急诊剖腹胆囊切除术后胆漏并症分析

1、急诊剖腹胆囊切除术后胆漏并发症分析 作者：刘新文 李秀玲 温显让【摘要】 目的 探讨急诊开放法胆囊切除术后引起胆漏的原因及预防措施。方法 回顾分析本院1998年12月至2008年12月540例急诊开放法胆囊切除术后胆漏的临床资料。结果 本组患者发生胆漏比例占1.85%，术后8例经腹腔引流，2例经胆肠Roux-en-Y式吻合，均治愈出院。结论 肝外胆管和迷走胆管损伤是急诊胆囊切除术后引起胆漏的主要原因。建立通畅的腹腔引流或胆肠吻合是治疗和预防胆漏的关键。 【关键词】 急诊开放法胆囊切除术 胆漏 预防措施胆漏是胆道手术时由于疏忽或处理不当，造成胆道损伤后胆汁外漏进入腹腔，形成胆汁性腹膜炎、局部脓肿

2、等不良后果的并发症1，是胆道手术中较为严重的并发症，特别是在急诊开放法胆囊切除术时，胆囊、胆道解剖结构显示不清楚或变异，加之术者技术因素更易造成胆漏的发生。本院1998年12月至2008年12月急诊开放法胆囊切除540例，发生胆漏10例，发生率1.85%。现结合临床实践，就减少胆漏发生、提高手术安全性进行分析讨论。 1 临床资料 本组发生胆漏10例，其中男7例，女3例，年龄4578岁（平均62岁）。10例均为急性胆囊炎，其中并发胆囊结石6例。术后病理证实8例为化脓性胆囊炎，2例为坏疽性胆囊炎。10例胆漏中，2例为术中胆总管横断伤，8例为迷走胆管损伤。 2 处理及结果 发生胆漏10例术后均肝下放

3、置腹腔引流管，其中2例术后当天从腹腔引流管内流出金黄色胆汁约150ml和200ml左右，术后第天分别引出约600ml、800ml左右，经剖腹探查证实为胆总管横断损伤，行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，治愈出院；另8例术后第2天至第5天腹腔引流管流出淡黄色胆汁样液体，每天引流约100200ml左右，因为急诊手术，术中见炎症较重，胆囊床处理困难，考虑为迷走胆管损伤，故行保守治疗，保持引流管通畅，持续引流710d后拔管，治愈出院。 3 讨论 3.1 胆漏发生原因 病理性解剖异常致肝外胆管损伤及胆囊床迷走胆管损伤，是急诊胆囊切除术后引起胆漏的主要原因。急诊胆囊切除多为化脓性胆囊炎，由于炎症水肿、充

4、血、脆弱、胆囊三角内解剖关系不清，或长期反复发作的慢性炎症，使胆囊壁增厚、硬化，胆囊三角封闭无法游离，甚至胆囊结构发生变异扭曲与周围组织器官形成致密粘连；胆囊管结石嵌顿时结石可部分进入肝总管及胆囊颈移行部形成一较大囊腔，被误认为胆囊，其胆总管误认为胆囊管被结扎切断；另外，胆囊管过长或过短或汇入部位变异均可致肝外胆道损伤而引起胆漏。本组2例出现胆总管横断伤均为炎症粘连重，合并胆囊结石，胆囊张力大，胆囊颈部结石进入肝总管与胆囊管移行部形成大囊腔，被认为胆囊而将胆总管当成胆囊管，作胆总管远端结扎、近端切断，由于炎症水肿粘连重，术中未发现胆汁溢出，术后水肿减轻时发生胆漏，后因流出金黄色胆汁而非淡黄色胆

5、汁样液体，作二次剖腹探查，发现为胆总管损伤，且无法行胆管间吻合而行胆总管空肠Roux-en-Y吻合而治愈。另外，对迷走胆管认识不足，致其损伤而引起迟发性胆漏也不容忽视1。因迷走胆管是直接连接胆囊和肝内胆管的管道，其胆管开口处常位于胆囊体中下部，肝内常汇入肝右叶后段，管径12mm，出现率为5%30%，特别是较细的迷走胆管可能与纤维粘连带一并切断或电凝造成损伤后不易发现，对残端未加以处理，导致胆漏。本组8例考虑为迷走胆管损伤引起胆漏。因为术后引流均为淡黄色胆汁性液体，而非全黄色胆汁，加之术中见胆囊化脓或坏疽，处理胆囊床时恐引起大出血，对胆囊床未彻底电凝，而应用凝胶海棉填塞压迫致术中迷走胆管损伤未能

6、及时发现，故认为比较符合迷走胆管损伤引起的胆漏。因术中放置腹腔引流，保持引流管通畅，从术后第25天发现胆漏后，每天均为淡黄色胆汁性液体，且逐渐减少，持续引流710d左右，引流管无液体引出，B超检查无肝下积液而拔管，治愈出院。另外，还有学者认为：术中胆囊动脉有变异或导致大出血；盲目钳夹电凝及缝扎也易误伤胆总管或肝总管引起胆漏；术中热力灼伤胆管壁继发穿孔及胆总管下段血管丛受损致胆总管缺血穿孔等也均可发生胆漏。 3.2 胆漏的预防 掌握Calot三角的解剖及迷走胆管存在部位，术中遵循正规操作步骤等是预防胆漏的关键2。Calot三角分为胆囊颈管为中心的安全区及以三管汇合区为中心的危险区3，只能在安全区

7、进行解剖分离出胆囊管，决不能在危险区解剖，术中尽可能辨清三管一壶腹（肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹）的相互关系，对胆囊三角区肿大的淋巴结可确定为胆囊壶腹与胆囊管交界处的标志。应沿淋巴结与胆囊壶腹之间分离出胆囊管距胆总管0.30.5cm处切断结扎胆囊管比较可靠安全，这样可避免胆总管损伤。术中对胆囊床处理应常规冲洗后用干纱布按压胆囊床，查看有无胆汁沾染，特别是对条索状物的仔细查看，对一时难以确定的迷走胆管可通过以胆囊管残端插管注入美兰以帮助发现胆漏，及时电凝或结扎。有人认为电凝方法并不可靠，部分病人的焦痂术后仍可造成迟发性胆漏，故对可疑者应常规放置引流管，并局部应用纤维蛋白胶。小的胆漏可通过引流而自愈，对渗漏明显者则应考虑肝外胆管损伤，对出现腹膜炎者要及时剖腹探查充分引流，尽量修补胆道或转流胆汁，特别对术后腹腔引流应更加重视，它可能避免再次手术所带来的损伤4。 总之，术者应正确对待每一例胆囊切除病例，特别是对急诊胆囊手术，更应认真遵守正规的手术基本操作步骤，熟悉病理性解剖异常及重视对胆囊床迷走胆管的处理，以及保持通畅的腹腔引流，这些措施，在预防和治疗胆漏中起有重要作用。【参考文献】 1 胡智明，邹寿椿.腹腔镜胆囊切除术Luschka胆管损伤原因及对策.中华肝胆外科杂志，2006，12(11)：775776.2 高德明，吴金生，主编.现代急腹症学.北京：人