中西医结合执业医师儿科学考点：营养性疾病

1、中西医结合执业医师儿科学考点：营养性疾病中西医结合执业医师儿科学考点：营养性疾病营养性疾病细目一：蛋白质一能量营养不良一、营养不良的中西医病因、临床表现及分度1. 中医病因先天禀赋缺乏，喂养不当，或其他疾病影响。脾胃受 纳 腐熟运化的功能失调，气血津液化生缺乏造成生长发育不良，进 而累及 他脏所致。2. 西医病因多为供应缺乏、喂养不当及不良的饮食习惯，或因消 化 功能异常、低体重儿、早产或官内感染及先天代谢缺陷等所致。3. 临床表现及分度(1) 临床表现 消瘦型营养不良：多见于 1 岁以内婴儿。其最早出现的病症是 体 重不增，继那么体重下降，病程持久时身高也会低于正常，同时智 力发育 受到影响

2、。 皮下脂肪减少， 肌肉发育不良 ; 精神萎靡， 对外界 刺激反响差 ; 体温偏低，心率缓慢，心音低钝 ; 食欲低下，腹泻与便 秘交替出现。 水肿型营养不良：又称恶性营养不良病，常见于 1? 3 岁幼儿。 凹 陷性水肿为本病的重要表现。(2) 目前常用的分型和分度 ( 均值离差法 ) 体重低下(underweight):其体重低丁同年龄、同性别参照人群值 的均数减 2 个标准差，但高于或等于均数减 3 个标准差为中度； 低于均 数减 3 个标准差为重度。 生长缓慢 (stunting) ：其身长(高)低于同年龄、同性别参照人 群 值的' 均数减 2个标准差，但高于或等于均数减 3 个标

3、准差为中度 ; 低于均数减 3 个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营 养不良。 消瘦 wasting ：其体重低于同性别、同身高参照人群值的均 数减 2 个标准差，但高于或等于均值减 3 个标准差为中度 ; 低于均值 减 3 个标 准差为重度。此指标主要反映儿童近期、急性营养不良。二、营养不良的中西医病机1. 中医病机主要病变部位在脾胃，可涉及五脏。脾胃失和，那么气 血 缺乏，津液亏耗，全身肌肤、筋骨、经脉、脏腑失于濡养，日久 形成疳 证。疳证的根本病机是脾胃受损，津液消亡。2. 西医病机因母乳缺乏而未及时添加其他乳品；或人工喂养调配 不 当;或母乳喂养时间过长未及时添加辅食、骤然停

4、奶 ; 或长期以淀 粉类食 品为主，以及不良饮食习惯 如偏食、挑食、零食过多 等均 可导致长期 摄入缺乏而发病。三、营养不良的中西医治疗1. 中医治疗应根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，灵活运用攻、 补 之法，一般疳气阶段，表现为形体略瘦，脾胃失和，以和为主 ;疳 积表现 为明显消瘦，四肢枯细，肚腹膨胀，脾虚积滞内停，那么以消 为主，或消 补兼施;干疳阶段极度消瘦， 精神萎靡，脾胃虚损，气血 两败，以补为要。 出现兼证者，应按脾胃本病与他脏兼证合参而随 症治之。2. 西医治疗西医采取祛除病因，调整饮食，补充营养物质，改善 消 化功能和积极治疗并发症等综合治疗措施。细目二：维生素D缺乏性佝偻病、维

5、生紊 D缺乏性手足搐搦症【维生素D缺乏性佝偻病的病因】西医认为木病病因是维生素 D摄入缺乏、光照缺乏、生长过快， 以及 疾病或药物的作用造成肝。肾损害，使维生素 D的疑化远程发生障碍。【维生素D缺乏性佝偻病的临床表现】根据临床病症、血液生化及 X线检查，本病可分为四期。1. 活动早期、 初期常自 2? 3 个月起，烦躁多哭，多汗，枕秃。X 线骨骼检查多正常或仅有钙化线轻度模糊。 血清总钙正常值降低 或正常， 钙、磷乘积稍低，碱性磷酸酶大多己有增高。2. 活动期 (激期) 主要出现骨骼病变，此外还有肌肉关节及神经系统改变。(1) 骨骼表现：头部：颅骨软化，多见于 3? 6个月婴儿；方颅，多 见于

6、 5? 9个月以上小儿 ; 前囱迟闭，甚至迟至 2? 3岁；乳牙萌迟 , 可迟 至10个月，甚至1岁多方可出牙；胸廓：肋骨串珠，以第7? 10 肋为明显 ； 郝氏沟 ； 重症佝偻病肋骨软化 ； 鸡胸或漏斗胸 ； 四 肢：手、 脚镯，多见于 6个月以后的小儿 ； 腿的畸形； 脊柱通常为后 凸畸形。(2) 肌肉松弛，肌力减弱，条件反射形成缓慢，贫血及肝脾肿大。(3) 血钙可稍低，血磷下降明显，钙、磷乘积大多低于 30。碱性 磷酸 酶明显增加，为活动期重要指标。(4) X 线改变：常规摄腕部正面片，长骨骨師软骨带明显增宽，临时钙化带模糊不清，毛刷样。3. 恢复期经治疗后病症改善，体征减轻，骨新重现临

7、时钙化带。 碱 性磷酸酶一般 1 个月至 1 个半月达正常水平，血钙、 磷乘积又可 到达 40o4. 后遗症期病症消失，骨骼改变不再进展， X 线及血生化恢复正 常水 平，骨飾畸形，轻者可在生长发育过程中渐行矫正。见于大于 2 岁以后儿 童。【维生素D缺乏性手足搐搦症的临床表现】主要表现为惊厥、手足搐搦和喉痉挛1. 病症(1) 惊厥：婴儿期最常见。突然四肢抽动，两眼上窜，面肌颤抖 , 持 续几秒钟至数分钟，甚或更长，数日一次，或一日数次。(2) 手足搐搦：多见于 2 岁以上小儿。手腕屈曲，手指伸直，掌 指关 节屈向掌心，拇指内收。足踝伸直，足趾强直不屈，足底略弯 , 酷似芭蕾(3) 喉痉挛：多

8、见于 2 岁以下婴幼儿。喉部肌肉及声门突发痉挛 , 致 吸气时喉鸣、呼吸困难。2. 体征(1) 佛斯特征：即面神经症。以手指尖或叩诊锤骤击患儿颜弓与 口角 间的而颊部，引起口角及眼睑抽动，即为阳性。(2) 罗斯特征：即腓反射。以叩诊锤骤击下外侧腓骨小头上腓神 经处， 如同侧足向外侧收缩，即为阳性。(3) 陶瑟征：即人工手痉挛症。以血压计袖带包裹上臂，使血压 表的 压力维持在收缩压和舒张压之间， 5 分钟内该手出现痉挛，即 为阳性。【维生素 D 缺乏性佝偻病及维生素 D 缺乏性手足搐搦症的诊断】1. 维生素D缺乏性佝偻病根据临床病症、体征、x线骨骼改变、血生 化检查，结合年龄、季节、生活环境及喂

9、养史，佝偻病诊断不 难。碱性 磷酸酶增高早于骨骼改变， 有助于早期诊断。血液中 1, 25-二疑胆骨化醇 或血清中 25- 疑胆骨化醇常在活动早期己降低， 对 早期诊断常比其他检查 更灵敏可靠。2. 维生素D缺乏性手足搐搦症根据年龄、季节、诱因、典型临床 表 现及不发作时可诱发神经肌肉兴奋的体征， 可作诊断。必要时可 查血钙， 常低于 2mmol/L (8mg/dL), 或钙离子低丁1. Ommol/L (4mg/dL) 。【维生素D缺乏性佝偻病及维生素D缺乏性手足搐搦症的鉴别诊断】1. 维生素D缺乏性佝偻病鉴别诊断(1) 甲状腺功能低下：出生后 2? 3个月即出现甲状腺功能缺乏表 现， 如生

10、长发育缓慢、出牙延迟，前囱宽大闭合延迟，但患儿智力 低下，有 特殊外貌，体温低及大便秘结，血清钙、磷正常， x线见骨龄虽较正常同 龄儿迟，但钙化正常。血清 TSH测定可资鉴别。(2) 软骨营养不良：头大、前额突出、长骨肪端膨岀、肋骨串珠、 腹 隆等与佝偻病相似，但四肢及手指粗短，五指齐平，腰椎前凸， 臀部后 凸，血清钙、磷正常。(3) 远端肾小管性酸中毒：可出现佝偻病表现，但患儿畸形显著 , 身 材矮小，有代谢性酸中毒，排碱性尿(尿pH>6),血钙、磷、钾均低，血氯 高， 2? 3 岁后仍有活动性佝偻病表现应考虑本病。(4) 肾性佝偻病：因先天或后天原因引起慢性肾功能障碍所致。 钙、 磷

11、代谢失调，血钙低，血磷高，继发性甲状旁腺功能亢进，骨 质普遍脱 钙，骨骼呈佝偻病表现。2. 维生素 D 缺乏性手足搐搦症的诊断及鉴别诊断(1) 低血糖症：常发生于清晨空腹时。有进食缺乏或腹泻史。血 糖测 定低于 2. 2mmol/L(40mg/dL) 。口服或静脉注射葡萄糖液后立即 恢复。(2) 低血镁症：多见于人工喂养儿，常发生于新生儿或幼婴。有 肌肉 颤抖，甚至惊厥、手足搐搦，或有长期腹泻史。血镁常低于0. 58mmol/L(l. 4mg/dL) 。注射或口服镁剂后可控制病症。(3) 婴儿痉挛症： 1 岁以内起病。常呈突然发作，头及躯干、上 肢均 前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，作点头状抽搐，智力多受影 响，脑电 图呈特有的顶峰节律紊乱。(4) 颅内感染：大多伴有发热和感染中毒病症，常有颅内压增高 体征 及脑脊液改变。(5) 先天性喉喘鸣：生后即出现间歇性或持续性喉喘鸣， 吸气时 明显， 数月方愈。(6) 急性喉炎所致的喉堵塞：多有感染病症和体征，犬吠样咳嗽 , 声 音嘶哑。【维生素D缺乏性佝偻病的治疗】1. 补充维生素 D2. 补充钙剂3. 整形治疗下肢严重畸形至 4 岁后尚未自行纠正者，可考虑手术 矫【维生素D缺乏性手足搐搦症的急救处理】1. 止惊可用10%勺水合氯醛每次40? 50mg/kg,保存灌肠;或地