温、脉搏、呼吸变化、神志n尿糖和血糖，开场24/天，稳定后2天1次n电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，疑心电解质紊乱时随时监测。n血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周n血脂廓清实验，1次/周n体重，营养评价和氮平衡，12次/周n血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周肠外营养的特殊监测n血清浸透压285310mOsm/L，计算公式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮mmol/Ln24小时尿钠130217mmol/d尿钾50100 mmol/d ，代谢紊乱时1次/天n胆囊的B超检测，TPN超越两周者1次/周n血清氨基酸谱分析，1次/周n

23、血清微量元素和维生素含量n微生物污染的监测成人不同病生理形状下每日需求水 ml/kg热量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg钠mmol/kg钾mmol/kg钙mmol/kg镁mmol/kg基本30300.72211.40.70.90.110.04消耗50501.52532320.150.150.2高代谢100150506033.573434340.20.30.4例1-成人限液n水：1530 mln热量：2100kcal NPC1750Kcaln氨基酸：N 13.5 g 11.4%乐凡命750mln葡萄糖：250g 50%葡萄糖500mln脂肪：75g 30%脂乳250ml n

24、胰岛素：2562IUn本制剂的糖脂供能比为4：3热氮比1：130 浸透压 1639mOms/l危重病人TPN的实施原那么n合理供能，防止过度营养，外科危重病人 HB公式计算的BEE添加1020%或2535 kcal/kg.dNPCnNPC由糖，脂肪双能源供应，糖34g/kg.d，不高于5g/kg.d，不低于100g/d；脂肪2040%，11.5 g/kg.d。n降低热氮比 NPC:N 100kcal：1g危重病人营养支持精氨酸Argn危重病人高代谢形状下Arg成为必需氨基酸。n作用n添加氮潴留，促进蛋白合成n改善肠粘膜屏障，减少细菌易位n改善免疫防御及调理n其代谢产物NO对急性胰腺炎有维护作用

25、 心功能不全营养代谢特点组织缺氧，水钠潴留能量耗费添加：呼吸肌，心肌作功添加血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血电解质失衡微量元素改动：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但Cu/Zn上升。心功能不全围手术期营养支持n营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高程度n限制能量供应，维持较低程度。术后早期7-10天不强调到达氮平衡。n术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品。n控制液体入量n过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。FDP对心肌，肝细胞维护作用，5-10g/d。术

26、后营养治疗n能量 BEE x 应激系数：轻度应激25 Kcal/kgd为1.3；中度应激25-30Kcal/kgd 1.5 ；重度应激30-35 Kcal/kgd 2.0n氮量：NPC:N为100Kcal:1g n糖脂比1-2：1n时机 无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1日可PN。n静脉高营养演化为营养治疗和代谢支持。肝不全的营养肝功能治疗n代谢改动n轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗IR形状，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少n脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻n白蛋白合成减少，分解添加，氨基酸代谢异常BCAA/AAA，尿素合成减少n由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源40%增至60-80%肝不全的营养治疗n葡萄糖3-3.5g/kg.d， 1