结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用

1、结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用安徽医科大学第一附属医院感染病科安徽医科大学第一附属医院感染病科李家斌李家斌内容 细菌耐药性监测细菌耐药性监测 抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用2 随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，为临床合理用药提供参考，在为临床合理用药提供参考，在2010年年9月月随机抽随机抽取了我省不同地区医院临床分离的细菌取了我省不同地区医院临床分离的细菌2069株株进进行耐药监

2、测，具体报道如下行耐药监测，具体报道如下:3397株革兰阳性球菌的分布（2010年）4mr比例（chinet数据）5 2010年年肠杆菌科细菌分布肠杆菌科细菌分布示意图示意图62010年葡萄糖非发酵细菌分布示意图782,292 isolates, 49%17%9%6%4%3%1%11%escherichia coliescherichia coliklebsiella pneumoniaeklebsiella pneumoniaepseudomonas aeruginosapseudomonas aeruginosaenterobacter cloacaeenterobacter cloaca

3、eacinetobacter baumanniiacinetobacter baumanniicitrobacter freundiicitrobacter freundiistenotrophomonas maltophiliastenotrophomonas maltophiliaothersothers9金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率10表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率11溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 12粪肠球菌对抗菌药物的敏感率13屎肠球菌对抗菌药物的敏感率屎肠球菌对抗菌药物的敏感率1415大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率 16克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率 17肠杆菌属对抗菌药物的敏

4、感率 18变变形形杆杆菌菌属属对对抗抗菌菌药药物物的的敏敏感感率率 19铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率 多多重重耐耐药药菌菌株株可可考考虑虑用用多多粘粘菌菌素素e20不动杆菌对抗菌药物的敏感率 多重耐药菌株可考虑用多粘菌素多重耐药菌株可考虑用多粘菌素e、替加环素、替加环素21嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率 内容 细菌耐药性监测细菌耐药性监测 抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用22抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物临床应用实行分级管理 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，将抗菌药物分为

5、三级( (一一) )非限制使用级抗菌药物。非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 ( (二二) )限制使用级抗菌药物。限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 ( (三三) )特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不具有

6、明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免病原菌过快宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少，产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。 23分类分类非限制性抗菌药物非限制性抗菌药物限制性抗菌药物限制性抗菌药物特殊管理抗菌药物特殊管理抗菌药物青霉素类青霉素类青霉素、阿莫西林、普鲁卡因青霉素、阿洛青霉素、阿莫西林、普鲁卡因青霉素、阿洛西林纳西林纳 头孢菌素类头孢菌素类头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛头孢氨

7、苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢替安、头孢美唑、氨曲南、头孢替安、头孢美唑、氨曲南、头孢硫咪、头孢硫咪头孢哌酮钠、头孢替唑、头孢地尼、头头孢哌酮钠、头孢替唑、头孢地尼、头孢克肟、头孢地嗪、头孢唑孢克肟、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢他啶、头孢丙烯、肟、头孢他啶、头孢丙烯、头孢米诺钠、头孢噻肟钠、头孢米诺钠、头孢噻肟钠、头孢曲松钠头孢曲松钠头孢吡肟头孢吡肟其他其他-内酰胺类及内酰胺类及-内酰胺类内酰胺类/ /酶抑制剂酶抑制剂氨苄西林钠氨苄西林钠/ /舒巴坦钠、替卡西林舒巴坦钠、替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸钾钾哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦钠、头孢哌酮他唑巴坦钠、头孢哌酮/ /舒巴舒巴坦钠、头孢

8、哌酮坦钠、头孢哌酮/ /他唑巴坦钠他唑巴坦钠 氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星庆大霉素、依替米星、链霉素庆大霉素、依替米星、链霉素 氯霉素类氯霉素类氯霉素局部制剂氯霉素局部制剂 糖肽类糖肽类 去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁大环内酯类大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素克拉霉素、阿奇霉素克拉霉素、阿奇霉素 四环素类四环素类米诺环素、四环素米诺环素、四环素 喹诺酮类喹诺酮类环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星星、洛美沙星莫西沙星莫西沙星 呋喃类呋喃类呋喃唑酮呋

9、喃唑酮 磺胺类磺胺类复方新诺明复方新诺明 林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素 硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑甲硝唑替硝唑、奥硝唑替硝唑、奥硝唑 抗结核药抗结核药利福平、异烟肼、乙胺丁醇利福平、异烟肼、乙胺丁醇 抗真菌类抗真菌类制霉菌素、特比萘芬、氟康唑、伊曲康唑胶制霉菌素、特比萘芬、氟康唑、伊曲康唑胶囊囊伊曲康唑针及口服液、两性霉素伊曲康唑针及口服液、两性霉素b b卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑碳青霉烯类碳青霉烯类 厄他培南针厄他培南针美洛培南、亚胺培南美洛培南、亚胺培南/ /西司他汀针、比西司他汀针、比阿培南、帕尼培南阿培南、帕尼培南/ /倍他米隆倍他米隆噁唑酮类噁唑

10、酮类 利奈唑胺片利奈唑胺片利奈唑按针利奈唑按针24内容 细菌耐药性监测细菌耐药性监测 抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用2526一、对抗菌药物充分了解 了解抗菌谱及抗菌特点 了解组织分布 了解不良反应抗真菌药物活性比较念株菌属念株菌属白色白色 光滑光滑 挪威挪威 克柔克柔葡萄牙葡萄牙近平滑近平滑 热带热带曲霉曲霉毛霉毛霉两性两性霉素霉素伊曲伊曲康唑康唑酮康酮康唑唑 氟康唑氟康唑卡泊卡泊芬净芬净 伏立康伏立康唑唑 27brain9 xeye5 xkidney6 xlung4-12 xcsf1.7 xheart4 xspleen6 xvoriconazole

11、 pharmacokineticstissue levels as multiple of plasma levelliver11 x28青霉素？青霉素？ 红霉素？红霉素？ 亚胺培南亚胺培南 ？ 氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？29二、经验性用药如何选?是否感染？yes感染部位？那种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产esbls?产ampc酶?两种酶均产? 革兰阳性菌：金葡菌：mrsa？肠球菌？ 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ 病情的评估？ 确定给药方案确定给药方案30如何区分细菌还是病毒感染?血

12、常规及中性分类crp病毒感染是否并发细菌感染?(流感) 确定给药方案确定给药方案31感染部位明确后我们做什么？ 有没有出现其它部位的感染？ 胆道感染、泌尿道感染有没有 继发败血症？ 尽力查明病原体 培养等 炎症指标随访 经验治疗到位 目标治疗 缩短疗程 32医院内肺炎病原分布33三、尽可能明确病原体 是正确治疗的关键 是合理用药的基础34 病原体明确的病人抗菌药物如何选择? 可以获得药敏结果 根据细菌耐药机制(有一定规律) 病情评估 新的药物使用 例如利奈唑胺 抗菌活性(与成熟的比较) 组织浓度 安全性 现有使用经验35四、正确对待培养结果 区分作为病原菌的可能性? 例如凝固酶阴性葡萄球菌 疗

13、效不佳时?更加注意诊断的问题!36五、及时给予有效治疗0 01010202030304040505060607070808090900.50.51 12 23 34 45 56 6delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapysurvivial (%)each hour of delay carries 7.6% reduction in survivalkumar et al. crit care med 2006; 34:1589-1596.2154 patients

14、with septic shock78.9% got effective antimicrobial therapy37产esbls的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率tumbarello et al, antimicrob agents chemother 51: 1987 94, 2007定义：首次血培养阳性，定义：首次血培养阳性， 72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。0102030405060碳青霉烯碳青霉烯-内/其抑制剂合剂-内/其抑制剂合剂氨基糖苷氨基糖苷氟喹诺酮氟喹诺酮发病前充分治疗 发病前充分治疗 纠

15、正治疗纠正治疗21天病死率天病死率%迅速的合理的治疗重要吗？迅速的合理的治疗重要吗？38六、出现多重耐药菌株感染时 要充分发挥智慧 根据最新研究进展 根据临床经验39fass rj, et al. antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/ml40high-dose ampicillin-sulbactam for mdrab vapscand j infect dis 2007: 39: 38-43.0.7850.3030.5800.5680.936p value41碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗 舒普深舒普深3g3g，q6hq6h（6g6g舒巴坦）舒巴坦） 米诺环素米诺环素阿奇霉素阿奇霉素 亚胺培南或美洛培能亚胺培南或美洛培能0.5 q6h 0.5 q6h 4-6g4-6g舒巴舒巴坦米诺环素阿奇霉素坦米诺环素阿奇霉素 替加环素替加环素 4-6g4-6g舒巴坦阿奇霉素舒巴坦阿奇霉素