医院2011年临床医技科室考核办法

1、医院2011年临床医技科室综合目标管理考核办法为了进一步完善医院绩效考核体系，调动各科室、各级各类人员积极性，确保医院各项工作有序开展和各项工作目标顺利实现，促进规章制度落实，实现持续质量改进，推进医院管理的科学化、制度化和规范化，特制定本办法。一、考核范围各临床医技科室及所属工作人员。二、考核原则1、实行缺陷管理。将工作目标和各项任务予以量化，以百分制形式体现。考核采取缺陷扣分，对重点项目和环节，在分值分配及扣分上加大权重。2、实行对口考核。医院职能部门依据承担的职能任务对临床医技科室进行业务对口考评。3、实行绩效奖惩挂钩。考评结果与绩效分配和各项奖惩挂钩。4、实行单项奖励：对于年终病历评分

2、、参加医院或上级组织的技术比武的优胜科室和个人、上级专项检查或专项活动为医院争得的荣誉等，予以单项金额奖励。三、考核内容和方法按照服务效率、服务质量、执行制度、医德医风、医疗安全、经济效益等内容进行考核。由考核部门（对口行政职能部门）每月按照考核细则（见附件）采取百分制计分方式对各临床医技科室进行考核。其中病人满意度调查和临床科室对医技科室满意度调查采取问卷调查的方式进行（见附件）。每月10日前将各考核部门的考核结果汇总于医务科，按照考核情况、计分结果、整改措施及整改落实情况抽查等内容编印医疗质量通讯，发至医院领导和各科室，并报财务科作为计发科室季度绩效工资的依据。四、考核结果的应用1、考核结

3、果作为每季医疗质量评价会的主要内容。2、考核结果作为科室整改落实情况的依据。对上月存在问题的整改和处理情况要在科室质量管理记录本上记录，医务科会同有关职能部门在本月考核时，对科室整改落实情况一并抽查。3、考评结果与每月科室绩效分配挂钩。每月考核计分与当月的科室绩效分配挂钩。4、考核结果与每月科室负责人绩效分配挂钩。考核得分90分的，科室负责人（科室班子成员）拿全额的医院绩效工资分配方案规定的科室平均奖的超额部分（以下称超额部分）；80分90分的，拿超额部分的80%；70分80分的，拿超额部分的50%；70分的，扣发全部超额部分。5、考核结果作为评先评优、年度业绩考核、岗位设置和职称聘任、干部提

4、拔、处理不合格人员等的依据。五、考核要求考核部门（对口行政职能部门）必须按照考核时间和内容要求认真完成每月的考核工作。未按要求完成考核工作的，将根据医院行政后勤人员问责制进行问责。附件一：2011年临床科室综合目标管理考核细则考核内容标准分考核标准及评价方法考核部门得分1、依法执业5超范围收治病人、没有执业资格的人员单独值班、单独进行诊疗护理活动（包括发诊断报告），每项每次扣1分。医护务理科部2、业务培训5业务学习2次/月，每缺1次扣0.25分，医务人员三基培训和考试考核参加率100%，每下降5%扣1分；合格率90%，每下降5%扣1分；补考不合格扣1分/人次。科医护教务理科科部3、科室质量管理

5、5建立质控小组及相应制度， 质控小组成员分工明确，责任到人，每月定期进行质检活动并有检查记录，有奖惩办法，有改进措施。以上每缺一项扣1分。 医护务理科部4、执行医疗制度10医疗核心制度未执行，每次扣1分，执行不规范，每次扣0.5分；其他医院管理制度未执行者，每次扣0.5分，执行不规范，每次扣0.25分医职务能科部等门5、合理用药、合理检查5按医院有关管理制度执行，发现不合理用药扣0.5分/次，发现非适应症检查扣0.5分/次药医院剂务感科科科6、医德医风5病人投诉查实扣0.5分/次；门诊、住院病人满意率90%，每下降1%扣0.5分监察室7、病历质量：（1）归档病历；（2）运行病历；（3）门诊病历

6、；（4）门诊处方10（1）归档病历甲案率90%，每下降1%扣1分；出现丙案扣1000元/份，出现乙案扣500元/份；（2）运行病历检查出现不合格病历扣1分/份；（3）缺门诊病历或书写不合格扣0.25分/份；（4）门诊处方检查按医院处方点评管理办法执行医门药务诊剂科部科8、输血管理5不符合输血指征/无输血记录/未签署输血同意书/未履行审批手续/输血前检查不完善分别扣0.5分/次；成分输血未达标扣1分 医输务血科科9、诊断质量5入出院诊断符合率95%,手术前后诊断符合率95%,临床与病理诊断符合率60%,大型检查项目阳性率：大型x光机70%，ct70%，mri70%，未达标各扣0.5分信息科10、

7、治疗质量5危重病人抢救成功率80%，治愈好转率90%，清洁手术切口甲级愈合率97%，清洁手术切口感染率1.5%，未达标各扣0.5分信息科11、护理管理10健康教育合格率90%，基础（危重）病人护理合格率90%，急救物品完好率100%，护理安全管理合格率90%，病房管理合格率90%，消毒及无菌物品合格率100%，护理文书书写合格率90%，综合科室（手术室、供应室、血透室、输液室、注射/采血室、产房、门诊部、icu）护理工作质量合格率92%。每下降1%各扣0.1分。护理部12、院感管理10参照赣州市人民医院医院感染及传染病管理考核标准2010年版及各有关办法予以考核。消毒灭菌效果及环境卫生微生物学

8、监测一份不合格扣0.2分；医院感染及传染病病例漏报每例扣0.2分；医院感染及传染病病例迟报或错报每例扣0.1分；发生医院感染暴发，依据情节严重程度不同，每起医院感染暴发至少扣1分；其它医院感染及传染病各项制度的落实（如手卫生规范的执行、医务人员职业暴露与防护、医疗废物管理、消毒隔离、无菌操作及医疗用品的管理、细菌耐药监测、医院感染及传染病知识培训、重点部门、重点部位的医院感染防控措施的实施、围手术期预防性抗菌药物的使用等），一处不符合要求至少扣0.1分。院感科13、医疗安全15切实抓好病人安全目标10项管理工作，一项不合格扣1分；医疗护理缺陷（医疗安全不良事件）有报告，有登记，有讨论，有整改措

9、施，缺1项扣1分；发生医疗纠纷的，按医院有关规定扣罚。医护务理科部14、收费管理5私自收费、私自减免、私自退费每项每次扣0.5分；漏收费、三单不符等，每项每次扣0.5分。收费科注：1、门诊人次、出院人次、手术人次、平均住院日、病床使用率、药占比等在医院绩效工资方案中考核，本考核细则未列入；2、单月扣罚超过6分者、全年累计扣罚超过40分或全年累计扣罚排在后五位的科室，取消评先评优资格；附件二：2011年医技科室综合目标管理考核细则考 核项 目标准分考核内容及评价办法考核部门得分依法执业10没有执业资格的人员单独值班、单独进行诊疗活动（包括发诊断报告），每项每次扣1分。医务科业务培训10业务学习2

10、次/月，每缺1次扣0.25分，医务人员三基考试考核参加率>95%，每低5%扣0.25分；合格率100%，补考不合格扣1分/人医务科科教科服 务效 率10血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。超声自检查开始到出具结果时间30分钟。术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。以上达不到要求者，各扣2分/次。医务科服 务质 量20执行技术操作规范，报告及时、准确、规范，有审核制度；临床检验室内质控品数量和室内质控图符合要求，室间质评各项专业成绩合格，细菌

11、培养阳性率30%；开展输血常规项目的室间质控和室间质评，有血液出入库的核对记录，成分输血比例85%；常规病理切片质量优良率90%，冰冻与常规病理诊断符合率95%；cr、dr、ct、mri甲片率95%，检查报告单书写规范、准确，符合专业格式；处方调配差错率1/10000，发药复核率100%，库存药品合格率100%。以上未达到要求，各扣2分/项。院感管理质量参照临床科室考核细则执行。医务科院感科科室管理15有科室质控制度、质控自查记录和改进措施，每缺1项扣0.5分；各种检查结果报告登记详细清楚，缺登记或不规范，每次扣0.5分；有设备操作规程并正确执行，设备资料保管完善，未做到扣1-2分；能按医务科安排召开临床医技联席会议，有记录，有措施，有结果，每缺一项扣1分；出现标本或报告单丢失的，每项每次扣1分。医务科医 疗安 全15发生医疗事故争议的按医院有关规定处理；发生其他安全生产事故的，视严重程度扣2.5-5分/例，可以倒扣。医务科医 德医 风15有病人及家属、临床科室投诉